UNIVERSITAS TRISAKTI

FAKULTAS KEDOKTERAN

CASE

ANASTESI UMUM

DOKTER PEMBIMBING

dr. Sabur Nugraha Sp.An

dr. Ucu Nurhadiat, Sp.An

dr. Ade Nurkacan, Sp.An

DISUSUN OLEH

Satria Adji

Andriany Chairunnisa (030.11.026)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANASTESI

PERIODE MEI 2015 - JUNI 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas

rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Case yang berjudul

Anastesi Umum ini. Case ini disusun guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik

Anastesi di RSUD Karawang.

Penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dr.

Sabur Nugraha, Sp.An, dr. Ucu Nurhadiat, Sp.An, dr. Ade Nurkacan, Sp.An yang

telah membimbing penulis dalam mengerjakan referat case ini. Tak lupa juga

ucapan terima kasih penulis haturkan kepada teman-teman seperjuangan di

kepaniteraan ini, kak Tasya, Danu, dan Kiki serta kepada semua pihak yang telah

memberi dukungan dan bantuan kepada penulis.

Dengan penuh kesadaran dari penulis, meskipun telah berupaya

semaksimal mungkin untuk menyelesaikan laporan kasus ini, namun masih

terdapat kelemahan dan kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang

membangun sangat penulis harapkan. Akhir kata, penulis mengharapkan semoga

case ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua.

Karawang, Juni 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul

Kata Pengantar

Daftar Isi

Bab I Pendahuluan

Bab II Laporan Kasus

Identitas

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Kerja

Penatalaksanaan

Bab III Laporan Anastesi

Bab IV Analisa Kasus

Bab V Tinjauan Pustaka

Anastesi Umum

Fibroadenoma Mammae

Daftar Pustaka

BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ervin Kuraesin

Usia : 32 tahun

Tanggal Lahir : 24 Agustus 1982

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Pernikahan : Belum menikah

Alamat : Perum BMI II Block B3/62 RT 002 RW 11, Dawuan

Barat, Cikampek

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor Rekam Medis : 584458

2.2 ANAMNESIS

Diperoleh dengan cara autoanamnesis pada hari kamis tanggal 4 Juni 2015.

Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri.

Keluhan Tambahan: Benjolan dirasa nyeri bila ditekan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah RSUD Karawang pada tanggal 25 Mei 2015,

dengan keluhan nyeri di payudara kiri. Pasien juga merasakan adanya benjolan di

payudara kiri sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan berjumlah 2 buah, terletak di

medial payudara kiri, seukuran kelereng, berbentuk bulat, nyeri, tidak membesar

selama 4 bulan ini, tidak merah, dan tidak pernah mengeluarkan nanah. Tidak ada

keluhan pegal-pegal pada payudara kiri ataupun benjolan lain di payudara kanan,

tidak ada keluhan warna kulit payudara berubah ataupun muncul luka dan koreng.

Benjolan tidak membesar ataupun nyeri saat menstruasi.

Pasien dijadwalkan operasi Lumpektomi. Tetapi pada saat pemeriksaan

tanda vital, pasien memiliki tekanan darah yang tinggi yaitu 150/100 mmHg

sehingga pasien dirujuk ke bagian Ilmu Penyakit Dalam dan diterapi dengan Obat

Anti Hipertensi yaitu Lisinopril dan Amlodipin. Operasi dilakukan tanggal 4 Juni

2015 setelah terapi anti hipertensi selesai.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki penyakit hipertensi (-), DM (-), alergi (-), asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita hal serupa.

Riwayat Operasi

Riwayat ekstrasi kuku ibu jari kaki kanan e.c paronikia 10 tahun yang lalu.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat anti hipertensi sejak 1 minggu yang lalu.

Pasien mengkonsumsi Pil KB sejak 12 tahun yang lalu.

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok (-)

Riwayat minum kopi (-)

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal tanggal 4 Juni 2015 di kamar OK RSUD Karawang.

I. Keadaan Umum

a. Kesan Sakit : Tampak Sakit Ringan

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Status Gizi : Gizi cukup

d. Tidak ada sesak

II. Tanda Vital dan Antropometri

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL PASIEN

Suhu 36,50 – 37,20 C 37,1

Nadi 60-100 x/mnt 98x/mnt, reguler, isi

cukup, equivalen

Tekanan darah 120/80 mmHg 130/90 mmHg

Nafas 14-18x/menit 20x/menit

Berat Badan 55

Tinggi Badan 158

BMI 22

A. Status Generalis

- Kepala: Ukuran normosefali, bentuk bulat oval, tidak tampak deformitas,

pada perabaan tidak ada nyeri, rambut berwarna hitam, tipis, tidak kering,

tidak mudah dicabut

- Wajah: tidak tampak sesak, tidak kesakitan, tidak puat, tidak sianosis,

ekspresi wajah simetris, dan tidak tampak facies yang menandai suatu

penyakit seperti facies hipocrates, tidak tampak moon face.

- Mata: Bentuk normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat isokor, reflek cahaya (+/+), kornea jernih.

- Telinga: Normotia, nyeri ketok mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), fistel (-)

meatus akustikus eksterna lapang, sekret (-/-), serumen (+/+) sedikit,

membran timpani intak, refleks cahaya (+/+)

- Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping

hidung (-/-)

- Mulut: Labioschiziz (-), palatoschiziz (-), bibir sinosis (-), bibir kering (-),

trismus (-), faring hiperemis (+), uvula ditengah hiperemis (-), arcus faring

simetris.

- Leher: Trakea teraba ditengah, KGB serta kelenjar tiroid tidak teraba

membesar.

- Paru-paru:

Inspeksi : bentuk simetris pada saat statis & dinamis, retraksi (-)

Palpasi : vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: Suara dasar nafas vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing

(-/-)

- Jantung:

Inspeksi : pulsasi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : pulsasi Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung tidak dinilai

Auskultasi: S1 S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen:

Inspeksi : datar

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi : Timpani

- Genitalia/Anorektal : tidak dinilai

- Ekstremitas:

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Deformitas -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Ikterik -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Tonus Baik Baik

Kulit : tidak ikterik ataupun sianotik

B. Status Lokalis

Regio Mammae Sinistra

Inspeksi : Tidak tampak benjolan, retraksi puting (+), ulserasi (-), peau

d’orange (-), dan nodul satelit (-)

Palpasi : Teraba massa berjumlah dua, ukuran 2x2x1 cm, dengan

konsistensi kenyal, permukaan licin, batas tegas, mobile (-) dan

nyeri tekan (+).

Regio Mammae Dextra

Inspeksi : Tidak tampak benjolan, retraksi puting (-), ulserasi (-), peau

d’orange (-), dan nodul satelit (-)

Palpasi : Tidak teraba massa

Regio Aksila Dextra :

Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba

benjolan.

Regio Aksila Sinistra :

Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba

benjolan.

Regio supraklavikuler dextra dan sinistra

Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba

benjolan.

II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 6 Mei 2015

Foto Thorax tanggal 6 Mei 2015

Jantung kesan normal. Aorta baik

Corakan paru-paru baik, tidak tampak infiltrat/fibrosis/kalsifikasi.

Sinus kostofrenikus kanan kiri tajam

Tulang-tulang dan jaringan lunak, dinding dada baik

Kesan: Jantung dan paru-paru saat ini kesan normal

USG Mammae 29 April 2015

Mammae kanan kiri:

Gambaran jaringan fibroglandular dominan kelenjar

Arsitektur jaringan tampak normal, tak tampak distorsi

Tampak gambaran nodul padat pada mammae kiri jam 9 uk.1,7x1,1 cm dan nodul

kistik multiple pada jam 10.

Tak tampak pembesaran kelenjar pada axilla kanan kiri

Kesimpulan: suspect FAM kiri jam 9 dan multiple kiste mammae kiri jam 10

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 14,7 12,0-16,0 g/dL

Leukosit 7,24 3,8-10,60 Ribu/µL

Hematokrit 42,9 35-47 %

Trombosit 248 150-440 Ribu/µL

Masa perdarahan/BT 2 1-3 Menit

Masa pembekuan/CT 10 5-11 Menit

Kimia

Glukosa Darah Sewaktu 84 <140 mg/dl

Ureum 13,4 15,0-50,0 mg/dL

Kreatinin 0,39 0,50-0,90 mg/dL

2.5 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis : Tumor mammae sinistra

2.6 KESIMPULAN

Status fisik pasien : ASA I

Perencanaan anestesi : Pada pasien ini akan dilakukan tindakan

lumpektomi dengan teknik anestesi umum.

BAB III

LAPORAN ANASTESI

Status anestesi

Diagnosa pre operasi : Tumor mammae sinistra

Jenis operasi : Lumpektomi

Rencana teknik anestesi : Anastesi Intravena

Status fisik : ASA I

Pre – Operasi :

Cek persetujuan operasi

Pasien puasa 9 jam pre-operatif

Cek dan persiapan obat dan alat anestesi

o Persiapan Alat

Mesin anestesi

Monitor anestesi

Sfigmomanometer digital

Pulse oksimeter/saturasi

Stetoskop

Sungkup muka

LMA no 3

Guedel

Plester

Spuit 10cc

o Persiapan Obat

Pre medikasi : Midazolam (Miloz) 5 mg

Induksi : Fentanyl 100 mg, Propofol 120 mg

Maintenance : O2 : N2O : Isoflurane

Obat emergency : Ephedrine

Infus RL 20 tpm

Tanda vital : TD : 150/100 mmHg, Nadi : 110x/menit, Nafas: 20x/menit,

Suhu: 37,1oC

Intra Operasi

Lama operasi : 50 menit (Jam 11.20 - 12.10 WIB)

Lama anestesi : 75 menit (Jam 11.10 – 12.25 WIB)

Jenis anestesi : Anestesi Intravena

Posisi : Supine

Infus : Ringer laktat pada tangan kanan

Premedikasi : Midazolam (Miloz) 5 mg

Medikasi : Fentanyl 100 mcg, Propofol 120 mg, O2 2L/menit, N2O 2L/menit,

Isofluran 2 vol%, Injeksi Ondansentron 4 mg i.v, Injeksi Tramadol

100 mg i.v, Injeksi Ketorolac 30 mg i.v

Cairan Masuk : ± 700 cc Ringer Laktat

Monitoring saat operasi

Jam Tindakan Tekanan Nadi SPO2

(waktu) darah(mmHg)

(x/menit) ( %)

11.00 Pasien masuk ke kamar operasi dan di pindahkan ke meja operasi

Pemasangan monitoring tekanan darah, nadi, saturasi oksigen.

Infus Ringer Laktat terpasang pada tangan kiri

150/100 110 99

11.10 Premedikasi dengan Miloz : 5 mg

Medikasi Fentanyl 100 mcg, Propofol 120 mg

Pemasangan sungkup muka

Pemberian O2 2L/menit, N2O 2L/menit, Isofluran 2 vol%

Bagging dengan frekuensi 12 x/m

130/90 100 99

11.15 Pemasangan LMA no 3 Bagging dengan frekuensi

12x/menit

100/80 80 99

11.20 Pasien napas spontanOperasi dimulai

115/82 85 98

11.30 Operasi masih berjalan 110/78 83 9811.40 Operasi masih berjalan 112/80 82 9911.50 Operasi masih berjalan 123/83 85 9912.00 Operasi masih berjalan 110/75 80 9912.10 Operasi selesai

Pemberian obat Injeksi Ondansentron 4 mg i.v, Injeksi Tramadol 100 mg i.v, Injeksi Ketorolac 30 mg i.v

Pencabutan LMA Pemasangan OPA/Guedel Pemasangan sungkup

muka Pemberian O2 10 L

110/75 80 100

12.20 Melepaskan monitoring tekanan darah, nadi, saturasi oksigen

Pemberian O2 dihentikan Pasien dipindahkan ke

recovery room

120/78 83 100

Post Operasi

Keadaan pasien post operatif pada pasien adalah: TD : 120/78 mmHg,

Nadi : 83 x/m, Saturasi O2 : 100%. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang

pemulihan dan segera diberikan O2 kanul 2 liter/menit, melanjutkan pemberian

cairan dan dilakukan observasi tanda vital dan keluhan pasien.

Penilaian Pemulihan Kesadaran (berdasarkan Skor Aldrete) :

Nilai 2 1 0Kesadaran Sadar, orientasi

baikDapat dibangunkan

Tak dapat dibangunkan

Warna Merah muda (pink) tanpa O2,

SaO2 > 92 %

Pucat atau kehitaman perlu O2 agar SaO2 > 90%

Sianosis dengan O2 SaO2 tetap < 90%

Aktivitas 4 ekstremitas bergerak

2 ekstremitas bergerak

Tak ada ekstremitas bergerak

Respirasi Dapat napas dalamBatuk

Napas dangkalSesak napas

Apnu atau obstruksi

Kardiovaskular Tekanan darah berubah 20 %

Berubah 20-30 % Berubah > 50 %

Total = 10 Pasien dapat dipindahkan ke ruangan rawat (bangsal)

BAB IV

ANALISA KASUS

Ny. Ervin 37 tahun datang ke poli bedah RSUD Karawang pada tanggal

25 Mei 2015, dengan keluhan nyeri di payudara kiri. Pasien juga merasakan

adanya benjolan di payudara kiri sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan berjumlah 2

buah, terletak di medial payudara kiri, seukuran kelereng, berbentuk bulat, nyeri,

tidak membesar selama 4 bulan ini, tidak merah, dan tidak pernah mengeluarkan

nanah. Tidak ada keluhan pegal-pegal pada payudara kiri ataupun benjolan lain di

payudara kanan, tidak ada keluhan warna kulit payudara berubah ataupun muncul

luka dan koreng. Benjolan tidak membesar ataupun nyeri saat menstruasi.

Pasien dijadwalkan operasi Lumpektomi. Tetapi pada saat pemeriksaan

tanda vital, pasien memiliki tekanan darah yang tinggi yaitu 150/100 mmHg

sehingga pasien dirujuk ke bagian Ilmu Penyakit Dalam dan diterapi dengan Obat

Anti Hipertensi yaitu Lisinopril dan Amlodipin. Operasi dilakukan tanggal 4 Juni

2015 setelah terapi anti hipertensi selesai.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90 mmHg, nadi

98x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 37,1oC, pemeriksaan status generalis masih

dalam batas normal dan pemeriksaan status lokalis pada inspeksi payudara kiri

tampak retraksi puting. Pada palpasi payudara kiri teraba massa berjumlah dua,

ukuran 2x2x1 cm, dengan konsistensi kenyal, permukaan licin, batas tegas,

immobile, dan nyeri bila ditekan. Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan

laboratorium darah normal, sedangkan rontgen thoraks dalam batas normal. Dari

hasil USG suspect FAM kiri jam 9 dan multiple kiste mammae kiri jam 10.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien ini,

kami menyimpulkan Ny. Ervin, 37 tahun menderita tumor payudara.

Sebelum dilakukan pembiusan, pasien mendapat obat anestesi premedikasi

midazolam 5 mg dan fentanyl 100 mcg. Tujuan diberikannya premedikasi

sebelum anestesi adalah agar pasien merasa tenang dan meredakan kecemasan

sebelum dilakukan pembedahan, dan juga untuk memperlancar induksi.

Midazolam merupakan obat golongan benzodiazepine yang memberikan efek

sedatif sehingga pasien menjadi lebih tenang, sedasi : iv 0,5-5 mg. Fentanyl

merupakan agonis opioid poten turunan fenilpiperidin. Dosis 1-2 mcg/kgBB iv

biasa digunakan untuk memberikan efek analgetik saat dilakukan pembedahan.

Setelah diberikan premedikasi, pasien diinduksi menggunakan propofol

dengan dosis 120 mg. Propofol merupakan obat anestesi intravena yang paling

sering digunakan saat ini. Sifat utama propofol adalah hipnotik. Setelah diinjeksi

bolus, kadar propofol dalam darah menurun cepat sebagai akibat redistribusi dan

eleminasi. Setelah pemberian dengan dosis 2 mg/kgBB, efek puncak sudah

terlihat setelah 90-100 detik.

Untuk mempertahankan pasien agar terus dalam keadaan teranastesi,

kemudian pasien diberikan maintanance menggunakan inhalasi melalui laringeal

mask airway (LMA). Walaupun LMA tidak dapat menggantikan posisi ETT

(khususnya pada prosedur operasi yang lama dan yang memerlukan proteksi

terhadap aspirasi) namun LMA mempunyai berbagai kelebihan.  LMA lebih

mudah dimasukkan dan mengurangi rangsangan pada jalan nafas dibandingkan

ETT (sehingga dapat mengurangi batuk, rangsang muntah, rangsang menelan,

tahan nafas, bronchospame, dan respon kardiovaskuler) adalah dua keuntungan

yang dimiliki LMA dibandingkan ETT.  Level anastesi yang lebih dangkal dapat

ditoleransi dengan menggunakan LMA dibandingkan ETT.  Ditangan yang

terampil, penempatan LMA dapat lebih mudah dan lebih cepat dibandingkan

menempatkan ETT, sehingga lebih memudahkan untuk resusitasi.  Trauma pada

pita suara dapat dihindari karena LMA tidak masuk sampai ke lokasi pita suara. 

Insidens kejadian suara serak setelah penggunaan LMA dapat dikurangi bila

dibandingkan dengan pemakaian ETT. Pemberian anestesi inhalasi N2O harus

disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah tetapi analgesik kuat.

Pada anestesi inhalasi, N2O jarang diberikan sendirian tetapi dikombinasi

menggunakan salah satu cairan anestetik lain. Pada pasien ini diberikan anestesi

inhalasi berupa O2 2L/menit, N20 2L/menit, dan Isofluran 2 vol% sebagai

maintanance.

Selama operasi, kondisi pasien dalam keadaan stabil sehingga tidak

diperlukan penambahan obat-obatan lainnya. Kemudian setelah operasi selesai,

pasien diberikan injeksi Tramadol 100 mg, Ketorolac 30 mg, dan Ondansentron 4

mg. Ondansetron merupakan antagonis selektif reseptor 5-HT3 menghambat

mual dan muntah post operatif, karena agen sitotoksik, maupun radiasi. Untuk

penanganan mual dan muntah pasca-operasi injeksi dapat diberikan secara

intravena atau intramuskular tanpa pengenceran. injeksi diberikan sebagai dosis

tunggal 4 mg secara intramuskular atau melalui injeksi intravena lambat tidak

kurang dari 30 detik (sebaiknya antara 2-5 menit), segera sebelum induksi

anastesi atau diberikan segera pasca-operasi apabila pasien mengalami mual dan

muntah. Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik.

Ketorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap

sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap

reseptor opiat. Dosis untuk bolus intravena harus diberikan selama minimal 15

detik. Mulai timbulnya efek analgesia setelah pemberian IV maupun IM kira-kira

30 menit, dengan maksimum analgesia tercapai dalam 1 hingga 2 jam. Durasi

median analgesia umumnya 4 sampai 6 jam. Dosis sebaiknya disesuaikan dengan

keparahan nyeri dan respon pasien.  Dosis awal Ketorolac yang dianjurkan

adalah 10 mg diikuti dengan 10–30 mg tiap 4 sampai 6 jam bila diperlukan.

Harus diberikan dosis efektif terendah. Dosis harian total tidak boleh lebih dari

90 mg untuk orang dewasa dan 60 mg untuk orang lanjut usia. Tramadol (tramal)

adalah analgesik sentral dengan afinitas rendah pada resptor mu dan kelemahan

analgesinya 10-20% dibanding morfin. Tramadol dapat diberikan secara oral, i.m

atau i.v dengan dosis 50-100 mg dan dapat diulanh setiap 4-6 jam dengan dosis

maksimal 400 mg per hari.

Pemberian Cairan

Kebutuhan cairan basal (BB= 55 kg)

(30-40 ml/kgBB/24jam)

= 35ml x 55kgBB = 80ml/jam

24

Kebutuhan cairan intraoperasi (operasi sedang)

(6ml/kgBB)

= 6 x 55 kg = 330 ml/jam

Kebutuhan cairan saat puasa dari pukul 03.00 (9 jam)

(2 ml/kgBB/jam lama puasa)

= 2 x 55 x 9 = 990 ml

o Di ruangan sudah diberi cairan RL 500 ml

o Jadi kebutuhan cairan puasa sekarang = 990 – 500 = 490 ml

Pemberian cairan pada jam pertama operasi

o Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% x kebutuhan

cairan puasa = 80 + 330 + 245 = 655 ml

Kebutuhan cairan selama operasi (50 menit) = 545 ml

Cairan yang masuk selama operasi

Cairan Ringer Laktat pertama diberikan pada pukul 11.00 dan Ringer

Laktat yang kedua diberikan pada pukul 11.45 Jadi total cairan yang

masuk selama operasi adalah 1000 cc.

Allowed Blood Loss

- 20 % x EBV = 20 % x (55 x 55) = 605 ml

Jumlah cairan keluar

Darah di 3 kassa sedang= 3 x 20 ml = 60 ml

Tidak perlu dilakukan transfusi darah karena jumlah cairan keluar tidak melebihi

nilai allowed blood loss pasien. Pasien diberikan cairan kristaloid atau koloid

sebanyak: Kristaloid: 3 x perdarahan = 3 x 60= 180.

Cairan Operasi 50 menit = 545 ml

Kebutuhan cairan selama operasi + cairan yang harus diberikan sebagai pengganti

perdarahan 545 ml + 180 ml = 725 ml.