case besar anak by rhd

8/19/2019 Case Besar Anak by Rhd

1/20

Seorang Anak Usia 9 Tahun dengan Rheumatic Fever

Oleh:

Henokh R. Ari Filologus S.

Indrinata Suna Lia Lisa Liem

Lie llisa !en Sanden

"ova #e$% &arika 'art%n (angestu

Advent 'anek

)osen (em$im$ing:

dr. Sonn%* S+.A

!(A"ITRAA" !LI"I! I'U !SHATA" A"A!

FA!ULTAS !)O!TRA" U"I,RSITAS !RIST" !RI)A -AA"A

(RIO) /0 O!TO&R /123 4 15 6A"UARI /127

RU'AH SA!IT &HA!TI 8U)HA )(O!


2/20

I. Identitas

Nama : An. MHR

Tempat/tanggal lahir : (9 tahun 7 bulan)

Alamat : Jl. anip !"#! RT. $/% &e'i

Agama : Islam

Tanggal masu : # eptember *!+

,eluar Tanggal : !# N-ember *!+

II. ,eluhan tama

N0eri pada edua ai saat ber'alan se'a ! minggu MR

III. R1

N0eri pada edua ai saat ber'alan se'a ! minggu MR. N0eri terutama

dirasaan pada sendi pergelangan ai dan lutut. ,eluhan disertai dengan demam

se'a ! minggu MR2 selain itu 3 'uga merasa pusing dan mual. 3 pernah

muntah selama eluhan dirasaan. Na4su maan bai. ,eluhan lain seperti batu2 pile2 sesa2 &A& 5air disangal -leh 3.

I6. R1

ebelumn0a sudah ber-bat e d-ter umum dan diberi antibi-ti selama % hari

dan demam turun dan n0eri tungai mereda selama hari. etelah itu eluhan

n0eri tungai ambuh lagi2 membenga sampai tida dapat ber'alan.

6. R1,

Ri8a0at dengan eluhan 0ang sama pada eluarga disangal. Ri8a0at pen0ait

lainn0a pada eluarga 3s2 seperti batu lama2 asma2 dan alergi disangal -leh 3s.

6I. 1emerisaan isi

,eadaan umum : Tampa sait sedang

,esadaran : -mp-s mentis

T : !!*/$* mmHg : %;2%- && : $2# g

N : !%


3/20

,epala : ,-n'ungtia tida anemis2 slera tida iteri

Mulut tida ering2 4aring tida hiperemis

>eher : Tida ada pembesaran ,?&

T-ras : &entu dan pergeraan dada simetris saat statis dan dinamis

-r I5tus 5-rdis terlihat di i5s # linea mid5lai5ularis iri

I5tus 5-rdis teraba di i5s # linea mid5lai5ularis iri2 uat

angat.

&J I dan II murni reguler2 murmur (")2 gall-p (").

1ulm- uara na4as esiuler2 rh-ni "/"2 8hee@ing "/"

Abd-men upel2 datar2 n0eri tean ()2 hepar/lien tida teraba2

& () n-rmal.

Bstremitas Aral hangat2 udem (")2 hiperemis () pada edua ai2

N0eri () pada edua ai

Follo U+

!*/!!/!+ !!/!!/!+ !/!!/!+

&ila ber'alan edua ai

terasa sait2 'antung

berdebar (")

N0eri pada sendi

pergelangan edua ai2

'antung berdebar (")

,eluhan (")

3 , : tampa sait sedang

,esadaran : M

T : !!*/$* mmHg

N : !%


4/20

>eher : tida teraba

pembesaran ,?&

1ulm- : 6esiuler2 rh"/"2

8h"/"

-r : &J I/II murni reguler2

murmur (")2 gall-p (")

Abd-men : supel2 datar2 &

() N2 n0eri tean (")

Bsterimtas : aral hangat2

hiperemis pada edua ai2

n0eri () pada edua ai2

udem (") .

Hasil Radi-l-gis :

- -r tida dinilai

- 1ulm- sesuai

gambaran e4usi

pleura bilateral

disertai edema paru

Hasil lab-rat-rium : ( #

september )

- >e-sit !*2$

ribu/mm%

- M6 : ;*2! 4>

- reum : $* mg/dl

- reatinin : mg/dl

$ september

- ? 7 mg/dl

>eher : tida teraba

pembesaran ,?&


8h"/"



Abd-men : supel2 datar2 &

() N2 n0eri tean (")


hiperemis pada edua ai2

n0eri () pada edua ai2

udem (")

Hasil lab-rat-rium :

- ?N : $# mg/dl

- ?11 : %; mg dl

- reum : 7; mg/dl

- reatinin : mg/dl

>eher : tida teraba

pembesaran ,?&


8h"/"



Abd-men : supel2 datar2

& () N2 n0eri tean (")


hiperemis (") pada edua

ai2 n0eri (") pada edua

ai2 udem (")

A Rheumati5 4eer Rheumati5 4eer hari e" Rheumati5 Heart isease

1 p. A : p. A :

I6 Asering !# tpm

Ter4a5e4 ! < !gr

C"4lam < !

Medr-l % <

anm-l % < 5th

p. A :

Medr-l % <

1r-li5 < !#* mg


5/20

Medi


6/20

Hasil Th-ra< :

&r-n-pneum-nia

A Rheumati5 Heart isease

hari e"

Rheumati5 Heart isease

hari e"%

Rheumati5 Heart isease hari

e"+

1 p.A :

I6 Asering !# tpm

Ter4a5e4 → st-p

C"4lam < !

anm-l → st-p

Medi


7/20


8/20

0ang biasan0a ter'adi pada 'antung2 ulit dan 'aringan iat. 1ada daerah endemi2 %E pasien

0ang mengalami faringitis -leh trept--us berembang men'adi demam remati dalam "

% minggu setelah in4esi saluran na4as bagian atas tersebut (RH Australia2 *!).

tiologi )emam Rematik trept--us adalah bateri gram p-siti4 0ang 5iri hasn0a berpasangan atau

membentu rantai selama pertumbuhann0a. Terdapat seitar dua puluh spesies trept--us2

termasu Streptococcus pyogenes (grup A)2 Streptococcus agalactie (grup &) dan

Enterococci (grup ). e5ara m-r4-l-gi2 trept--us merupaan bateri berbentu batang

atau --id dan tersusun seperti rantai 0ang membentu gambaran dipl--us atau terlihat

seperti bentu batang. 1an'ang rantai sangat berariasi dan dipengaruhi -leh 4at-r

lingungan (&r--s et.al.2 **+).

inding sel trept--us mengandung pr-tein (antigen M2 R2 dan T)2 arb-hidrat

(spesi4i untu tiap grup)2 dan peptid-glian. 1ada trept--us grup A2 terdapat 'uga pili

0ang tersusun dari sebagian besar pr-tein M 0ang dilapisi asam lip-tei-at. 1ili ini berperan

penting dalam perleatan trept--us e sel epitel (&r--s et.al.2 **+).

&an0a trept--us mampu menghem-lisa sel darah merah se5ara in vitro dengan

berbagai dera'at. Apabila trept--us menghem-lis sempurn sel darah merah 0ang ditandai

dengan adan0a area 0ang bersih (clear zone) disebut sebagai F"hem-litius. edangan

apabila hem-lisa dari sel darah merah tida sempurna dan menghasilan pigmen ber8arna

hi'au disebut α-hem-litius. an trept--us lain 0ang tida mengalami hem-lisa disebut G"

hem-litius (&r--s et.al.2 **+).

trept--us F"hem-litius grup A2 seperti Steptococcus pyogenes merupaan agen pen5etus

0ang men0ebaban ter'adin0a demam remati aut. Tida semua ser-tip trept--us grup A

dapat menimbulan demam remati.

er-tip tertentu trept--us F"hem-litius grup A2 misaln0a ser-tip M tipe !2 %2 #2 $2

!;2 + lebih sering diis-lasi dari penderita dengan demam remati aut. Namun2 arena

ser-tip tida dietahui pada saat diagn-sis linis faringitis trept--us2 linisi harusmenganggap bah8a semua trept--us grup A mempun0ai emampuan men0ebaban

demam remati2 arena itu semua epis-de faringitis trept--us harus di-bati (T-dd2 ***).

1r-tein M merupaan 4at-r irulensi utama dari Streptococcus pyogenes. Apabila tida ada

antib-di spesi4i tipe"M2 -rganisme ini mampu bertahan terhadap pr-ses 4ag-sit-sis -leh

p-lim-r4-nulear. 1r-tein M dan antigen pada dinding sel trept--us memilii peranan

penting dalam pat-genesis demam remati (&r--s et.al.2 **+ T-dd2 ***).

Faktor (redis+osisi )emam Rematik


9/20


10/20

ma'u 'elas menurun sebeblum era antibi-tia. Termasu dalam eadaan s-sial

e-n-mi 0ang buru ialah sanitasi lingungan 0ang buru2 rumah"rumah dengan

penghuni padat2 rendahn0a pendidian sehingga pengertian untu segera meng-bati

ana 0ang menderita sait sangat urang.

. Ilim dan ge-gra4i

emam reumati adalah pen0ait -sm-p-lit. 1en0ait ini terban0a didapatan

didaerah berilim sedang2 tetapi data terahir menun'uan bah8a daerah tr-pis pun

memilii insidensi 0ang tinggi. idaerah 0ang letan0a aga tinggi insidensin0a

lebih tinggi daripada dataran rendah.

%. ua5a

1erubahan 5ua5a mendada sering meningatan insiden in4esi saluran na4as atas

sehingga meningat pula insiden demam reumati.

(ato


11/20

dari RA biasan0a disertai dengan demam aut "+ minggu setelah 4aringitis. ?e'ala 0ang

timbul berariasi bergantung pada stadium 0ang terbagi men'adi + stadium sebagai beriut :

• tadium I

tadium ini berupa in4esi saluran na4as bagian atas -leh uman beta"sterpt-5-55us

haem-lit05us grup A. seperti in4esi saluran na4as pada umumn0a eluhan biasan0a

berupa demam2 batu2 rasa sait 8atu menelan2 tida 'arang disertai muntah dan

bahan pada ana e5il tida 'arang dapat ter'adi diare. 1ada pemerisaan 4isi sering

ditemuan esudat di t-nsil 0ang men0ertai tanda"tanda peradangan lainn0a.

,alen'ar getah bening submandibular sering membesar. In4esi ini biasan0a

berlangsung "+ hari dan dapat sembuh sendiri tanpa peng-batan.

1ara peneliti men5atat #*"9*E ri8a0at in4esi saluran na4as bagian atas pada

penderita demam reumati2 0ang biasan0a ter'adi !*"!+ hari sebelum mani4estasi

pertama demam reumati.

• tadium II

tadium ini disebut peri-de laten2 ialah masa antara in4esi strept-5-55us dengan

permulaan ge'ala demam reumati. &iasan0a peri-de ini berlangsung !"% minggu2

e5uali -rea 0ang dapat timbul $ minggu atau bahan berbulan"bulan emudian.

• tadium III

tadium 4ase aut demam reumati2 saat timbuln0a berbagai mani4estasi linbis

demam reumati. Mani4estasi tersebut dapat dig-l-ngan dalam ge'ala peradangan

umum dan mani4estasi spesi4i demam reumati.

• tadium I6

isebut 'uga 4ase inati4. 1ada stadium ini penderita demam reumati tanpa elainan

'antung atau penderita demam reumati 'antung tanpa ge'ala sisa tida aan

menun'uan ge'ala apa"apa.

1ada penderita pen0ait reumati 'antung dengan ge'ala sisa elainan atup 'antung2

ge'ala aan timbul sesuai 'enis serta beratn0a elainan. 1ada 4ase ini penderita

demam reumati maupun penderita reumati 'antung se8atu"8atu dapat

mengalami reatiasi pen0aitn0a.

iagn-sa utaman0a linis dan berdasaran temuan dari beberapa ge'ala 0ang mulan0a

ditetapan didalam riteria J-nes.%

)iagnosis

iagn-sis RA ditegaan berdasaran riteria '-nes dan salah satu riteria ma0-r

adalah arditis 0ang menun'uan adan0a eterlibatan atup 'antung dan dapat diperiraan

se5ara linis dengan terdapatn0a murmur pada pemerisaan ausultasi2 namun seringali

linisi 0ang berpengalamanpun tida mendengar adan0a murmur padahal sudah terdapat


12/20

eterlibatan atup pada pasien tersebut. ,eterlibatan atup seperti ini dinamaan arditis/

alulitis sublinis.aat ini2 diagn-sis RA ditegaan berdasaran ,riteria J-nes.namun

dalam prate sehari" hari tida mudah untu menerapanan hal tersebut.%

ntu iagn-sa diperluan : riteria ma0-r atau ! riteria ma0-r dan riteria min-r dan

buti in4esi -leh sterpt--us grup A. ,e5uali bila ada 5h-rea atau arditis maa buti

in4esi sebelumn0a tida diperluan.

!riteria 6ones untuk )RA =-HO /11/>/115?5

!riteria 'a%or !riteria 'inor

!. ,arditis !. emam

. 1-l0arthritis . 1-l0atralgia

%. h-rea %. >ab-rat-rium: 1eningatan a5ute phase

rea5tan (>B atau leu-sit)

+. Br0thema marginatum +. 1R interal meman'ang

#. ub5utane-us n-dul

&ukti in/115 untuk )iagnosis )RA dan (6R =&erdasarkan Revisi

!riteria 6ones?3

,ateg-ri diagn-sti ,riteria

emam Reumati serangan pertama ua ma0-r atau satu ma0-r dan dua min-r

ditambah dengan buti in4esi trept-5-55us

beta hem-l0ti5us gr-up A sebelumn0a.

emam Reumati serangan berulang tanpa

1JR

ua ma0-r atau satu ma0-r dan dua min-r

ditambah dengan buti in4esi trept-5-55us

beta hem-l0ti5us gr-up A sebelumn0a.

emam Reumati serangan berulang dengan

1JR

ua min-r ditambah dengan buti in4esi

trept-5-55us beta hem-l0ti5us gr-up A

sebelumn0a.

,-rea Reumati Tida diperluan riteria ma0-r lainn0a atau

buti in4esi trept-5-55us beta hem-l0ti5us


13/20

gr-up A

1JR (sten-sis mitral murni atau -mbinasi

dengan insu4isiensi mitral dan/atau gangguan

atup a-rta)

Tida diperluan riteria lainn0a untu

mendiagn-sis sebagai 1JR.

'ani


14/20

bisa menggenggam tangan pemerisa se5ara uat terus menerus (mil sign). ,elainan lain

0ang bisa mun5ul gangguan berbi5ara2 dan gangguan m-t-ri5 halus. &ila tida ada ri8a0at

eluarga berupa huntingt-n 5h-rea maa dengan mun5uln0a 5h-rea diagn-sis RA hampir

bisa dipastian. an pengamatan melalui p-la tulisan tangan bisa digunaan untu melihat

perbaian atau perburuan dari ge'ala ini. ,elainan ini tida permanen dan bisa sembuh

sp-ntan setelah %"$ bulan 8alau ge'ala bisa timbul lagi dalam ! tahun pertama dan pada *E

penderita bisa hilang timbul sampai "% tahun.#

r%thema marginatum

Mun5ul dalam !*E serangan pertama RA biasan0a pada ana ana2 'arang pada

de8asa.>esi ber8arna merah2 tida n0eri dan tida gatal dan biasan0a pada batang tubuh2 lesi

berupa 5in5in 0ang meluas se5ara sentri4ugal sementara bagian tengah 5in5in aan embali

n-rmal."odul su$kutan

N-dul subutan mun5ul beberapa minggu setelah -nset demam remati2 dan biasan0a tida

disadari penderita arena tida n0eri.&iasan0a beraitan dengan arditis berat2 l-asin0a di

permuaan tulang dan tend-n2 serta menghilang setelah !" minggu.nubutane-us n-dul

dan er0tema marginatum adalah salah satu riteria ma'-r pada riteria J-nes2 tetapi pada

en0ataann0a sulit menetapan riteria ini2 penelitian 0ang dilauan di R Hasan adiin

&andung menun'uan n-dul subutan dan eritema marginatum 0ang pada a8aln0a

didiagn-sa RApada pemantauan selan'utn0a tern0ata menun'uan buan merupaan

riteia ma0-r RA tetapi Hen-5h 5h-enl-en 1urpura.#

!arditis

reuensi arditis %*"$*E pada serangan pertama2 dan sering pada ana"ana. ,arditis

adalah satu satun0a -mpliasi RA0ang bisa menimbulan e4e 'anga pan'ang.

,elainann0a berupa panarditis2 0aitu mengenai periardium2 epiardium2 mi-ardium dan

end-ardium. 1ada RAsering ter'adi panarditis 0ang ditandai dengan periarditis2

m0-arditis dan end-arditis. 1eriarditis ditandai dengan peri5ardial 4ri5ti-n rub. 1ada e4usi

periard bisa didengar adan0a mu44led s-und2 dan pulsus parad-s (penurunan teanan

sist-li 0ang besar di saat inspirasi). ,araterisiti mi-arditis adalah in4iltrasi sel

m-n-nulear2 asulitis dan perubahan degenerati4 pada interstisial 5-ne5tie tissue. &entu

end-arditis tersering adalah insu4isiensi atub mitral.,atub 0ang sering terena adalah atub

mitral ($#"7*E) dan atub a-rta (#E).,atub triuspid han0a terganggu pada !*E dan

hampir selalu berhubungan lesi pada atub mitral dan a-rta. edangan atub pulm-nal

sangat 'arang terlibat. Insu4isiensi atub 0ang berat pada 4ase aut dapat men0ebaban gagal

'antung dan ematian (pada !E penderita). 1erlengetan pada 'aringan penun'ang atub aan

menghasilan sten-sis atau -mbinasi antara sten-sis dan insu4isiensi 0ang mun5ul dalam "


15/20

!* tahun setelah epis-de RAaut. 1erlengetan bisa ter'adi pada tingatan u'ung bilah

atub2 bilah atub dan 5h-rda atau -mbinasi dari etiga tingatan tersebut.#

&ising 'antung 0ang sering pada demam remati :

- &ising mitral regurgitasi berupa bising pansist-li2 high pit5h2 0ang radiasi e a


16/20

apabila hasil pemerisaan antigenn0a p-siti4 merupaan -n4irmasi in4esi strept--us

grup A.

1emerisaan titer antib-di menggunaan antistrept-lisin 3 (A3)2 antistrept-5-55al

NAse & (A&) dan antistrept-5-55al h0alur-nidase (AH).

!) A3 untu mendetesi antib-di strept--us terhadap strept--us l0sin 32

peningatan titer ali lipat menun'uan buti in4esi terdahulu.

) 1emerisaan antib-di ini harus berhati hati pada daerah dengan in4esi strept--us

0ang tinggi2 arena adar titer 0ang tinggi se5ara umum pada p-pulasi tersebut.

• Reatan 4ase aut : rea5tie pr-tein (R1) dan lan'u endap darah aan meningat pada

RAaut2 merupaan riteria min-r dari '-nes.

• ,ultur darah berguna untu men0ingiran in4eti4 end-arditis2 bateremia dan in4esi

g-n--us.$

Foto Toraks

1ada pasien arditis dan gagal 'antung 4-t- th-ra aan timbul ardi-megali

lektrokardiogra


17/20

e-ardi-gra4i2 menun'uan hasil buan RA. ebalin0a terdapat #727E asus 0ang tida

didiagn-sa RA2 arena tida memenuhi ,riteria J-nes2 setelah dilauan pemerisaan

e-ardi-gra4i menun'uan RA.7

1ada penelitian 0ang dilauan di R Hasan adiin dilauan pemerisaan ulang

e-ardi-gra4i empat minggu emudian ditu'uan untu mengetahui arena adang"adang

dia8al arditis masih belum tampa terlihat pada pemerisaan e-ardi-gra4i tetapi hasil

ulangan e-ardi-gra4i menun'uan adan0a tanda tanda arditis2 pemerisaan ulang

e-ardi-gra4i 'uga dilauan untu menentuan pr-gn-sa arena terdapat beberapa lap-ran

0ang menun'uan bah8a arditis arditis sublinis dapat menetap selama $ bulan sampai ;

tahun.

Tera+i )RA

Terapin0a terbagi atas + bagian :;

!. Terapi untu strept--us grup A2 8alaupun tida meningatan pr-gn-sis dalam ! tahun

tetapi bisa untu men5egah pen0ebaran strain remat-geni

. Terapi umum untu epis-de aut :

• 3bat anti in4lamasi digunaan untu meng-ntr-l artritis2 demam dan ge'ala aut

lainn0a. alisilat adalah -bat 0ang dire-mendasian. ter-id han0a digunaan

apabila tida berhasil dengan salisilat.

• Tirah baring terutama pada pasien dengan arditis.

• h-rea diatasi dengan asam alpr-at dan bila diperluan diberi @at sedasi.

%. ?agal 'antung disebaban arditis diterapi sesuai terapi gagal 'antung2 dengan

penga8asan terhadap emunginan timbuln0a aritmia

+. 1r-4ilasis dengan penisilin2 untu penderita 0ang alergi peni5ilin bisa diberi eritr-misin

atau sul4adia@in

Tera+i anti$iotik

1enggunaan antibi-ti pada pen5egahan primer ( peng-batan in4esi 4aringitis) aan

menurunan resi- RA dan dian'uran. 1en5egahan seunder berman4aat untu men5egah

in4esi berulang terutama pada penderita dengan ri8a0at RA sebelumn0a.Terapi pr-4ilasis

mengiuti guideline H3.;

Laman%a tera+i

&ila tida ada arditis : iberian minimal # tahun atau sampai usia !; tahun (mana 0ang

lebih lama)

• &ila arditis ringan (sudah sembuh) : iberian minimal !* tahun atau sampai usia #

tahun (mana 0ang lebih lama)

• 1ada arditis berat atau perbaian atub dengan -perasi : iberian seumur hidup.

(encegahan (rimer

Tu'uan dari pen5egahan primer adalah eradiasi strept--us grup A2 penderita dengan4aringitis baterial dan hasil test p-siti4 untu strept--us grup A harus diterapi sedini


18/20

mungin pada 4ase supurati4. 3bat 0ang diberian adalah peni5illin -ral diberian selama !*

hari2 atau ben@athine peni5ilin unt intraena.;

Terapi a8al pada 4aringitis disebaban strept--us grup A;

Anti$iotik )osis Frekuensi )urasi !eterangan

&en@athine

1enisilin ?

(ana) $**.***

IM bila &&

7 g

(d8s) !. Juta

unit IM atau

ana && K7 g

! ali

! ali

Han0a saat aut Mengurangi

masalah

epatuhan

1enisilin 6 (ana) #* mg

p-

(d8s) #** mg p-

"% ali/hari

"% ali/hari

!* hari

Am-


19/20

Tera+i gagal antung +ada )RA

1enderita dengan periarditis atau gagal 'antung aan bai resp-nn0a dengan -rti-ster-id.

,-rti-ster-id 'uga disaranan pada penderita 0ang tida resp-n dengan salisilat dan terus

mengalami perburuan atau gagal 'antung dengan terapi antiin4lamasi .3bat pilihan utama

adalah 1rednis-n mg/g/hari sampai masimum ;*mg/hari seali sehari atau dalam d-sis

terbagi. 1ada eadaan 0ang mengan5am 'i8a2 bisa menggunaan I6 meth0l prednis-l-n2

setealh "% minggu d-sis terapi bisa diurangi *"#E setiap minggun0a2 pengurangan d-sis

ster-id disertai dengan pemberian aspirin untu men5egah reb-und.9

!om+likasi

1en0ait 'antung remati adalah -mpliasi terberat dari RAdan merupaan pen0ebab

terbesar dari mitral sten-sis dan insu4isiensi di dunia. &eberapa ariabel 0ang mempengaruhi

beratn0a erusaan atub antara lain 'umlah serangan RAsebelumn0a2 lama antara -nset

dengan pemberian terapi2 dan 'enis elamin (pen0ait ini lebih berat pada 8anita

dibandingan pria). Insu4isensi atub aibat RAaan sembuh pada $*";*E penderita 0ang

menggunaan pr-4ilasis antibi-ti.9

!esim+ulan

iperluan usaha " usaha untu men5egah RA berembang men'adi 1JR. alah satu

diantaran0a adalah diagn-sis dan terapi 0ang tepat serta pen5egahan seunder terhadap

ter'adin0a 1JR dengan pemberian antibi-tia pr-4ilasis2 dalam hal ini dire-mendasian

pemberian suntian ben@anthine peni5ilin ? 0ang diberian + minggu seali2 Namun2 di

daerah endemi dan daerah 0ang epadatan pendudu tinggi dian'uran pemberian setiap %

minggu seali. Hal ini aan menimbulan masalah arena 'ia underdiagn-sed maa aan

ban0a asus RA 0ang berembang men'adi 1JR2 sebalin0a 'ia -erdiagn-sed2 maa

aan ter'adi penghamburan uang untu suntian &en@nthine peni5ilin ? setiap %"+ minggu

seali ditambah adan0a e'adian s0- ana4ilatibsetelah pemberian in'esi &en@athine

1eni5iline ?. iagn-sa 0ang tepat dapat mengurangi e'adian ini.

)a


20/20

#. l0er . Rheumati5 4eer. alam: ,eane J2 >-5 JB2 l0er . Nadas pediatri5

5ardi-l-g0. Bdisi e". 1hiladelphia: Blseier **$. h. %;7"+**.

$. Mishra T,. A5ute rheumati5 4eer and rheumati5 heart disease: 5urrent s5enari-. JIAM.

**7;(+):%+"%*.

7. 6i'a0alashmi I&2 6ishnuprabhu R32 hitra N2 Ra'asri R2 Anuradha T6. The e44i5a50 -4

e5h-5ardi-graphi5 5riteri-ns 4-r the diagn-sis -4 5arditis in a5ute rheumati5 4eer. ardi-l

-ung. **;!;:#;$"9.

;. Mari'-n B2 d. 1realen5e -4 rheumati5 heart disease dete5ted b0 e5h-5ardi-graphi5

s5reening. NBJM. **7%#7:+7*"$.

9. arapetis JR2 M5 -nald M2 ils-n NJ. A5ute rheumati5 4eer. >an5et. **#%$$:!##"

$;.

case besar anak by rhd

Documents