KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal presentasi kasus keil! Dese"#er $%&&SMF ILMU PENYAKIT SARAFRS MARDI RAHAYU KUDUSNama : Lidwina Margaretha LakaNIM : 11-2010-072Dokter pembimbing : dr. Noviandi Herlambang !p.!. M.!i.Med.I' IDENTITAS PASIENNama : "n. H#m$r :%2 tah$n & b$lan 27 hari'eni( kelamin : Laki-laki!tat$( perkawinan : Menikah)endidikan : !M*)eker+aan : ,ira(wa(ta*lamat : "an+$ng 'L -" 0./-, 00. 1ota-1$d$(Dikirim oleh : -No 2M : 23-31-2%Dirawat dir$ang : -awat +alan"anggal )emerik(aan : !ela(a 24 November 2011 )k. 12:00 ,I5PASIEN DATAN( KE RS!endiri / bi(a +alan / tak bi(a +alanDibawa oleh kel$arga : 6a / tidak1II' SU)*EKTIF*$toanamne(i( tanggal : 24 November 2011 p$k$l : 12.00 ,I5Kelu+an uta"a N6eri dibah$ kanan (e+ak % b$lan 6ang lal$.Ri,a-at pen-akit sekarang )a(ien datang dengan kel$han n6eri di bah$ kanan (e+ak % b$lan 6ang lal$. *waln6apa(ien han6a mera(a 7apek dan pegal nam$n lama kelamaan m$lai tera(a n6eri (aat pa(ienmenggerakkan tangan6a. N6eri dira(akan (eperti tert$($k-t$($k men+alar (ampai (ik$ kanandan n6eri memberat apabila pa(ien mengangkat barang 6ang agak berat. )a(ien mengatakanbahwad$l$ n6eri tera(aberk$rangbahkanhilang(elamabeberapa+ambilaiamemi+attelapak tangann6a nam$n (ekarang n6eri dira(akan (epan+ang hari lebih n6eri apabila $daradingin tidak dipengar$hi oleh aktivita( dan tidak hilang dengan pi+atan. )a(ien +$gamengel$h gerakan tangan kanann6a 6ang d$l$ han6a n6eri (aat mengangkat tangan men+aditerbata( ke(egala arah ter$tama (aat men6i(ir ramb$t dan memakai kame+a. *dan6akelemahan pada tangan kanan di(angkal.)a(ien mengatakan bahwa n6eri (eperti ini bar$ pertama kali dialami pa(ien. )a(ienpernahberobat ke-!di!emarang diberikanbeberapab$ahpiltapi n6eri han6ahilang(elama 1-2 hari dan n6eri m$n7$l kembali apabila pa(ien tidak memin$m obat. )a(ien +$gapernah melak$kan 8i(ioterapi 2 kali nam$n men$r$t pa(ien tidak ada perbaikan.Ri,a-at pen-akit .a+ulu -iwa6at darah tinggi (e+ak & tah$n lal$ mengak$ kontrol terat$r dan min$m obatterat$r 6ait$ *mlodipin2910mg. "ekanandarahrata-ratapa(ien(elamainiadalah 100/.0 mmHg : 130/40 mmHg. -iwa6at ken7ing mani( (e+ak & tah$n lal$ mengak$ kontrol terat$r dan min$mobat terat$r 6ait$ ;l$7opa< dan *maril. -iwa6at +at$h tah$n 1440 dan 2 b$lan lal$. -iwa6at kole(terol dan trigli(erid tinggi (e+ak ma(ih m$da. -iwa6at tra$ma pada leher dan bah$ =-> -iwa6at (akit +ant$ng dan (troke =-> Ri,a-at pen-akit keluarga2 -iwa6at darah tinggi =?> -iwa6at ken7ing mani( =-> -iwa6at (akit +ant$ng =-> -iwa6at (troke =->Ri,a-at Ke#iasaan!ehari-hari pa(ienbeker+adi tokon6a(endiri han6amelak$kanaktivita( ringannam$nterkadangpa(ien+$gamengangkat kard$( 6angberatn6a @10kg. )a(ienr$tinberolahraga+alan(antai 2-0kali (emingg$. )a(ientidakmemp$n6ai kebia(aanmerokokmengkon($m(i min$man kera(. Ri,a-at s/sial0 ek/n/"i0 pri#a.i !o(ial : baik Akonomi: 7$k$p )ribadi: ,a+arIII' O)*EKTIF1. !tat$( )re(en( 1e(adaran : 2ompo( menti( ;2! : A3M%B& "D : 100/.0 mmHg =dengan antihiperten(i> Nadi : .2 9/menit )erna8a(an : 20 9/menit !$h$ : a8ebri( 1epala : normo7ephali di(trib$(i ramb$t merata de8ormita( =-> Leher : tidak terdapat pembe(aran tiroid dan 1;5 )ar$ : !N ve(ik$ler wheeCing -/- ronkhi -/- 'ant$ng : 5' I-II reg$ler m$rm$r =-> gallop =-> *bdomen : Datar ($pel n6eri tekan =-> bi(ing $($( =?> normal Ak(tremita( : akral hangat edema02. !tat$( )(ikik$( 2ara berpikir : normal )era(aan hati : Normotim "ingkah lak$ : wa+ar Ingatan : baik 1e7erda(an : 7$k$p0. !tat$( ne$rologik$( 1epalai. 5ent$k : normo7ephaliii. N6eri tekan : =->iii. !imetri( : =?>iv. )$l(a(i : =?> Leher i. !ikap : (imetri(ii. )ergerakan : beba(iii. 1ak$ k$d$k : =-> Nerv$( kraniali(i. N. I kanan kiri!$b+ekti8 normo(mia normo(miaDengan bahan - -ii. N. II kanan kiri"a+am penglihatan D 1/%0 D 1/%0Lapangan penglihatan l$a( l$a(Melihat warna baik baikE$nd$( ok$li tidak dilak$kan3iii. N. III kanan kiri)ergerakan b$lb$( baik baik!trabi(m$( =-> =->Ni(tagm$( =-> =->A9ophtalm$( =-> =->)$pil 5e(ar 0 mm 0 mm5ent$k b$lat b$lat-e8lek( terhadap (inar =?> =?>-e8lek( konver(i =?> =?>Diplopia =-> =->iv. N.IB kanan kiri)ergerakan mata=ke bawah-kel$ar> normal normal!ikap b$lb$( baik baikMelihat kembar =-> =->v. N.B kanan kiriMemb$ka m$l$t normal normalMeng$n6ah normal normalMenggigit normal normal-e8lek( kornea =?> normal =?> normal!en(ibilita( =?> =?>vi. N.BI kanan kiri)ergerakan mata ke lateral normal normal!ikap b$lb$( baik baikDiplopia=-> =->&vii. N.BII kanan kiriMenger$tkan dahi normal normalMen$t$p mata normal normalMemperlihatkan gigi normal normal)era(aan lidah anterior "idak dilak$kan tidak dilak$kanviii. N.BIII kanan kiri"e( arlo+i dapat didengar dapat didengar,eber tidak dilak$kan tidak dilak$kan-inne tidak dilak$kan tidak dilak$kan!waba7h tidak dilak$kan tidak dilak$kan2ara ber+alan pin7angi9. N.IF kanan kiri)era(aan lidah belakang tidak dilak$kantidak dilak$kan!en(ibilita( tidak dilak$kan tidak dilak$kan9. N.F kanan kiri*r7$( phar6n9 normal normal5i7aranormalMenelanbaikNadinormal reg$ler9i. N.FI kanan kiriMengangkat bah$ =?> 123Memalingkan kepala =?> =?>9ii. N.FII kanan kiri)ergerakan lidah5aik"remor lidah=->*rtik$la(i5aik%5adan dan anggota gerak1. 5adana. Motorik i. -e(pira(i : (imetri( dalam keadaan (tati( dan dinami(ii. D$d$k : tegakiii. 5ent$k 7ol$mna verterbrali( : normaliv. )ergerakan 7ol$mna vertebrali( : beba(#' !en(ibilita( kanan kiri"aktil=?> =?>N6eri =?> =?>"hermi tidak dilak$kan tidak dilak$kan' -e8lek(-e8lek( k$lit per$t ata( : =?>-e8lek( k$lit per$t bawah : =?>-e8lek( k$lit per$t tengah : =?>-e8lek( krema(ter : tidak dilak$kan2. *nggota gerak ata(a. Motorik kanan kiri)ergerakan =?> terbata( =?> beba(1ek$atan &-&-&-& &-&-&-&"on$(hiperton$( normoton$(*tro8i =?> =->b. !en(ibilita(kanan kiri"aktil=?> =?>N6eri =?> =?>"hermi tidak dilak$kan tidak dilak$kan7. -e8lek(kanan kiri5i7ep( ?? 22"ri7ep( ?? ??-adi$( ?? ??#lna ?? ??7"romner-ho88man - -d. !tat$( lokali( =bah$ kanan>In(pek(i : - !tati( : bah$ tidak (imetri( atro8i m. Deltoide$(- Dinami( : n6eri kala$ digerakan )alpa(i : 1repita(i =?> N6eri tekan dan (pa(me m. Deltoide$()emerik(aan 8$ng(i:- Lingk$p gerak (endi=akti8 dan pa(i8> Kanan KiriElek(i G 1.0oD1.0oAk(ten(i G %0oD%0o*bd$k(i G 1.0oD1.0o *dd$k(i G7&oD7&oAndorota(i G40oD40oAk(orota(i G40oD40o- "e( )rovoka(i Kanan Kiri *pple6 te(t =?> =-> Mo(ele6 te(t =?> =-> "e( Lhermitte =-> =-> "e( Di(trak(i =-> =->0. *nggota gerak bawaha. Motorik kanan kiri)ergerakan =?> =?>1ek$atan &-&-&-& &-&-&-&"on$(normoton$( normoton$(*tro8i =-> =?> m. ga(trogneme$(b. !en(ibilita( kanan kiri"aktil=?> =?>N6eri =?> =?>"hermi tidak dilak$kan tidak dilak$kan7. -e8lek( kanan kiri .)atella ?? ??*7hille( ?? ??5abin(ki - -2haddo7k - --o((olimo - -Mendel-5e7hterev - -!7hae8er - -Hppenheim - -1lon$( paha - -"e( la(eg$e D70I D70I"e( kernig D 10&oD 10&o1oordina(i gait dan ke(eimbangan 2ara ber+alan : pin7ang "e( -omberg : =-> Di(diadokokine(ia : =-> *tak(ia : =-> -ebo$nd phenomenon: =-> Di(metria : =->e. ;erakan-gerakan abnormal "remor : =-> Miokloni : =-> 1horea : =->8. *lat vegetati8 Mik(i : =?> De8eka(i : =?> Arek(i : tidak dinilaig. "e( tambahan =->4I4' RIN(KASANSu#5ekti6 ! )a(ien datang dengan kel$han atralgia de9tra (e+ak % b$lan 6ang lal$ 6ang ter$(memb$r$k. N6eri (eperti tert$($k-t$($k ter$tama(aat abd$k(i danek(orota(i.D$l$n6eri berk$rangdengandipi+at nam$n(ekarangn6eri dira(akan(epan+anghari lebihn6eri apabila$daradingin tidakdipengar$hi olehaktivita( dantidakhilangdenganpi+atan. )a(ien +$ga mengel$h lingk$p gerak (endi n6a berk$rang ke(egala arah. )a(ienpernahberobatke-!di!emarangdan +$gapernah 8i(ioterapi 2kalinam$n men$r$tpa(ien tidak ada perbaikan.-iwa6at Hiperten(i =?> Diabete( Mellit$( =?> Di(lipidemia =?>.O#5ekti6 ! 1e(adaran : 2ompo( menti( =A3M%B&>"D: 100/.0 mmHg dengan obat antihiperten(iNadi : .2 9/menit)erna8a(an : 20 9/menit!$h$ : a8ebri(!ara8 1ranial : dalam bata( normal!en(orik : dalam bata( normalHtonom : dalam bata( normalMotorik bah$ kanan In(pek(i : - !tati( : bah$ tidak (imetri( atro8i m. Deltoide$(- Dinami( : n6eri kala$ digerakan )alpa(i : 1repita(i =?> N6eri tekan dan (pa(me m. Deltoide$(10 )emerik(aan 8$ng(i: Lingk$p gerak (endi =akti8 dan pa(i8> berk$rang*pple6te(t =?> Mo(ele6 te(t =?>.4' DIA(NOSIS1. Diagno(i( klinik:EroCen (ho$lder *tralgia krepita(i atro8i m. deltoide$(Diagno(i( topik : kap($la (ho$lder dek(traDiagno(i( etiologik: kap($liti( adhe(iva e7 in8lama(i2. Diabete( Mellit$( tipe II "erkontrol0. Hiperten(i ;rade I terkontrol3. Di(lipidemia4I' REN7ANA A8AL1. EroCen !ho$lder de9tra Nonmedikamento(a- Ei(ioterapi- !hort ,ave Diatermi - "AN! Medikamento(a- 1etopro8en 2 9 &00 mg )H- DiaCepam 1 9 10 mg )H- -anitidin 2 9 1&0 mg )H )lanning pemerik(aan- #!; m$(k$lo(keletal bah$- F--a6 (endi bah$- M-I Monitoring- Lingk$p gerak (endi bah$ kanan- N6eri (endi bah$ kanan Ad$ka(i- Motiva(i berobat dan latihan r$tin11- Latihan lingk$p gerak (endi- Menghindari 7ema( 6ang berlebihan2. Diabete( Mellit$( tipe II normoweight terkontrol Nonmedika mento(a- Diet DM 2100 kkal. Medikamento(a- Met8ormin 0 9 &00 mg )H- ;limeperide 0 9 2 mg )H )lanning pemerik(aan- )emerik(aan Hb*12- E$ndo(kopi- #rin r$tin Monitoring- ;$la darah tiap b$lan- Hb*12 tiap 0 b$lan Ad$ka(i- Min$m obat dan kontrol terat$r- )ola hid$p (ehat =+adwal makan terat$r olahraga>0. Hiperten(i grade I terkontrol Nonmedika mento(a- Diet rendah garam. Medikamento(a- *mlodipin 1 9 10 mg )H )lanning pemerik(aan- E$ndo(kopi- A1;- F ra6 thora9 Monitoring12- "ekanan darah Ad$ka(i- Min$m obat dan kontrol terat$r- )ola hid$p (ehat =diet rendah garam tidak makan (embarangan>3. Di(lipidemia Nonmedika mento(a- Diet rendah lemak. Medikamento(a-;em8ibro(il 2 9 000 mg )H )lanning pemerik(aan- 1ole(terol total "rigli(erida LDL HDL- A1; Monitoring- 1adar 1ole(terol "rigli(erida LDL HDL Ad$ka(i- Min$m obat dan kontrol terat$r- )ola hid$p (ehat =olahraga terat$r>- Diet rendah lemak4II' PRO(NOSIS*d vitam : d$bia ad bonam*d 8$ng(ionam : d$bia ad bonam*d (anationam : d$bia ad bonam10