KASUS NEUROTIK

Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik

Oleh : Levina Avissa N

Nim : 11 – 2010 - 247

Penguji : dr.Hesti Anggriani SpKJ

RSJ. Amino Gondho Hutomo

Semarang

2012

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian : Senin, 15 Oktober 2012

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDHO HUTOMO

Ujian Kasus Neurotik

Nama : Levina Avissa N

NIM : 11- 2010 - 247

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hesti Anggriani SpKJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.M

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki - Laki

Pekerjaan : Pesuruh Sekolah

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Jl. Luanyar RT 05/03, Royong Jepara

Pendidikan Terakhir : SMA

No. MR : 084433

Tanggal pemeriksaan : 9 Oktober 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Wawancara ini dilakukan pada tanggal : 9 oktober 2012, pukul 11.00 WIB

Secara : Autoanamnesis dan alloanamnesis ( Anak Pertama Pasien )

A. Keluhan Utama

Keluhan Pasien : Sulit tidur

Keluhan keluarga: sering melamun, murung, suka marah – marah

Keluhan Tambahan : Tidak nafsu makan dan kurang semangat dalam melakukan aktivitas

sehari-hari, Perasaan lebih baik mati daripada hidup.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih sejak 1 bulan, Pasien tidak bersemangat dalam melakukan kegiatan

apapun, sebelumnya pasien bersemangat dalam melakukan pekerjaan nya sebagai pesuruh

sekolah. Pasien juga bersemangat dalam melakukan pekerjaan sehari – hari di rumah. Namun

sekarang pasien merasa tidak ada semangat untuk melakukan apapun karena merasa semua

yang dilakukan tidak akan ada gunanya. Terutama sejak ibu pasien jatuh sakit ± 6 bulan yang

lalu. Ibu pasien yang saat ini tinggal bersama pasien, terkena stroke, dan saat ini hanya dapat

terbaring lemah dirumah. Hal ini diakui Pasien banyak membebani pikiran pasien. Selain itu,

pasien juga sering memikirkan keluarga adik keduanya yang tinggal dekat rumah pasien, dan

saat ini sedang dalam proses bercerai dengan istrinya. Pasien mengaku akhir-akhir ini pasien

sering melamun, pasien sering memikirkan bagaimana nanti anak- anak adiknya yang masih

kecil yg otomatis nantinya akan juga menjadi tanggungan pasien. Sementara anak pasien

sendiri ada 2 orang, yang walaupun sudah berkeluarga, semuanya masih ditanggung pasien.

Pasien mengeluh tidur jadi tidak nyenyak, Bisa tidur, namun terbangun pada malam hari, dan

tidak bisa tidur lagi sampai pagi. Nafsu makan jadi berkurang sehingga istri pasien khawatir

akan kesehatannya. Istri pasien diakui sangat menyayangi dan memperhatikan pasien dengan

baik. Istri pasien sering mengingatkan pasien agar tidak sering melamun.

Sejak 3 minggu yang lalu pasien menjadi suka menyendiri di dalam kamar dan jarang

keluar dari kamarnya, tidak bersemangat lagi untuk ngumpul-ngumpul dengan tetangga

sekitar. Semangat untuk bekerja dan beraktivitas sangat berkurang. Pasien mengaku cepat

lelah padahal kerja biasa saja. Tidak nafsu makan, mandi masih bisa dilakukan seperti biasa,

atas inisiatif pasien sendiri, namun aktifitas sehari-hari tidak ada minat dan cenderung lebih

suka melamun saja. Pasien juga mengaku sering lupa. Lupa hari, tanggal, dan lupa apa sudah

shalat atau belum. Pada saat pasien shalat, saat membaca sebuah ayat, tiba- tiba pasien

berhenti untuk melamun , dan tersadar sendiri dari lamunan nya setelah sekian lama, atau

apabila ditegur oleh istri pasien. Akhir – akhir ini pasien sering merasa lebih baik mati

daripada hidup. Pasien merasa hidupnya akan begini – begini saja, tidak mugkin jadi lebih

baik, jadi lebih baik mati daripada hidup. Pasien tidak pernah ada trauma di kepala,

penggunaan zat-zat yang terlarang disangkal, pasien juga tidak merokok. Karena merasa

sakit , pasien ditemani anak pertamanya pergi ke RSJD Amino Gondohutomo untuk

mendapatkan pengobatan, dengan harapan akan menjadi seperti semula, dalam melakukan

aktivitas.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat penyakit medis umum

Pasien tidak mempunyai riwayat asma, diabetes mellitus, atau hipertensi sebelumnya

3. Riwayat penggunaan NAPZA

Pasien mengaku tidak penah memiliki riwayat dalam mengkonsumsi rokok, alkohol

dan obat-obat terlarang.

D. Riwayat Pramorbid

1. Pranatal dan Perinatal

Tidak terdapat kelainan yang ditemukan selama masa kehamilan dan persalinan.

Kelahirannya direncanakan dan merupakan kebahagian untuk keluarganya. Pasien lahir cukup

bulan, dilahirkan secara normal pervaginam dengan ditolong oleh bidan di rumah bersalin.

Berat badan saat lahir tidak tahu. kelainan fisik, maupun cacat bawaan tidak ada. Riwayat

penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada.

2. Masa anak awal (sampai dengan 3 tahun)

Pasien mengatakan bahwa mendapat cukup ASI sewaktu kecil. Perkembangan

psikomotorik seperti berjalan, berbicara, duduk, sesuai dengan perkembangan anak yang

normal. Perkembangan psikososial, kognitif, dan moral juga tidak ditemukan kelainan. Tidak

ditemukan kecemasan yang belebihan akan perpisahan atau rasa cemas terhadap orang asing.

Toilet training dimulai saat umur pasien 3 tahun oleh ibunya.

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien merupakan anak yang penurut.

Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin dan tidak memiliki masalah untuk

mengikuti peraturan dan bekerjasama dengan teman.

4. Masa anak akhir (pubertas sampai dengan remaja)

Pasien cukup dapat bergaul terhadap keluarga dan lingkungan sosialnya. Pasien

mengatakan memiliki banyak teman. Pasien tidak mempunyai masalah dalam keterampilan

intelektual, dan motorik lainnya. Pasien tidak merokok dan tidak pernah menggunakan obat-

obatan. Tidak ditemukan kepribadian yang meyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai

dengan umurnya, pasien mendapat pengetahuan tentang seks dari teman-teman sekolahnya

dulu dan dari sekolah dan orientasi seksual pasien terhadap lawan jenis normal. Namun pasien

berhenti melanjutkan sekolah dikarenakan biaya.

5. Masa dewasa

a) Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien SMA.

b) Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pesuruh di sebuah sekolah negeri di semarang.

c) Riwayat pernikahan

Ini merupakan pernikahan pertama

d) Riwayat keagamaan

Pasien beragama islam dan dikenal cukup rajin beribadah.

e) Riwayat kemiliteran

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.

f) Riwayat aktivitas sosial dan kemasyarakatan

Pasien merupakan orang yang supel, memiliki banyak teman, dan suka

ngobrol-ngobrol.

g) Riwayat hukum

Pasien tidak pernah terlibat dengan urusan hukum.

E. RIWAYAT KELUARGA

Silsilah keluarga

Keterangan :

= Pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien memiliki postur tubuh yang sedang, kelihatan lemas dan berpakaian rapih dan

bersih saat diwawancara. Pasien mempunyai rambut pendek. Tampilan pasien sesuai usianya.

Pasien kooperatif, Kebersihan pasien saat di wawancara baik.

2. Kesadaran

a. Kesadaran neurologik : Bingung

b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif (+)

4. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : baik

Selama wawancara : baik

Sesudah wawancara : baik

5. Verbalisasi ( pembicaraan )

Kuantitas : baik

Kualitas : baik

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

a. Mood : Depresif

b. Afek : Serasi

C. Gangguan persepsi

Ilusi : Tidak ada

Halusinasi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

D. Pikiran

1. Bentuk pikir : Realistik

2. Isi pikir

Over value idea : Tidak ditemukan.

Fobia : Tidak ditemukan.

Obsesi : Tidak ditemukan.

Waham : Tidak ditemukan.

Hipokondri : Tidak ditemukan.

Konfabulasi : Tidak ditemukan.

Rasa permusuhan : Tidak ditemukan.

Rasa rendah diri : Tidak ditemukan.

Kemiskinan isi pikiran : Tidak ditemukan.

3. Arus pikir

Neologisme : Tidak ditemukan.

Inkoherensi : Tidak ditemukan.

Asosiasi longgar : Tidak ditemukan.

Flight of idea : Tidak ditemukan.

Jawaban irelevan : Tidak ditemukan.

Retardasi : Tidak ditemukan.

Blocking : Tidak ditemukan.

Verbigerasi : Tidak ditemukan.

Perseverasi : Tidak ditemukan.

Sirkumstansial : Tidak ditemukan.

Tangensial : Tidak ditemukan.

E. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat Kesadaran :

Kesadaran umum : Compos Mentis

Kesadaran psikiatris : Jernih

2. Orientasi

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Personal : Baik

Situasional : Baik

3. Daya ingat

Segera : Baik

(Pasien dapat menyebutkan 6 digit angka yang disebutkan pemeriksa)

Jangka pendek : Baik

(Pasien dapat mengingat dengan apa pergi ke RS dan dengan siapa aja )

Jangka panjang : Baik

(Pasien dapat mengingat ulang tahunnya)

4. Konsentrasi : Baik

(Pasien dapat mengurutkan nama hari dari belakang)

5. Perhatian : Baik

(Ketika wawancara, kontak terhadap pemeriksa baik)

F. Pengendalian Impuls

Baik

G. Daya nilai

Baik

H. Tilikan

Derajat 4 (menyadari sakit dan butuh pengobatan namun tidak menyadari penyebab

sakitnya).

I. Reliabilitas

Dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

BB/TB : 55kg/165 cm.

Tanda vital : 120/80 mmHg

Kepala : Normocephali

Mata : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Thorax : Cor : Tidak ditemukan kelainan

Pulmo : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

Extremitas : Tidak ditemukan kelainan

B. Pemeriksaan Neurologi

GCS : E4 V5 M6

Rangsang Meningeal : tidak dilakukan

Tanda ekstrapiramidal :

- tremor tangan : -

- akatsia : -

- bradikinesia : -

- cara berjalan : normal

- keseimbangan : baik

- rigiditas : -

Motorik : normal

Sensorik : normal

Kesan : normal

C. Laboratorium

Tidak diperiksa

D. Pemeriksaan lain

-

IV. TEMUAN POSITIF & NEGATIF

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sudah kurang lebih 1 bulan, tidak bersemangat dalam melakukan

kegiatan sehari-hari seperti bekerja membersihkan sekolah dan kegiatan lain nya.

Pasien mengaku banyak beban pikiran baik dari ibu pasien yg terkena stroke 6 bulan

yang lalu, juga beban masalah keluarga adiknya yang banyak membebani pasien baik

dari segi pikiran dan ekonomi. Kurangnya kegiatan yang dapat dilakukan, kurangnya

keinginan untuk bersosialisasi dengan teman – temannya, tidurpun tidak nyenyak,

sering terbangun di malam hari dan nafsu makan menjadi berkurang. Pasien merasa

tubuhnya cepat lelah, padahal hanya mengerjakan pekerjaan bisa. Pasien sering lupa

dan sering melamun. akhir – akhir ini sering menyendiri di kamar dan merasa lebih

baik mati saja daripada hidup,karena hidup nya akan begini – begini saja, tidak akan

ada perubahan, namun belum ada usaha yang nyata – nyata untuk mengakhiri hidup.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat psikiatrik : Tidak pernah sebelumnya.

2. Riwayat penyakit medis : Tidak ada penyakit fisik.

3. Riwayat NAPZA : Tidak ada

C. Riwayat Premorbid : Sosialisasi dengan teman dan hubungan dengan lingkungan

sekitar, baik

D. Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir SMA

E. Riwayat hukum : Baik

F. Riwayat keluarga : Baik

G. Status mental :

Kebersihan dan Kerapihan : Baik

Kontak psikis : Baik

Sikap : Kooperatif

Tingkah laku : Tenang

Mood : Depresif

Afek : Serasi

Bicara : Baik

Gangguan persepsi : Tidak ditemukan

Gangguan proses pikir : Tidak ditemukan

Daya ingat : Baik

Konsentrasi : Baik

Perhatian : Baik

Pengendalian impuls : Baik

Pertimbangan : Baik

Tilikan : derajat 4

Reliabilitas : Dapat Dipercaya

V. Formulasi diagnostik

Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara klinis

bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan

hendaya dalam berbagai fungsi sosial dan pribadi. Dengan demikian dapat disimpulkan

bahawa pasien menderita suatu gangguan jiwa. Pada kasus ini pasien tidak menderita

gangguan mental organik karena tidak ada faktor predisposisi ke arah itu dan tidak pernah ada

riwayat penggunaan NAPZA.

Berdasarkan riwayat psikiatri penderita, ditemukan adanya pola perilaku yg patologis

yaitu sering terbagun dari tidur nya di malam hari, nafsu makan menurun, suka melamun

sendiri, jadi suka mengurung diri dikamar. Pasien juga merasa sedih yang berkepanjangan,

merasa tidak bersemangat dalam menjalani aktvitas seperti biasa. Pasien sering berpikir lebih

baik mati daripada hidup, karena pasien merasa hidupnya akan begini- begini saja, tidak akan

ada perubahan.

Maka dari penemuan di atas, sesuai kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III maka

masalah pasien dipikirkan F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik.

Untuk saat ini jika dilihat dari riwayat pramorbid pasien sampai dewasa, dapat

disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian, karena tidak memenuhi kriteria

atau ciri khas dari gangguan kepribadian dalam pedoman diagnostik menurut PPDGJ III.

Tidak ada penyakit fisik yang dialami pasien.

Untuk penegakan diagnosis aksis IV yaitu faktor psikososial ditemukan adanya

masalah pada family support group.

Dalam hubungan dengan hendaya yang dialami oleh pasien, pasien menghadapi

hendaya yang sedang dalam fungsi psikologi dan sosial dan kemungkinan menetap. Maka

dapat disimpulkan skor GAF pasien adalah 60-51 yaitu beberapa gejala sedang & menetap,

disabilitas sedang dalam fungsi, secara umum kurang baik.

VI. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Aksis II : Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi

mental

Aksis III : Z 03.2 (tidak ada diagnosis).

Aksis IV : Masalah psikososial pasien adalah masalah dengan family support

group dan ekonomi.

Aksis V : Saat ini ditentukan GAF 60-51 (beberapa gejala sedang dan

disabilitas sedang)

Prognosis

Ad bonam

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:

Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial.

Tidak ada gangguan kepribadian

Tidak ada tanda psikotik

Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga pasien sampai pada kakek dan

nenek dari orangtua pasien

Disabilitas sedang pada peran, sosial dan penggunaan waktu luang

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:

Tidak ada.

Masalah

Organobiologik : -

Psikologis/Psikiatri : Depresi berat

Sosial budaya : -

Terapi

1. Psikofarmaka :

Antidepresan : Sertraline 1 x 50 mg

2. Psikoterapi :

Meyakinkan pasien akan kemampuannya, misal memberi dukungan & umpan balik terhadap hal positif terhadap masalah yang dialami

Bertindak sebagai pendengar yg baik (Ventilasi).