TUGAS CASE REPORTREHABILITASI MEDIK

SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN FROZEN SHOULDER DEXTRA

Disusun oleh :Sitta Ardilla RinandytaJ500080019Annisaa RizqiyanaJ500090056

Pembimbing :dr. Harry Haryana, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014LAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama: Tn. AUmur: 57 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama : IslamPendidikan Terakhir : S1Alamat: Colomadu - KaranganyarTanggal Masuk: 28 Mei 2014Tanggal Pemeriksaan: 28 Mei 2014No. RM: 24-xx-xx

B. Anamnesis1. Keluhan Utama : Nyeri bahu kanan.2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien laki-laki usia 57 tahun dating ke poliklinik rehabilitasi medik dengan keluhan nyeri bahu kanan. Nyeri dirasakan sejak sekitar 5 bulan yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan secara tiba-tiba pada pagi hari ketika pasien bangun tidur kemudian semakin memberat terutama ketika pasien menggerakkan lengan dan bahunya. Nyeri dirasakan menjalar dari bahu sampai ke siku. Pasien merupakan pasien tetap di poliklinik rehabilitasi medik. Saat ini pasien sudah dapat menggerakkan lengan kanannya sedikit demi sedikit namun masih kurang maksimal, terutama jika digunakan untuk menyisir rambut. Sebelum mengalami keluhan pasien tidak mengalami trauma terutama pada bahu dan lengannya. Pasien memiliki riwayat DM tipe 2 sejak 2 tahun yll, dan rutin kontrol dan sampai saat ini pasien mengkonsumsi obat penurun gula darah berbentuk tablet bundar berwarna putih yang dikonsumsi 3 kali sehari setelah makan dan tablet bundar kecil berwarna putih yang dikonsumsi dua kali sehari. Selain itu pasien juga mengeluh kedua tangannya sering mengalami kesemutan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Jatuh: DisangkalRiwayat Hipertensi: DisangkalRiwayat DM: DiakuiRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat Stroke: DisangkalRiwayat Alergi: DisangkalRiwayat Asma: Disangkal

4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Jatuh: DisangkalRiwayat Hipertensi: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat Stroke: DisangkalRiwayat Alergi: DisangkalRiwayat Asma: Disangkal

5. Riwayat Kebiasaan dan GiziPasien makan 3 kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa tempe, tahu, sayur, dan kadang daging. Pasien kadang makan buah-buahan.Riwayat merokok: DisangkalRiwayat minum alcohol: Disangkal

6. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang laki-laki sudah menikah, tinggal bersama istrinya. Anak dan cucunya tidak tinggal serumah dengan pasien. Pasien merupakan pensiunan PNS dan memeriksakan kesehatannya menggunakan fasilitas Askes PNS.

C. Pemeriksaan Fisik1. Status Generalisataa. Keadaan umum : baik, compos mentis.b. Derajat Kesadaran : GCS E4 V5 M6 c. Status gizi : gizi kesan cukup2. Tanda Vital: Tekanan darah: 150/90 mmHgNadi : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teraturRR: 24x/menit, irama teraturSuhu: 36,8C per aksiler3. Status Internusa. Kepala : normochepalb. Kulit: sianosis (-), ikterik (-)c. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), haematom (-/-), pupil isokor (+/+), Reflek Cahaya (+/+)d. Mulut : palato schisis (-)e. Telinga : sekret (-), kelainan bentuk (-)f. Leher : simetris, PKGB (-/-)g. Thorax :1. Retraksi: (-/-)2. JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: konfigurasi jantung kesan tidak melebarAuskultasi: bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular, bising (-)

h. PulmoKANANPEMERIKSAANKIRI

DepanKetinggalan gerak (-)Retraksi subcostal (-)InspeksiKetinggalan gerak (-)Retraksi subcostal (-)

Fremitus (N) massa (-)PalpasiFremitus (N) massa (-)

Sonor (+)PerkusiSonor (+)

SDV (+)Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+)Ronkhi (-), wheezing (-)

BelakangKetinggalan gerak (-)InspeksiKetinggalan gerak (-)

Fremitus (N) massa (-)PerkusiFremitus (N) massa (-)

Sonor (+)PalpasiSonor (+)

SDV (+)Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+)Ronkhi (-), wheezing (-)

i. TrunkInspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)Perkusi: nyeri ketok kostovertebra (-/-)j. Abdomen : Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-)Auskultasi : Peristaltik (+) normalPerkusi : Timpani (+), Meteorismus (-)Palpasi : Supel, NT (-), Massa (-), Ascites (-), Hepar: Tak teraba membesar, lien: Tak teraba membesar k. Ekstremitas Superior : Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), pitting edema (-), deformitas (-), krepitasi (-)Appley scarf test: (+/-)

l. Ekstremitas inferior : Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (-), deformitas (-), krepitasi (-)

4. Status Lokalis Shoulder Dextra1. Look: deformitas (-), edema (-), hematom (-).2. Feel : nyeri tekan pada sendi bahu (+)3. Move : krepitasi (-), ROM terbatas karena nyeria. Pemeriksaan ROMROM Aktif & Pasif

Ekstremitas superiorDextraSinistra

ShoulderFleksi0-1000-180

Ekstensi0-300-60

Abduksi0-900-180

Adduksi0-500-75

Internal Rotasi0-700-90

Eksternal Rotasi0-300-90

b. Manual Muscle Test (MMT) ShoulderEkstremitas superiorDextraSinistra

Shoulderm. deltoideus, m. coracobrachialis(Fleksor)44

m. latissimus dorsi(Ekstensor)44

m. deltoideus, m. supraspinatus(Abduktor)44

m. deltoideus, m. teres major, m. coracobrachialis(Adduktor)44

m. subscapularis, m. teres major, m. biceps brachii(Internal Rotasi)44

m. infraspinatus, m. teres minor(Eksternal Rotasi)44

D. Diagnosis KerjaFrozen shoulder joint dextra

E. Masalah Rehabilitasia. Keterbatasan gerak terutama pada sendi shoulder dextrab. Gangguan fungsional dalam activity daily living seperti menyisir, memakai bajuc. Beban pikiran pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit penderita

F. PenatalaksanaanProgram Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi : US pada bahu kanan, TENS pada bahu kanan, active ROM exercise shoulder joint dextra2. Okupasi Terapi : latihan meningkatkan lingkup gerak sendi3. Psikologi : psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit pasien

G. PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonam

H. Refleksi KasusPada kasus ini pasien seorang laki-laki bernama Tn. A, usia 57 tahun mengalami nyeri pada bahu kanan. Nyeri dirasakan terutama saat pasien menggerakkan bahunya dan berkurang jika pasien istirahat. Nyeri dirasakan menjalar dari bahu sampai ke siku. Pasien tidak mengalami riwayat trauma sebelumnya. pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya deformitas maupun krepitasi, hal ini menyingkirkan kemungkinan adanya nyeri yang disebabkan oleh fraktur.Pasien berusia 57 tahun, dimana insiden frozen shoulder terbanyak didapatkan pada usia 51-72 tahun. Hal ini terjadi karena adanya perubahan degenerative yang berhubungan dengan usia dan meningkat seiring bertambahnya usia. Selain itu pasien juga memiliki riwayat DM tipe 2 sejak sekitar 2 tahun yang lalu. DM tipe 2 merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya frozen shoulder dan insidennya semakin meningkat seiring dengan lamanya menderita DM. Hal ini terjadi karena pada DM terjadi gangguan sirkulasi yang mengakibatkan terjadinya perubahan degenerative dan repair jaringan kolagen yang abnormal. Ketika terjadi gangguan atau iskemik dari pembuluh darah, akan terjadi pelepasan dari platelet derived growth factor, yang selanjutnya akan berperan dalam menstimulasi proliferasi myofibroblas di jaringan local. Pada pasien dengan DM terjadi gangguan dalam repair jaringan kolagen dan merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi sehingga berhubungan dengan terjadinya kejadian frozen shoulder. Selain itu iskemia pembuluh darah yang terjadi pada DM juga akan menyebabkan terjadinya anoksia sehingga akan menimbulkan rekasi radang seperti terjadinya peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga akan terjadi ekstravasasi cairan ke interstisial dan terjadi oedem. Selain itu juga akan terbentuk thrombin dan fibrinogen, dan jika fibrin ini melekat pada sendi akan terjadi perlekatan pada lapisan bursa subdeltoid, ekstrartikular dan intraartikular, serta kapsul dan sendi. Hal ini akan bermanifestasi pada ROM yang terbatas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ROM yang terbatas karena nyeri. Jika pasien dibiarkan tidak melatih sendinya maka dapat terjadi kontraktur.Manifestasi yang saat ini dikeluhkan pasien adalah nyeri bahu dan terasa kaku sehingga pasien mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari seperti menyisir rambut. Hal ini termasuk dalam frozen shoulder stadium II. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan appley scarf test pada bahu kanan (+) hal ini kemungkinan berhubungan dengan disfungsi dari sendi acromioclavicular.Terapi yang digunakan pada kasus ini menggunakan terapi panas dan stimulasi listrik. Terapi panas dapat menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga akan memperbaiki perfusi darah ke jaringan. Selain itu juga dapat menimbulkan relaksasi otot sehingga akan mengurangi spasme otot dan menimbulkan efek analgesi. Terapi listrik bertujuan untuk memperkuat kontraksi otot, mempertahankan kekuatan otot, dan memperbaiki vaskularisasi serta memperlambat atrofi otot. Selain itu juga dapat mengurangi spasme otot sehingga dapat mengurangi nyeri..

9