case cvd

7/17/2019 Case CVD

http://slidepdf.com/reader/full/case-cvd 1/18

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama : Tn. U

Umur : 59 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dalam Kota

Aama : Islam

!"S Tanal : ## Juni #$%&

ANA!NESA 'Autoanamnesa( tanal ## Juni #$%&)

*en+erita +ira,at +i aian sara/ "S!0 karena ti+ak +a1at 2alan an

+iseakan oleh kelemahan lenan +an tunkai kiri an ter2a+i se3ara tia-tia.

4 %(5 2am seelum masuk rumah sakit( saat 1en+erita se+an eraktiitas(

tia-tia 1en+erita menalami kelemahan lenan +an tunkai kiri. Saat seranan

sakit ke1ala a+a( mual +an muntah ti+ak a+a( *asien 2ua ti+ak ke2an-ke2an.

Kelemahan 1a+a lenan kiri +an tunkai kiri sama erat. Kesemutan +an aal

ti+ak a+a. Sehari-hari 1en+erita eker2a +enan menunakan tanan kanan.

*en+erita masih +a1at menunka1kan isi 1ikiranna se3ara lisan( tulisan +an

isarat. *en+erita masih +a1at menerti isi 1ikiran oran lain an +iunka1kan

+enan lisan( tulisan +an isarat. Saat i3ara mulut 1en+erita menot ke kanan +an

i3ara 1elo. Saat seranan 1en+erita ti+ak menalami 2antun er+ear-+ear

+isertai sesak na1as. *en+erita ti+ak menalami sakit ke1ala aian elakan an

timul 1a+a 1ai hari.

"i,aat +arah tini a+a se2ak satu tahun an lalu( teta1i ti+ak kontrol

se3ara teratur( 1enakit 2antun +an ken3in manis seelumna ti+ak a+a. "i,aat

kolestrol tini a+a( ri,aat merokok ti+ak a+a.

*enakit ini +i+erita untuk 1ertama kalina.

%

7/17/2019 Case CVD


*E!E"IKSAAN

STATUS *"AESENS

Status Internus

Kesa+aran : 6om1os mentis 76S 8 % 'E:&( !:( ;:5)

7i<i : 3uku1

Suhu =a+an : &(>? 6

Na+i : > @m

*erna1asan : #$ @m

Tekanan Darah : %5$9$ mm0

=erat =a+an : %B 3m

Tini =a+an : k

Jantun : 0" 8 > @m( murmur '-)( allo1 '-)

*aru-1aru : esikuler 'C) normal( ronki '-)(,hee<in '-)

0e1ar : ti+ak teraa

Lien : ti+ak teraa

Anota 7erak : lihat status neuroloikus

7enitalia : ti+ak a+a kelainan

Status *sikiatrikus

Sika1 : ,a2ar( koo1erati/ Eks1resi !uka : ,a2ar

*erhatian : a+a Kontak *sikik : a+a

Status Neuroloikus

KE*ALA

=entuk : =ra3hio3e1hali De/ormitas : '-)

Ukuran : normal Fraktur : '-)

Simetris : simetris Neri /raktur : '-)

0ematom : '-) *emuluh +arah : ti+ak a+a 1elearan

Tumor : '-) *ulsasi : '-)

#

7/17/2019 Case CVD


LE0E"

Sika1 : lurus De/ormitas : '-)

Torti3olis : '-) Tumor : '-)

Kaku ku+uk : '-) *emuluh +arah : ti+ak a+a 1elearan

SA"AF-SA"AF TAK

N. l/aktorius Kanan Kiri

*en3iuman ti+ak a+a kelainan ti+ak a+a kelainan

Anosmia '-) '-)

01osmia '-) '-)

*arosmia '-) '-)

N.1ti3us Kanan Kiri

;isus

6am1us isi ;..D ;..S

Kanan Kiri

- Ano1sia '-) '-)

- 0emiano1sia '-) '-)

Fun+us 3uli

- *a1il e+ema '-) '-)

- *a1il atro/i '-) '-)

- *er+arahan retina '-) '-)

Nn. 33ulomotorius( Tro3hlearis +an A+u3ens

Kanan Kiri

Di1lo1ia '-) '-)

6elah mata '-) '-)

&

7/17/2019 Case CVD


*tosis '-) '-)

Sika1 ola mata

- Straismus '-) '-)

- E@o1htalmus '-) '-)

- Eno1htalmus '-) '-)

- Deiation 3on2uae '-) '-)

7erakan ola mata aik ke seala arah aik ke seala arah

*u1il

- =entukna ulat ulat

- =esarna & mm & mm

- Isokorianisokor isokor

- !i+riasismiosis '-) '-)

- "e/leks 3ahaa

- Lansun 'C) 'C)

- Konsensuil 'C) 'C)

- Akomo+asi 'C) 'C)

- Arl "oertson '-) '-)

N.Trieminus Kanan Kiri

!otorik

- !eniit Simetris

- Trismus ti+ak a+a

- "e/leks kornea 'C) 'C)

Sensorik

- Dahi ti+ak a+a kelainan

- *i1i ti+ak a+a kelainan

- Dau ti+ak a+a kelainan

N.Fa3ialis Kanan Kiri

!otorik

- !enerutkan +ahi +ahi simetris

7/17/2019 Case CVD


- !enutu1 mata lao/talmus '-) lao/talmus '-)

- !enun2ukkan ii ti+ak a+a kelainan su+ut mulut tertinal

- Li1atan nasolaialis ti+ak a+a kelainan +atar

- =entuk !uka

- Istirahat asimetris

- =eri3araersiul asimetris

Sensorik

- #& +e1an li+ah ti+ak a+a kelainan

tonom

- Saliasi ti+ak a+a kelainan

- Lakrimasi ti+ak a+a kelainan

6hostekGs sin '-) '-)

N. Statoa3usti3us

N. 6o3hlearis Kanan Kiri

Suara isikan ter+enar ter+enar

Detik arlo2i ter+enar ter+enar

Tes Heer ti+ak a+a lateralisasi

Tes "inne C C

N. ;estiularis

Nistamus '-) '-)

;ertio '-) '-)

N. 7losso1harineus +an N. ;aus

Kanan Kiri

Ar3us 1harineus simetris

Uula letak +i tenah

7anuan menelan +is/aia '-)

Suara seraksenau +is/onia '-)

Denut 2antun normal

5

7/17/2019 Case CVD


"e/leks

- !untah C

- =atuk C

- kulokar+iak C

- Sinus karotikus C

Sensorik

- %& elakan li+ah ti+ak a+a kelainan

N. A33essorius Kanan Kiri

!enankat ahu simetris

!emutar ke1ala ti+ak a+a kelainan

N. 01olossus Kanan Kiri

!enulur li+ah +eiasi ke kiri

Fasikulasi '-)

Atro/i 1a1il '-)

Disartria 'C)

!T"IK

LEN7AN Kanan Kiri

7erakan 6uku1 Kuran

Kekuatan 5 %

Tonus Normal !eninkat

"e/leks /isiolois

- =i3e1s Normal !eninkat

- Tri3e1s Normal !eninkat

- "a+ius Normal !eninkat

- Ulna Normal !eninkat

"e/leks 1atolois

0o//man Ttromner '-) '-)

- Leri '-) '-).

7/17/2019 Case CVD


- !eer '-) '-)

Tro/ik eutro/ik eutro/ik

TUN7KAI Kanan Kiri

7erakan 6uku1 Kuran

Kekuatan 5 %

Tonus Normal !eninkat

Klonus

- *aha '-) '-)

- Kaki '-) '-)

"e/leks /isiolois

- K * " Normal !eninkat

- A * " Normal !eninkat

"e/leks 1atolois

- =ainsk '-) 'C)

- 6ha++o3k '-) 'C)

- 11enheim '-) '-)

- 7or+on '-) '-)

- S3hae//er '-) '-)

- "ossolimo '-) '-)

- !en+el =e3htere, '-) '-)

"e/leks kulit 1erut

- Atas Normal Normal

- Tenah Normal Normal

- =a,ah Normal Normal

"e/leks 3remaster ti+ak a+a

Tro/ik eutro/ik

>

7/17/2019 Case CVD


SENS"IK

Ti+ak a+a kelainan

FUN7SI ;E7ETATIF

!iksi : Ti+ak a+a kelainan

De/ekasi : Ti+ak a+a kelainan

Ereksi : Ti+ak a+a kelainan

KLU!NA ;E"TE="ALIS

K1hosis : '-)

Lor+osis : '-)

7ius : '-)

De/ormitas : '-)

Tumor : '-)

!enino3ele : '-)

0ematoma : '-)

Neri ketok : '-)

B

7/17/2019 Case CVD


7EJALA "AN7SAN7 !ENIN7EAL

Kanan Kiri

Kaku ku+uk '-)

Kerni '-)

Lasseue '-)

=ru+<insk

- Ne3k '-)

- 6heek '-)

- Sm1hisis '-)

- Le I '-)

- Le II '-)

7AIT DAN KESEI!=AN7AN:

7ait Keseimanan +an Koor+inasi

Ata@ia : elum +a1at +inilai "omer : elum +a1at +inilai

0emi1lei3 : elum +a1at +inilai Dsmetri : elum +a1at +inilai

S3issor : elum +a1at +inilai - Jari-2ari : elum +a1at +inilai

*ro1ulsion : elum +a1at +inilai - Jari hi+un : elum +a1at +inilai

0isteri3 : elum +a1at +inilai - Tumit-tumit : elum +a1at +inilai

Lim1in : elum +a1at +inilai "eoun+ 1henomen : elum +a1at +inilai

Ste11ae : elum +a1at +inilai Ds+ia+o3hokinesis : elum +a1at +inilai

Astasia-Aasia: elum +a1at +inilai Trunk Ata@ia : elum +a1at +inilai

Lim Ata@ia : elum +a1at +inilai

7E"AKAN A=N"!AL

Tremor : '-)

6horea : '-)

Athetosis : '-)

=allismus : '-)

Dstoni : '-)

9

7/17/2019 Case CVD


!o3loni : '-)

FUN7SI LU0U"

A/asia motorik : '-)

A/asia sensorik : '-)

A1raksia : '-)

Ara/ia : '-)

Ale@ia : '-)

A/asia nominal : '-)

LA="AT"IU!

DA"A0

0 : %( +l =SS : %#% +l

Eritrosit : 5.$$.$$$mm& Kolesterol total : #&> m+l

0t : # ol Kolesterol 0DL : 9 m+l

Leukosit : 9.%$$mm& Kolesterol LDL : %$5 m+l

LED : % mm2am Triliseri+ : %$ m+l

Tromosit : &&%.$$$mm& Uri3 a3i+ : 5(& m+l

Di// 3ount : $%%>B% Ureum : #$ m+l

6reatinin : $(B m+l

Natrium : %> mEl

Kalium : (#

mEl

U"INE

Harna : ti+ak +i1eriksa Se+imen :

"eaksi : ti+ak +i1eriksa - Eritrosit : ti+ak +i1eriksa

*rotein : ti+ak +i1eriksa - Leukosit : ti+ak +i1eriksa

"e+uksi : ti+ak +i1eriksa - Thorak : ti+ak +i1eriksa

Uroilin : ti+ak +i1eriksa - Sel E1itel : ti+ak +i1eriksa

=iliruin : ti+ak +i1eriksa - =akteri : ti+ak +i1eriksa

%$

7/17/2019 Case CVD


FAE6ES

Konsistensi : ti+ak +i1eriksa Eritrosit : ti+ak +i1eriksa

Len+ir : ti+ak +i1eriksa Leukosit : ti+ak +i1eriksa

Darah : ti+ak +i1eriksa Telur 3a3in : ti+ak +i1eriksa

Amua 3oli : ti+ak +i1eriksa

0istolitika : ti+ak +i1eriksa

LIU" 6E"E="S*INALIS

Harna : ti+ak +i1eriksa *rotein : ti+ak +i1eriksa

Ke2ernihan : ti+ak +i1eriksa 7lukosa : ti+ak +i1eriksa

Tekanan : ti+ak +i1eriksa Na6l : ti+ak +i1eriksa

Sel : ti+ak +i1eriksa ue3kenste+ : ti+ak +i1eriksa

Nonne : ti+ak +i1eriksa 6elloi+al : ti+ak +i1eriksa

*an+ : ti+ak +i1eriksa 6ulture : ti+ak

+i1eriksa

*E!E"IKSAAN K0USUS

"onten /oto 3ranium : ti+ak +i1eriksa

"onten /oto thoraks : kar+iomeali

"onten /oto 3olumna erteralis : ti+ak +i1eriksa

Ele3troen3e1halora/i : ti+ak +i1eriksa

Ele3troneuromora/i : ti+ak +i1eriksaEle3tro3ar+iora/i : +alam atas normal

Arteriora/i : ti+ak +i1eriksa

*neumora/i : ti+ak +i1eriksa

6T-S3an : Intra3ranial 0emorrhae( ukuran &(>5 33

%%

7/17/2019 Case CVD


RINGKASAN

ANA!NESA

*en+erita +ira,at +i aian sara/ "S!0 karena ti+ak +a1at 2alan an

+iseakan oleh kelemahan lenan +an tunkai kiri an ter2a+i se3ara tia-tia.

4 %(5 2am seelum masuk rumah sakit( saat 1en+erita se+an eraktiitas(

tia-tia 1en+erita menalami kelemahan lenan +an tunkai kiri. Saat seranan

sakit ke1ala a+a( mual +an muntah ti+ak a+a( *asien 2ua ti+ak ke2an-ke2an.

Kelemahan 1a+a lenan kiri +an tunkai kiri sama erat. Kesemutan +an aal

ti+ak a+a. Sehari-hari 1en+erita eker2a +enan menunakan tanan kanan.

*en+erita masih +a1at menunka1kan isi 1ikiranna se3ara lisan( tulisan +an

isarat. *en+erita masih +a1at menerti isi 1ikiran oran lain an +iunka1kan

+enan lisan( tulisan +an isarat. Saat i3ara mulut 1en+erita menot ke kanan +an

i3ara 1elo. Saat seranan 1en+erita ti+ak menalami 2antun er+ear-+ear

+isertai sesak na1as. *en+erita ti+ak menalami sakit ke1ala aian elakan an

timul 1a+a 1ai hari.

"i,aat +arah tini a+a se2ak satu tahun an lalu( teta1i ti+ak kontrol

se3ara teratur( 1enakit 2antun +an ken3in manis seelumna ti+ak a+a. "i,aat

kolestrol tini a+a( ri,aat merokok ti+ak a+a.

*enakit ini +i+erita untuk 1ertama kalina.

*E!E"IKSAAN FISIK

Status 7eneralis

Kesa+aran: 6om1os mentis 76S 8 % 'E:&( !:( ;:5)

7i<i: aik

Tekanan Darah : %B$9$ mm0

Suhu =a+an : &(>? 6

Na+i : > @m

*erna1asan : #$ @m

%#

7/17/2019 Case CVD


Status Neuroloikus

Nn. 6ranialis :

N. III : 1u1il ulat( isokor( & mm( re/leks 3ahaa CC

N. ;II : +ahi simetris( lao/talmus '-)( 1li3a nasolaialis kiri +atar( su+ut

mulut kiri tertinal

N. MII : +eiasi li+ah ke kiri( /asikulasi '-)( atro1i li+ah '-)( +isatria 'C)

Funsi motorik Lenan Kanan Lenan Kiri Tunkai Kanan Tunkai Kiri

7erakan 6uku1 Kuran 6uku1 Kuran

Kekuatan 5 % 5 %

Tonus Normal !eninkat Normal !eninkat

Klonus - -

"e/leks /isiolois Normal !eninkat Normal !eninkat

"e/leks *atolois - - - 'C=(6)

Funsi Sensorik : ti+ak a+a kelainan

Funsi Luhur : ti+ak a+a kelainan

Funsi ;eetati/ : ti+ak a+a kelainan

7"! : kaku ku+uk '-)( KerniGs sin '-)( LasseueGs sin '-)

7erakan anormal : ti+ak a+a

7ait +an Keseimanan: elum +a1at +itentukan

DIA7NSA =ANDIN7

A.Dianosis an+in to1ik

%. Laesi +i korteks sereri

#. Laesi +i sukorteks sereri

&. Laesi +i 3a1sula interna

%&

7/17/2019 Case CVD


Laesi +i korteks hemis/erium 3ereri

+e@tra( e2alana:

*a+a 1en+erita +itemukan e2ala:

- De/isit motorik - hemi1arase sinistra ti1e s1astik

- 7e2ala iritati/ - ti+ak a+a ke2an 1a+a sisi an lemah

- 7e2ala /okal - kelemahan lenan +an tunkai kiri sama erat

-De/isit sensorik - ti+ak a+a anuan sensiilitas 1a+a tuuh

seelah kiri

Ja+i laesi +i 3orte@ 3ereri hemis/erium 3ereri +e@tra +a1at +isinkirkan.

Ja+i laesi +i sukorte@ 3ereri hemis/erium 3ereri +e@tra +a1at +isinkirkan.

Laesi +i 3a1sula interna hemis/erium

+e@tra( e2alana:


- 0emi1arese1lei t1i3a - 0emi1arese sinistra ti1e s1astik

- *arese n.;II sinistra sentral - *arese n.;II sinistra sentral

- *arese n.MII sinistra sentral - *arese n.MII sinistra sentral

- Kelemahan sisi an lum1uh sama erat - Kelemahan sisi an lum1uh sama erat

Ja+i lesi +i ka1sula interna hemis/erium 3ereri +e@tra ti+ak +a1at +isinkirkan.

Kesim1ulan:

%

Laesi +i sukorteks hemis/erium

3ereri +e@tra( e2alana:


- De/isit motorik - hemi1arese sinistra ti1e s1astik

- A/asia motorik ila terkena

hemis1herium +ominan

- ti+ak a+a a/asia

7/17/2019 Case CVD


- Laesi +i korteks sereri +a1at +isinkirkan

- Laesi +i sukorteks sereri +a1at +isinkirkan

- Laesi +i 3a1sula interna ti+ak +a1at +isinkirkan

Ja+i( +ianosis to1ik terletak +i 3a1sula interna hemis/erium 3ereri sinistra.

=. Dianosis an+in etioloi:

1. Emoli 3ereri

2. Tromosis 3ereri

3. 0emorrhaia 3ereri

%. Emoli 3ereri( e2alana: *a+a 1en+erita :

- A+a arterial /irilasi - Ti+ak a+a arterial /irilasi

- Kehilanan kesa+aran &$ menit - Kehilanan kesa+aran ti+ak a+a

Ja+i etioloi emoli 3ereri +a1at +isinkirkan.

#. Tromosis 3ereri( e2alana: *a+a 1en+erita +itemukan e2ala:

- Ter2a+i saat istirahat - Ter2a+i saat eraktiitas- Kehilanan kesa+aran ti+ak a+a - A+ana 1enurunan kesa+aran

- A+a /aktor risiko aterosklerosis - A+a /aktor risiko aterosklerosis

Ja+i etioloi tromosis 3ereri elum +a1at +isinkirkan.

&. 0emoraia 3ereri( e2alana: *a+a 1en+erita +itemukan e2ala:

- Ter2a+i saat aktiitas - Ter2a+i saat eraktiitas

- Kehilanan kesa+aran O &$ menit - A+ana 1enurunan kesa+aran

- Di+ahului sakit ke1ala( mual +an muntah - Di+ahului sakit ke1ala

- "i,aat hi1ertensi - A+a ri,aat hi1ertensi

Ja+i etioloi hemorrhaia 3ereri ti+ak +a1at +isinkirkan.

%5

7/17/2019 Case CVD


LA="AT"IU!

DA"A0

=SS : %#% r+L

Tromosit : &&%.$$$mm&

Kolesterol total : #&> m+l

Kolesterol 0DL : 9 m+l

Kolesterol LDL : %$5 m+l

Ureum : #$ m+l

*E!E"IKSAAN K0USUS

"onten /oto thoraks : +alam atas normal

Ele3tro3ar+iora/i : +alam atas normal

6T-S3an : Intra3ranial 0emorrhae ukuran &(>5 33

DIA7NSA KLINIK : %. 0emi1arese sinistra s1astik

#. *arese N. ;II sinistra sentral

&. *arese N. MII sinistra sentral

DIA7NSA T*IK : 6a1sula interna hemis/erium +e@tra

DIA7NSA ETIL7I : Intra3ranial hemorrhae

*EN7=ATAN

Eleasi ke1ala &$o

Diet =uur =iasa "en+ah 7aram %$$ kkal

I;FD "L tt @@menit

Asam trane@amat &@5$$ m I;

6iti3holin # @ #5$ m I;

;itamin =%(=(=%# & @ % ta 1er oral

Ni3ar+i1in # am1 +alam %$$33 Na3l $(9( titrasi mulai +ari ; ttmin

La@a+in sru1 &@% 3

Fisiotera1i :

%

7/17/2019 Case CVD


*"7NSA

uo a+ itam : +uia a+ onam

uo a+ /un3tionam : +uia a+ malam

*ronosis +itentukan +ari:

%. Luas Lesi : Luas lesi an ke3il 'onam)

#. "esi+iitas : *enakit ini +i+erita uat 1ertama kalina. 'onam)

&. *enananan 3e1at : *en+erita men3ari 1enoatan +alam ,aktu %(5

2am setelah mun3ulna e2ala. 'onam)

. Umur : *en+erita erumur 59 tahun '+uia)

5. Faktor resiko : *en+erita men+erita 1enakit hi1ertensi. '+uia)

LA!*I"AN

%>

7/17/2019 Case CVD


%B

case cvd

Documents