STATUS PSIKIATRI

Nama: Sumindah

NPM : 11.2014.191 Tanda Tangan

Dokter Penguji :

dr. Dharmawan, Sp.KJ

dr.Jonli Indra, Sp.KJ

Nomor Rekam Medik : xxxx-xx-xx-xx

Nama Pasien : Tn. R

Nama Dokter yang Merawat : dr.Galianti, Sp.KJ

Tanggal Masuk RS : 23 Juni 2015

Ruang Perawatan : Nuri

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. R

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 11 Oktober 1976

Umur : 39 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : JL.Pemuda, Tangerang

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status Perkawinan : Belum Kawin

Suku Bangsa : Sunda

Riwayat Perawatan

Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit untuk masalah kejiwaannya.

Tahun 2000 : dirawat di RS Fatmawati,Cilandak,Jakarta Selatan

1

Tahun 2010 : dirawat di RS Marzoeki Mahdi, Bogor

23 Juni 2015: dirawat di RS Jiwa Soeharto Herrdjan- Grogol Jakarta Barat

(Saat ini)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 16 Juli 2015, pukul 16.00 - 16.30 WIB, di ruang Nuri RSJSH

Tanggal 17 Juli 2015, pukul 10.00 - 10.30 WIB, di ruang Nuri RSJSH

Tanggal 18 Juli 2015, pukul 11.15 - 11.45 WIB, di ruang Nuri RSJSH

Alloanamnesis

Dengan Ny. S (Ibu kandung pasien, usia 62 tahun, ibu rumah tangga), pada

tanggal :

o 18 Juli 2015, pukul 11.00 - 11.15 WIB melalui telepon.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien mencoba membakar rumah tetangganya 4 hari SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit (pada tahun 2012), pasien sudah putus

obat karena pasien merasa bosan dan sudah sehat sehingga tidak lagi merasa

memerlukan obat. Apabila di beri obat oleh ibunya pasien marah-marah dan

cenderung membuang sendiri obatnya. Sejak saat itu pasien yang mulanya tenang dan

penurut menjadi lebih mudah tersinggung dan cepat marah

Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai sering berbicara sendiri

dan kacau. Pasien sering tertawa sendiri . pasien juga menjadi suka mengamuk

apabila ada keluarga atau orang lain yang berkumpul di dalam maupun di depan

rumahnya karena ia mengira orang tersebut membicarakannya. Menurut ibu

pasien,anaknya sering marah dan ingin balas dendam karena kecurigaannya tersebut

dan pasien juga suka melubangi dinding dan lantai karena pasien mengaku ada elien

yang menembaki kulitnya dengan laser dari bawah tanah . Pasien juga tidak

mengingat keluarganya dan mengganggap keluarganya orang asing yang tinggal

dirumahnya,sehingga pasien sering marah,galak dan mengamuk karena kesal.

2

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sulit tidur karena suka

melihat manusia bertubuh kecil tapi wajahnya mirip kera, yang dikatakan pasien

seperti sun Go Kong. Pasien melihatnya diatas plafon tempat tidurnya. Menurut

pasien, manusia kera itu hanya diam dan mengawasi pasien. Pasien juga mengatakan

kalau manusia kera itu datang dari rumah tetangganya yang bersebelahan dengan

rumahnya. Manusia kera itu masuk ke dalam kamarnya dengan menaiki tembok

pembatas antara rumah pasien dengan tetangganya. Hal ini membuat pasien susah

tidur sehingga pasien kesal dan marah. pasien sering melempari atap rumah

tetangganya tersebut. Pasien curiga manusia kera itu suruhan tetangganya. Pasien juga

mulai mencoba membakar bantal dan kasur,namun dapat dicegah keluarga yang saat

itu melihat kejadian. Hubungan pasien dengan lingkungan menjadi kurang karena

pasien cenderung berdiam diri dirumah.

Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencoba membakar rumah

tetangganya dengan cara membungkus kain dengan batu dan membasahi kain dengan

bahan bakar, sebelum api menyala dan dilemparkan ke atap rumah tetangganya,

pasien dipergoki keluarganya, sehingga keinginannya gagal.

Saat autoanamnesis awal wawancara pasien mengatakan bahwa ia baik-baik

saja dan keterangan dari keluarganya itu tidak benar. Pasien juga tampak malu dan

bingun,pasien selalu menunduk selama wawancara. Pada wawancara kedua pasien

mengaku ingin membakar rumah tetangganya karena kasurnya diambil tetangganya

tersebu.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik

Gangguan sekarang sudah dialami pasien sejak 15tahun yang lalu. Awalnya

pada tahun 1998 (usia pasien 22 tahun) , pasien yang berkuliah di Universitas Budi

luhur sedang menjalani perkulihan di semester tiga mulai menunjukkan prilaku

menarik diri dari lingkungannya, Pasien malu bertemu dengan teman – teman

perkuliahannya. Pasien juga sering menghindari dosennya. Pasien pergi kekampus

tapi tidak mau masuk kelas jika ada jadwal perkuliahan. Hal ini diketahui oleh

orangtuanya karena pihak kampus melaporkannya kepada mereka. Ketika ditanya

penyebabnya,pasien tidak mau terbuka malah memarahi orang tuanya. Karena tidak

mengikuti kegiatan perkuliahan, nilai akademiknya jelek. Akhirnya kedua orangtua

3

pasien sepakat agar pasien tidak melanjutkan kuliahnya. Hal ini terus berlangsung dan

semakin parah, pasien mulai berbicara sendiri dan kacau. Tertawa sendiri,gampang

tersinggung dan marah – marah. Merusak benda yang ada disekitarnya. Pasien

gampang curiga, bila dia melihat tetangganya berkumpul dan berbincang – bincang,

pasien merasa mereka membicarakannya dan mengatakan bahwa pasien gila.

Kecurigaannya membuat pasien menarik diri dari lingkungan sehingga pasien hanya

berdiam diri dirumah saja.

Pada tahun 2000, untuk pertama kalinya pasien berobat jiwa, dibawa oleh

keluarganya. Pasien dirawat di RS Fatmawati,Cilandak,Jakarta Selatan dengan

keluhan suka mengamuk dan marah – marah tanpa sebab, selalu curiga kepada

tetangga. juga sudah tidak tidur dan makan selama 2 hari. Pasien juga sering berbicara

sendiri dan tertawa sendiri.

Pada tahun 2010, pasien dibawa berobat jiwa , dirawat di RS Marzoeki

Mahdi, Bogor. Dengan keluhan yang sama. Menurut ibu pasien,pasien juga sering

melubangi lantai dan dinding rumahnya karena dia mengaku ada elien yang

menembaki kulitnya dengan laser. Menurut ibu pasien, pasien juga tidak mengingat

ibunya dan anggota keluarganya yang lain. Pasien merasa keluarganya adalah orang

asing yang tinggal dirumahnya. Pasien lebih kasar dari yang sebelumnya. Pasien

putus obat sudah 3 bulan,karena pasien tidak mau minum obat dan merasa sehat .

Pada tahun 2015,pasien kembali berobat jiwa. pada tanggal 23 Juni 2015

dirawat di RS Jiwa Soeharto Herrdjan- Grogol Jakarta Barat, dengan keluhan

mencoba membakar rumah tetangganya. Pasien mengaku mendengar suara

ditelinganya tetapi tidak terlalu jelas dan semenjak dirawat suaranya sudah berkurang.

Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit (pada tahun 2012), pasien sudah putus obat

karena pasien merasa bosan dan sudah sehat sehingga tidak lagi merasa memerlukan

obat. Apabila di beri obat oleh ibunya pasien marah-marah dan cenderung membuang

sendiri obatnya.

Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, kejang, dan tidak pernah

dirawat karena penyakit lain serta tidak ada riwayat operasi sebelumnya. Pasien tidak

memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung, penyakit

ginjal, asma, alergi obat ataupun penyakit penyerta lainnya.

4

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kekakuan pada

leher, tubuh, anggota gerak atas dan bawah, tidak pernah mengalami gemetar, dan

tidak pernah mengalami jalannya menjadi lambat selama mengkonsumsi obat-obatan

dari RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok dan jarang menghabiskan 1 bungkus dalam sehari Pasien

tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang

(Narkoba) sebelumnya.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

17 tahun SMRS(1998)

8 tahun SMRS(2000)

5 tahun SMRS(2010)

5bulan SMRS(2015)

Gejala negatif: sikap apatis (+), bicara yang jarang (+), penarikan diri dari pergaulan sosial (+) dan menurunnya kinerja sosial

penarikan diri dari pergaulan sosial (+) dan menurunnya kinerja sosial, bicara kacau, bicara sendiri. Mudah marah-marahHalusinasi auditorik (+)

bicara kacau, bicara sendiri. Mudah marah-marah, lupa dengan anggota keluarga. tetangga.Halusinasi auditorik (+) Waham : kejar

mulai menarik diri lagi dengan sering menyendiri di dalam kamar, tidak merawat diri tetapi masih mau untuk mandi, dan sulit tidur, pasien sering mudah marah, bicara kacau, suka bermain api dan mencoba membakar rumah tetangganya, Halusinasi auditorik(+)

1998

2000

Tingkat keparahan gangguan

Waktu

2010

2015

5

Waham : bizzere dan kejar

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Selama kehamilan, ibu

pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehata. Pasien lahir spontan, cukup bulan

dan ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat

bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien diasuh oleh kedua orangtuanya,

pasien tergolong anak yang sehat, tidak mengalami kesulitan dalam pola

makan, proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya.

Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami

kejang dan trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bukan merupakan anak yang aktif dalam kegiatan sekolah,

pasien hanya memiliki beberapa teman dekat, prestasi belajar cukup, pasien

mendapat nilai rata-rata dikelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik,

seperti anak-anak lain sebayanya.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien hanya memiliki beberapa teman dekat baik di sekolah maupun

di lingkungan rumahnya. Pasien tidak mudah bergaul dan sangat memilih-

milih teman yang menurut pasien ia percayai. Pasien hanya terbuka pada

keluarga atau teman yang paling dekat dengan dirinya. Untuk mengisi waktu

libur, pasien lebih sering dirumah menggambar kaligrafi tulisan arab yang

sering ditempel di dalam kamarnya.

b. Masa Dewasa6

Pasien berhenti kuliah pada saat menjalani semester 3. Selama kuliah pasien

tergolong mahasiswa yang cukup rajin dan cukup bertanggung jawab dalam urusan

perkuliahan. Pada saat sebelum sakit walaupun pasien tidak memiliki banyak teman

tetapi pasien masih mau untuk diajak bergaul dengan teman dekatnya. Di dalam

keluarga, pasien merupakan anak yang baik, suka membantu orang tuanya, dan

terkenal sangat religius. Setelah sakit, pasien sangat menutup diri dan jarang bergaul,

menjauhi diri dari teman dan keluarganya.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun) : tidak pernah tinggal kelas. Tidak berprestasi di kelas

SMP (12-15 tahun) :tidak berprestasi di kelas, tidak tinggal kelas

SMA (16-18 tahun) : tidak berprestasi di kelas, tidak tinggal kelas

D3 Jurusan Komputer: Tidak selesai dan tidak melanjutkan pendidikan lagi

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien mulai bekerja pada tahun 1993 (usia pasien 18 tahun, setelah pasien

selesai kelas 3 SMA) sebagai penjaga toko (toko yang dimiliki oleh ibu kandung

pasien). Menurut keluarga pasien bekerja dengan baik dan cukup bertanggung jawab.

5. Kehidupan Beragama

Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien

mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, jarang

mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya

6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien belum menikah. Hubungan pasien dengan tetangga dan teman-teman

dekatnya sebelum sakit baik. Setelah sakit pasien cenderung menarik diri, lebih sering

sendiri di dalam rumah dan jarang bergaul dengan teman-temannya dan gampang

curiga dengan orang –orang dilingkungannya.

7. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan

dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan.

7

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :

Meninggal

Laki – laki

Perempuan

Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL EKONOMI SEKARANG

Kehidupan keluarganya berekonomi menengah. Pasien hidup mengandalkan kedua orang tuanya karena pasien tidak mau bekerja.

.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien tidak menyadari sekarang dirinya sedang sakit. Pasien merasa dirinya

telah sembuh dari penyakit jiwa yang dahulu pernah dideritanya. Pasien sadar sedang

dirawat di RSJSH, namun ia tidak merasakan bahwa ia memiliki gangguan jiwa.

Persepsi lingkungan terhadap dirinya, ia dianggap stress.

8

III. STATUS MENTAL (Tanggal 17 Jul 2015 pukul 10.00 WIB)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki usia 39 tahun, tampak sesuai usianya, bertubuh kurus, postur

tubuh tegap, rambut pendek (cenderung agak botak) berwarna hitam, kulit coklat.

Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna hijau muda, dengan

lambang Rumah Sakit disebelah dada kirinya, dengan celana pendek berwarna

cokelat, tidak beralas kaki. Kebersihan dan kerapihan diri kurang.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : pasien sedang duduk di bangsal.

Selama wawancara : pasien duduk didepan pemeriksa, jarang melakukan

kontak mata. Pasien duduk tenang dan menjawab pertanyaan yang diajukan

dengan baik. Sesekali pasien terdiam menatap pewawancara atau menatap

kebawah, kemudian menjawab lagi.

Sesudah wawancara : Pasien makan bersama pasien lain dimeja.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Pembicaraan spontan

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

a. Suasana Perasaan (mood) : labil

b. Afek / Ekspresi Afektif : menyempit

c. Stabilitas : labil

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik. Menurut keterangan

keluarga pasien, pasien sering tertawa dan berbicara sendiri padahal tidak ada

orang disekiarnya, kalaupun ada bukan berbicara dengan dirinya.

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

9

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : SMA

2. Pengetahuan Umum : Tidak baik (pasien tidak tahu nama presiden Indonesia saat

ini).

3. Kecerdasan : Rata - rata

4. Konsentrasi : Kurang baik (dari 7x menghitung pengurangan yang dimulai

dari 100-7 lalu setiap hasil yang dijawab pasien dikurang 7

sampai 7x pasien hanya menjawab benar sebanyak 4x).

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari).

b. Tempat : Baik (pasien mengetahui sedang di rumah sakit).

c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter

muda).

d. Situasi : Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat

wawancara berlangsung).

6. Daya Ingat

a. Jangka panjang : Baik (pasien ingat nama sekolah pada saat SD, SMP, dan

SMA dan Universitas).

b. Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu makanan yang

dimakan saat pagi hari).

c. Segera : Baik (Pasien dapat mengingat dan menyebutkan kembali tiga

nama benda yang disebutkan pewawancara).

7. Pikiran Abstraktif : Baik (pasien dapat menjelaskan persamaan dan perbedaan

apel dengan jeruk).

8. Visuospasial : Tidak Baik (pasien tidak dapat meniru dua gambar segilima

yang bersinggungan).

9. Bakat Kreatif : computer

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian

sendiri).

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Cukup

10

b. Kontinuitas : Asosiasi Longgar

c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : Waham bizarre (+), dan Waham kejar (+),: Pasien meyakini

ada alien yang menembakinya dengan laser dari bawah tanah.a.s., pasien yakin ada

yang ingin berbuat jahat terhadapnya dengan membicarakannya dan ada yang

mengawasinya diatas plafon kamarnya.

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan rujukan : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (saat pemeriksaan).

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Baik (pasien tidak merebut makanan pasien lain saat makan

siang).

2. Uji daya nilai : Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke pada

pemiliknya dengan melihat alamat yang ada pada kartu identitas yang ada di dalam

dompet. apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).

3. Daya nilai realitas : Terganggu (terdapatnya halusinasi auditorik dan waham

bizarre, dan waham kejar).

H. TILIKAN: 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit).

I. RELIABILITAS: kurang dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 88x/menit

Frekuensi Napas : 20x/menit

Suhu Badan : 36,5 oC

Kulit : Warna coklat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kering (-).

11

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi

tidak merata

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

sekret (-)

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

trismus (-), halitosis (-), candidiasis (-).

Lidah :Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-),

deviasi (-)

Gigi geligi : Gigi geligi tidak lengkap, oral hygine kurang baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar, trakea letak normal

Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-),

gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

12

Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-)

Genitalia : Tidak diperiksa

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranialis (IXII)� : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 14,5 g/dL 11,3-16,0

Eritrosit 4.8 juta/mm 3.6-5.3

Lekosit 12 ribu mm3 4-10

LED 29 mm/1jam <15

Trombosit 463 ribu U/L 130-450

Hematokrit 42 g% 33-48

Hitung Jenis:

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 3 % 1-3

Batang 1 % 2-6

13

Segmen 77 % 50-70

Limposit 14 % 20-40

Monosit 5 % 2-8

KIMIA DARAH

GDS 127 mg/dL <180

SGOT 19 U/L <32

SGPT 12 U/L <31

Ureum 27 mg/dl 15-45

Creatinin 0.9 mg/dl 0,5-0,9

Ro Thorax :

o Cor aorta dalam batas normal

o Pulmo : corakan bronkovaskular dalam batas normal

o Kedua hilus dalam batas normal

o Tidak tampak kelainan pada kedua lapang paru

o Sinus dan diafragma dalam batas norlmal

o Jaringan tulang dan jaringan lunak dalam batas normal

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki- laki, berusia 39 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh kurus, berkulit sawo matang, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos

seragam RSJ dan tidak memakai sandal. Kebersihan dan perawatan diri kurang.

Pasien datang diantar oleh keluarganya (ayahnya) tanggal 23 Juni 2015 ke IGD

karena ia mencoba membakar rumah tetangganya. Keluarganya mengatakan bahwa pasien

4 hari tidak mau mengurus diri, tidak mau tidur, banyak berbicara, namun bicaranya kacau

dan kadang ia berbicara sendiri. Pasien melubangi dinding dan lantai rumahnya karena ada

alien di bawah tanah yang menembaki kulitnya dengan laser. Pasien pernah dirawat

sebelumnya karena mengalami gejala yang serupa. Setelah pulang dari RSJ, pasien tidak

rutin berobat karena pasien tidak merasa sakit..

Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis,

motorik tenang, suasana Perasaan (mood) labil, afek menyempit, halusinasi auditorik

adanya waham, depersonalisasi, derealisasi, fungsi intelektual baik, terdapat asosiasi

14

longgar, daya nilai sosial tidak terganggu, uji daya nilai tidak terganggu, daya nilai realitas

tidak terganggu, Tilikannya derajat 1. Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam

batas normal. Pemeriksaan laboratorium ada lekositosis.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

4. Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

a. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Hendaya social, hendaya fungsi sehari-hari

Distress / penderitaan: marah-marah, suka bicara dan senyum sendiri, tidak

mau tidur

b. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena

Tidak ada gangguan kesadaran neurologic

Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolic, infeksi,

penyakit vaskuler, neoplasma, dan usia pasien belum menunjukkan adanya

tanda-tanda degeneratif)

Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif

c. Gangguan Skizofrenia paranoid

Adanya waham bahwa Waham bizarre (+), dan Waham kejar (+),: Pasien

meyakini ada alien yang menembakinya dengan laser dari bawah tanah.a.s.,

pasien yakin ada yang ingin berbuat jahat terhadapnya dengan

membicarakannya dan ada yang mengawasinya diatas plafon kamarnya.

Adanya halusinasi auditorik: pasien mengatakan bahwa ia mendengar suara

tetapi tidak jelas. melihat sosok anak kecil yang tidak dilihat oleh orang lain

saat malam hari

Adanya perilaku gaduh gelisah yang dialami oleh pasien.

Skozofrenia tipe paranoid ini termasuk episodik berulang karena dalam kurun

waktu sejak mula pertama gejala muncul hingga saat ini (1998– 2015), pasien

beberapa kali kambuh secara periodik

5. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis

15

6. Aksis III : Kondisi Medis Umum

Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga

aksis III tidak ada diagnosis

7. Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Belum ada diagnosa

8. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF saat penilaian: 60-51

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV :

Aksis V : GAF : 60 – 51

IX. DAFTAR MASALAH

Organobiologi : Tidak ada

Psikologik : marah-marah, iritabilitas, banyak bicara, tidak tidur ,

halusinasi auditorik, waham kejar, waham bizarre

Sosiobudaya : Tidak ada

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik)

Quo ad functionam : Ad bonam (selama minum obat, gejala terkontrol sehingga

pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari)

Quo ad sanationam : Ad malam (ketidakpatuhan terhadap minum obat rendah,

kesadaran memerlukan obat juga rendah, jauhnya rumah pasien

dari RSJ membuat pasien dan keluarganya malas berobat dengan

rutin)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

Faktor Yang Memperingan:

Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik

Adanya lingkungan yang konduksif yang memungkinkan pasien melupakan

suara-suara yang mengganggu pasien

16

Faktor Yang Memperberat:

Pasien tidak bekerja

Tilikan pasien buruk, pasien tidak minum obat atas kemauan sendiri

Tempat tinggal pasien jauh dari pelayanan kesehatan jiwa

XI. PENATALAKSANAAN

c. Rawat Inap

Dengan indikasi: Pasien mengamuk, dapat membahayakan keluarga dan diri

sendiri

d. Psikofarmaka

Risperidon 2x 2 mg

Lorazepam 1x 2 mg

e. Psikoterapi

Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar pasien

tidak lupa minum obatnya, bila ada isi hati yang mengganjal, maka pasien harus

mengungkapkan isi hatinya dan melatih emosinya

Edukasi keluarga yang bertujuan agar keluarga pasien dapat membantu pasien

mendapatkan obatnya secara teratur.

f. Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

dalam pekerjaan sehari-hari seperti membantu menyapu, merapihkan tempat tidur

sendiri

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani.

17