FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jln. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Presentasi Kasus :

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Ricky Johnatan Tanda Tangan

NIM : 112013275

Dr. Pembimbing : Dr.Elly Marliani, Sp. KJ

NOMOR REKAM MEDIS : 001601

Nama Pasien : Ny. O B H

Nama Dokter yang merawat : dr. Eko

Masuk RS pada tanggal : 25 -8- 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar keluarga

Riwayat perawatan : Tidak ada

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (Inisial) : Ny. O B H

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 1-4-1959

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SD (tamat)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Sudah menikah

1

Alamat : Kampung Rongga, Cihampelas Bandung Barat

IDENTITAS SUMBER ALLOANAMNESIS

Nama : Tn. Iwan

Hubungan keluarga : Anak

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 21 Agustus 2015 di Ruang Instalasi Gawat Darurat pukul 20.20 WIB

Alloanamnesis : 24 Agustus 2015, di Ruang Instalasi Gawat Darurat pukul 20.10 WIB

A. KELUHAN UTAMA

Keluyuran dan sering marah-marah

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

5 Tahun SMRS setelah pulang dari Arab Saudi pasien mulai menunjukkan gejala

gejala yang ada. Pasien mulai sering marah dan bicara sendiri serta tertawa sendiri.

2 minggu SMRS pasien mulai keluyuran dan marah marah. Setiap harinya pasien

dapat keluyuran. Pasien marah-marah pada anaknya dan memecahkan kaca dan

melempar air panas ke anaknya sendiri. Pasien juga jarang tidur, lalu pasien suka

berbicara dan tertawa sendiri.

Pasien mengaku namanya adalah Yasmin, bukan Omah. Pasien mengaku Omah

merupakan keponakannya. Pasien juga mengaku berusia 26 tahun dan rambutnya putih

karena di cat. Pasien mengaku tinggal di Amerika Serikat. Pasien mengaku sebagai

mahasiswi fakultas kedokteran dan memiliki pacar yang bernama ajay yang harus

dirahasiakan karena mahasiswi kedokteran dianggap olehnya tidak boleh melakukan

hubungan persetubuhan. Pasien mengaku sering mendengar suara tanpa orang lain

dengar. Pasien juga pernah melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain.

Pasien mengaku di culik dari Amerika Serikat lalu di bawa ke sidoarjo untuk di

bunuh oleh pembunuh bayaran. Pasien mengaku bangkit kembali setelah di bunuh dan

pasien berusaha pergi ke Jakarta untuk menemui pacarnya. Pasien mengaku mendapat

kuasa dari Tuhan sehingga dapat bangkit dari kematian. Pasien mengaku ada orang

yang menyukai dirinya dan tidak senang dengan hubungannya dengan ajay sehingga

dia diculik dan dibunuh. Pasien mengaku telah 14 hari jalan dari sidoarjo menuju

jakarta. Sesampainya di Bandung, tepatnya di cihampelas pasien bertemu

2

keponakannya(anaknya yang bernama iwan) beserta 4 orang lain lalu di bawa ke rumah

sakit jiwa provinsi jawa barat.

Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit jiwa, pasien mengaku bahwa dia

sebelumnya sakit tiphus. Pasien menolak untuk mendapat pengobatan. Pasien tidak

memiliki riwayat kejang, trauma dan kecelakaan sebelumnya.

Pasien memiliki dua orang anak perempuan dan dua orang laki-laki. Pasien sudah

menikah namun suaminya sudah meninggal.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Pasien mengalami sakit sejak 5 tahun lalu diawali dengan adanya perubahan

perilaku dimana menjadi mudah marah, mengamuk, keluyuran sendiri, kurang tidur,

banyak melamun dan mulai mendengar suara-suara bisikan tanpa ada orangnya. Pasien

selama ini hanya pergi ke pengobatan alternatif dan tidak pernah mengkonsumsi obat

dan terapi dari dokter.

1. Gangguan psikiatrik

Pasien mulai menunjukkan adanya gangguan seperti mudah marah, mengamuk,

keluyuran sendiri, kurang tidur, mudah tersinggung, banyak melamun dan mulai

mendengar suara-suara bisikan tanpa ada orangnya sejak 5 tahun lalu.

2. Riwayat gangguan medis

Pasien tidak pernah memiliki riwayat kejang, asma, maupun operasi. Tidak ada

riwayat anggota keluarga yang sakit seperti ini.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif.

3

4. Riwayat gangguan sebelumnya

G

E

J

A

L

A

2010 2011 2012 2013 2014 2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Pasien dilahirkan di rumah sakit di Bandung dengan masa kehamilan cukup.

Tidak ada komplikasi saat ibunya hamil. Ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi

obat-obat saat hamil. Tidak ada riwayat cacat, kejang, trauma, maupun operasi. Selama

bayi, pasien jarang sakit.. Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Tidak

memiliki kesulitan dalam berbicara, berhitung, dan bergerak sesuai usia pasien.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

Masa anak-anak : Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Pasien

dibesarkan oleh kedua orang tuanya, dan tinggal serumah dengan

orang tuanya dan kakaknya.

Masa remaja : Setelah lulus SD pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMP.

Pasien merupakan orang yang mudah untuk bergaul.

4

Masa dewasa : Pasien menikah pada usia 20 tahun dan memiliki 2 orang anak

perempuan dan 2 orang anak laki-laki. Pasien sebelumnya

bekerja sebagai TKW di Arab Saudi. Suami pasien sudah

meninggal.

3. Riwayat pendidikan

Pasien masuk kelas 1 SD pada usia 6 tahun. Pasien tidak melanjutkan sekolah ke

SMP.

4. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai TKW

5. Kehidupan beragama

Pasien diasuh dalam ajaran agama Islam. Pasien merupakan seseorang yang rajin

sholat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien sudah menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pohon keluarga

Keterangan :

Perempuan Menikah

Laki-laki Pasien

5

Meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien memiliki satu istri dan dua anak perempuan. Pasien memiliki 4 kakak laki-

laki dan 2 kakak perempuan. Pasien sangat dekat dengan kakak perempuan tertua

pasien.

III. STATUS MENTAL

Didapat dari autoanamnesis pada tanggal 25 Agustus 2015 di ruang Instalasi Gawat

Darurat RSJ Provinsi Jawa Barat.

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang perempuan usia 56 tahun tampak sesuai dengan usianya dengan

postur tegap, dengan pakaian kao dan celana jeans, rambut berwarna putih

merata, kuku terawat.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis

b. Kesadaran psikiatrik :Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Cara berjalan normal, dengan agresifitas verbal dan motorik.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap bermusuhan terhadap pemeriksa.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : cepat dan keras

b. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : irritable

2. Afek ekspresi afektif

6

a. Arus : cepat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dangkal

d. Skala diferensiasi : luas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : baik, kuat

g. Ekspresi : wajar

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : tidak ada

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD tamat

2. Pengetahuan umum : cukup)

3. Kecerdasan : cukup

4. Konsentrasi : baik

5. Orientasi

a. Waktu : baik

b. Tempat : buruk

c. Orang : buruk

d. Situasi : buruk

6. Daya ingat

a. Jangka panjang : buruk

b. Jangka pendek : buruk

c. Segera : baik

7. Pikiran abstraktif : cukup

8. Visuospatial : baik

7

9. Bakat kreatif : tidak dapat dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

E. PROSES PIKIR

Bentuk pikiran :

1. Arus pikir

Produktivitas : flight of ideas

Kontinuitas : asosiasi longgar

Hendaya bahasa : Neologisme

2. Isi pikir

Preokupasi pikiran : tidak ada

Waham : waham kebesaran, waham kejar

Obsesi : tidak ada

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

buruk

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : buruk

b. Uji daya nilai : buruk

c. Daya nilai realitas : buruk

H. TILIKAN

Tilikan 1

I. RELIABILITAS

Buruk

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan darah : 120/80 mmHg

4. Nadi : 80 x/menit

8

5. Suhu badan : 36,5 oC

6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

7. Bentuk tubuh : astenikus

8. Sistem kardiovaskular : BJ I – II murni regular, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

10. Sistem gastrointestinal : abdomen datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+),

hepar dan lien tidak membesar

11. Sistem musculoskeletal : akral hangat, edema (-), sianosis (-), deformitas (-)

12. Sistem urogenital : tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIS

1. Saraf kranial

Saraf otak I : tidak dilakukan

Saraf otak II : tidak dilakukan

Saraf otak III : refleks pupil terhadap cahaya (+) kiri dan kanan

Saraf otak IV : gerak mata normal, tidak ada deviasi bola mata, diplopia,

maupun nistagmus

Saraf otak V : tidak dilakukan

Saraf otak VI : gerak bola mata normal, dapat melihat ke arah kanan dan kiri

tanpa menolehkan kepala

Saraf otak VII : pasien dapat tersenyum, meringis, menutup mata simetris

Saraf otak VIII : tidak dilakukan

Saraf otak IX : tidak ada deviasi uvula

Saraf otak X : disfonia (-) disfagia (-) reflex muntah (-)

Saraf otak XI : pasien dapat mengangkat bahu simetris dan memberikan

tahanan saat pemeriksa berusaha menekan ke bawah

Saraf otak XII : posisi lidah pasien normal, tidak ada deviasi atau pun tremor,

dapat digerakan ke kiri dan ke kanan

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan

3. Mata : sclera ikterik -/- , konjungtiva anemis -/-

4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

5. Ophtalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : tidak ada keterbatasan gerak

7. Sensibilitas : tidak ada penurunan ekstrimitas

9

8. Sistim saraf vegetatif : tidak dilakukan

9. Fungsi luhur : baik

10. Gangguan khusus : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pria berusia 50 tahun dibawa oleh keluarga ke RSJ Provinsi Jawa

Barat. Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien marah-marah, sulit tidur,

pasien mengaku mendengar suara orang tanpa ada orangnya. Satu minggu SMRS

pasien pasien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi sebagai usaha bunuh diri.

Pasien juga pernah menggunakan kata kotor dan menendang istri saat marah-marah.

Pekerjaan pasien juga terbengkalai, pasien sulit untuk menyelesaikan pekerjaannya.

Pasien mengalami sakit sejak 33 tahun lalu, dan dirawat di RSJ. Kemudian

pasien sembuh dan kambuh pada tahun 1997, kemudian di bawa ke RSJ Cisarua

kembali untuk diobati. Setelah sembuh dan keluar dari RS pasien tidak minum obat dan

kontrol ke rumah sakit. Pasien pernah mengalami kecelakaan motor dan trauma pada

kepala. Pasien juga meiliki riwayat hipertensi.

Status Mental

Kebersihan dan Kerapihan : Cukup baik

Kesadaran neurologik : Compos mentis

Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

Sikap : bermusuhan

Mood : Irritable

Afek : Cepat, dangkal tidak ada empati

Bicara : Kuantitas baik, kualitas kurang

Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (+)

Bentuk pikir : Flight of Ideas

Arus pikir : Cepat

Isi Pikir : Waham kebesaran (+) Waham Kejar (+)

Daya ingat : Buruk

10

Orientasi : Buruk

Konsentrasi : Cukup

Pengendalian impuls : Buruk

Tilikan : Tilikan 1

Reliabilitas : Buruk

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Gangguan Klinis

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:

1. Gangguan jiwa, karena adanya:

Halusinasi auditorik

Halusinasi visual

Waham kebesaran

Waham Kejar

Gejala-gejala seperti agresivitas verbal, agresivitas motorik, insomnia dan

irritable

2. Gangguan jiwa ini merupakan GMNO karena

tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi

tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan

jiwanya

tidak ada disorientasi

tidak ada gangguan memori

tidak ada ilusi

3. Menurut PPDGJ III, gejala ini termasuk skizofrenia, karena memenuhi kriteria

diagnostik, yaitu:

Halusinasi auditorik

Halusinasi visual

Waham kebesaran

Waham kejar

Skizofren paranoid karena memenuhi gejala:

Pasien mulai menunjukkan gejala gangguan kejiwaan sejak 5 bulan

11

Differential Diagnosis (Diagnosa Banding)

Skizofren herbefrenik

Terdapat halusinasi auditorik

Waham kebesaran

Tidak diambil sebagai diagnosa utama karena:

Halusinasi dan waham pasien tidak menonjol untuk Skizofren Herbefrenik

Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental

Aksis III : Kondisi medik umum

Tidak ada

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

Tidak ada

Aksis V : Penilaian fungsi secara global

Global Assessment of Functioning (GAF) Scale : 30-21

VIII. EVALUASI MULTAKSIAL

Aksis I : F20.o Skizofrenia Paranoid

DD : F20.1 Skizofrenia Herbefrenik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF scale 30-21

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad malam

Ad functionam : ad malam

12

Ad sanationam : ad malam

X. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi : Tidak ada

2. Psikiatri / psikologi : halusinasi auditorik, Halusinasi visual, waham kebesaran,

waham kejar

3. Sosial / keluarga : Tidak ada

XI. TERAPI

1. Farmakoterapi

Nama dokter : dr. Ricky Johnatan

R/ Haloperidol 5 mg Tab No X

S 2 dd tab 1

2. Edukasi

Memotivasi pasien supaya minum obat dan mandi teratur

3. Sosioterapi

Memotivasi pasien untuk beraktivitas bersama atau bergaul dengan orang

lain.

4. Rencana Terapi Selanjutnya

Psikoterapi

a) Terapi individual :

Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.

Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan

kontrol secara teratur.

Memberikan pasien kesempatan untuk melakukan dan mengembangkan

hobinya.

Memotivasi pasien untuk menjalin hubungan yang harmonis dengan anggota

keluarga.

Anjuran untuk dilakukan perawatan di Rumah Sakit

13

b) Terapi kelompok

Memotivasi pasien untuk bersosialisasi dengan orang di sekitar.

c) ECT

Terhadap Keluarganya

Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang

keadaan penyakit pasien sehingga keluarga bisa menerimadan memahami

keadaan pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah

kekambuhan.

Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang

diberikan pada pasien dan pentingnya pasienuntuk dipantau kontrol dan

minum obat secara teratur.

14