PRESENTASI KASUS ARTRITIS REUMATOID OSTEOARTRITIS GENU

PRESENTASI KASUS

ARTRITIS REUMATOIDOSTEOARTRITIS GENUR.A. Wita Ferani Kartika1102009229

Pembimbing: dr. Didiet Pratignyo, SpPD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAMRSUD KOTA CILEGON 2013

ASSALAMUALAIKUMI. Identitas PasienNama: Ny. DAUsia: 43 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamAlamat: Gerogol, CilegonNo. CM: 853xxxPembiayaan : JamkesmasTanggal Berobat: 25 Oktober 2013Ruangan: Nusa Indah RSUD Cilegon

II. AnamnesaDilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 26 Oktober di Ruang Nusa Indah RSUD Cilegon pukul 06.30 WIB

Keluhan Utama :Nyeri seluruh badan sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaII. Pemeriksaan FisikDilakukan pada tanggal 26 Oktober pukul 07.00 WIB

VITAL SIGNS:Kesadaran: Compos mentisKeadaan Umum: LemahTekanan Darah: 120/70 mmHg (TD di IGD tgl 25 Okt: 160/110 mmHg) Nadi: 80 kali/menit, regulerRespirasi: 20x kali/menit Suhu: 36,70C BB/TB: 70 kg/154cm (BMI: 29,52 Overweight)STATUS GENERALIS:Kulit:Berwarna coklat muda, tidak terdapat kelainan warna kulit, tidak ikterik, suhu normal, dan turgor kulit baik. Kepala:Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah lemahRambut:Berwana hitam, lurus dan lebat. Mata: Tidak exopthalmus, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat dan isokor, tidak terdapat benda asing, pergerakan bola mata baik.Hidung: Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak deviasi septum, tidak ada sekret, dan tidak hiperemis.Telinga:Bentuk normal, liang telinga luas, tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada tanda radang, membran timpani intak.Mulut:Bibir tidak sianosis, gigi geligi lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak kotor, mukosa mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.

Leher:Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening Tidak terdapat pembesaran tiroid, trakea tidak deviasi, dan JVP normalThoraks:Normal, Simetris, tidak ditemukan kelainan kulit, tidak terlihat adanya massa.Paru-paruInspeksi:Pergerakan dinding dada simetris , tidak terdapat retraksi dan pelebaran sela iga.Palpasi:Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak terdengar adanya krepitasi, fremitus taktil dan vokal simetrisPerkusi: Sonor pada seluruh lapangan paru dan terdapat peranjakan paru hati pada sela iga VI.Auskultasi:Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi:Iktus kordis tidak terlihatPalpasi:Iktus kordis teraba di 2cm lateral ICS IV linea midklavikula sinistra, dan tidak terdapat thrill Perkusi:Batas jantung kanan pada ICS V linea para sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra.Auskultasi:Bunyi jantung I dan II regular, tidak terdapat murmur dan gallop

AbdomenInspeksi:Tampak simetris, agak membuncit, tidak terlihat massa, tidak pelebaran vena, tampak ada striae pada abdomen bawah, tambak sikatriks bekas operasi di linea mediana abdomenAuskultasi:Bising usus (+) normalPalpasi: Supel, turgor baik, terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium, nyeri lepas (-), tidak teraba massa, hepatomegali (-) splenomegali (-), Ballotement (-).Perkusi: Suara timpani di semua lapang abdomen, tidak terdapat nyeri ketuk, shifting dullness (-).Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada edema, deformitas pada seluruh ekstremitas, krepitasi dan nyeri tekan di kedua genu.

III.Pemeriksaan PenunjangEKG (tanggal 25 Oktober 2013)Irama SinusHR 110x/menit (Takikardi)Axis NormalGel P NormalInterval PR 0,171 s (normal)Tidak ditemukan Q patologisGel QRS 0.092 s (normal)Segmen ST sejajar garis isoelektrikGel T (+)QT 0,330 s (normal)Gel U (-)

Laboratorium (tanggal 25 Oktober 2013)GDS: 100 mg/dlSGOT: 12 u/lSGPT: 10 u/lUreum: 11 mg/dlKreatinin: 0,4Na: 135,6 mmol/lK: 3,72 mmol/lCl: 105,2 mmol/lHb: 10,4 g/dlLeukosit: 12.530 /uLHt: 32,0 %Trombosit: 500.000 /uL

Radiologi :

IV. DIAGNOSISDiagnosis Kerja : Artritis Reumatoid, Osteoartritis Genu, Hipertensi dengan perbaikan

Diagnosis BandingGout Artritis, OA tangan dan kaki

Anjuran PemeriksaanPemeriksaan radiologi tangan dan kaki Pemeriksaan darah lengkap, LED, CRP, dan Kadar Asam UratPemeriksaan Rheumatoid Factor dan Antibodi anti-CCP Pemeriksaan Cairan SendiDasar Diagnosa Artritis Reumatoid:Berdasarkan 1987 Revised American Rheumatism Association Criteria for the Classification of Rheumatoid Arthritis

KriteriaAnamnesaPemeriksaan Fisik Kekakuan pagi hariKekakuan tangan dan kaki terutama dirasakan pada pagi hari, dan bisa terasa sampai 1 jam-Artritis pada tiga atau lebih area sendiTangan terasa kaku dan jari-jari bengkok dan sangat sulit untuk menutup/menggengam. Jari-jari kaki juga cenderung miring dan sulit dipakai untuk menapak. Ya, pada proksimal interfalangs (PIP), metakarpofalangs (MCP), dan sendi metatarsofalangs (MTP) Artritis pada sendi tanganYa, adanya Swan Neck Deformity pada tangan dan Hallux Vagus yang belum begitu parah pada kakiArtritis simetrisYa, pada kedua tangan dan kaki Nodul-nodul reumatoid-Serum faktor reumatoidPerlu diujiPerubahan radiografikPerlu dilakukan pemeriksaan radiologi pada tangan dan kakiSudah memenuhi setidaknya 4 dari 7 kriteria di atas. Kriteria 1 4 sudah berlangsung > 6 minggu. Keluhan seperti ini sudah muncul sejak lama dan semakin parah sejak 1 tahun yang lalu. Manifestasi ekstra-artikuler :Nyeri seluruh badan, badan terasa pegal dan lemah, tidak nafsu makan sejak 3 bulan terakhirHb sedikit menurun yaitu 10,4 g/dl, leukosit meningkat yaitu 12.530 /uL, Trombositosit meningkat yaitu 500.000 /uL

Swan Neck Deformity Hallux Vagus Dasar Diagnosis Osteoartritis GenuRadiologi:

Dasar Diagnosis Hipertensi dengan Perbaikan

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Tekanan Darah 120/70 mmHg turun setelah pemberian obat dimana sebelumnya TD di IGD tgl 25 Okt 2013: 160/110 mmHg

V. TERAPIIVFD RL 20 tpmKetorolac inj 2x1 ampulMetilprednison inj 2x62,5 mgOndansetron inj 3x4 mgRanitidin inj 2x1 ampulCeftriaxone 1x2 gr drip NS100Captopril p.o. 2x12,5 mg

VI. Prognosis Quo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanactionam: dubia ad malam

FOLLOW UP28 Oktober 2013S/ : Lutut terasa sakit, tangan sulit digerakkanO/ : KU : Lemah, Kesadaran : Compos mentisTD: 110/70, N: 81 x/menit, S: 37C, RR: 22 x/menitKepala : Normocephale Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ THT : dbn Thoraks : SimetrisCor : BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)Pulmo : SN Vesikular, ronki-/- wheezing -/-Abd : BU (+) normal, supel, nyeri tekan epigastrium (+)Eks : Hangat, Tidak edema, Deformitas +/+/+/+, Krepitasi dan nyeri tekan Genu +/+A/ : Artritis Reumatoid, Osteoartritis Genu, Hipertensi dengan perbaikanP/ : IVFD RL 20 tpmKetorolac inj 2x1 ampulMetilprednison inj 2x62,5 mgOndansetron inj 3x4 mgRanitidin inj 2x1 ampulCeftriaxone 1x2 gr drip NS100Captopril p.o. 2x12,5 mg 29 Oktober 2013S/ : Lutut masih terasa sakit, tangan bisa bergerak lebih luas sedikitO/ : KU : Lemah, Kesadaran : Compos mentisTD: 120/70, N: 80 x/menit, S: 36C, RR: 20 x/menitKepala : Normocephale Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ THT : dbn Thoraks : SimetrisCor : BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)Pulmo : SN Vesikular, ronki-/- wheezing -/-Abd : BU (+) normal, supel, NT (-)Eks : Hangat, Tidak edema, Deformitas +/+/+/+, Krepitasi dan nyeri tekan Genu +/+A/ : Artritis Reumatoid, Osteoartritis Genu, Hipertensi dengan perbaikanP/ : IVFD RL 20 tpmKetorolac inj 2x1 ampulMetilprednison inj 2x62,5 mgOndansetron inj 3x4 mgRanitidin inj 2x1 ampulCeftriaxone 1x2 gr drip NS100Captopril p.o. 2x12,5 mg30 Oktober 2013S/ : Lutut kanan terasa sakitO/ : KU : Lemah, Kesadaran : Compos mentisTD: 130/80, N: 84 x/menit, S: 36C, RR: 22 x/menitKepala : Normocephale Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ THT : dbn Thoraks : SimetrisCor : BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)Pulmo : SN Vesikular, ronki-/- wheezing -/-Abd : BU (+) normal, supel, NT (-)Eks : Hangat, Tidak edema, Deformitas +/+/+/+, Krepitasi Genu +/+A/ : Artritis Reumatoid, Osteoartritis Genu, Hipertensi dengan perbaikanP/ : IVFD RL 20 tpmKetorolac inj 2x1 ampulMetilprednison inj 2x62,5 mgOndansetron inj 3x4 mgRanitidin inj 2x1 ampulCeftriaxone 1x2 gr drip NS100Captopril p.o. 2x12,5 mg31 Oktober 2013S/ : Lutut masih terasa sakit, badan lemas jika BAKO/ : KU : Lemah, Kesadaran : Compos mentisTD: 120/70, N: 82 x/menit, S: 36C, RR: 20 x/menitKepala : Normocephale Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ THT : dbn Thoraks : SimetrisCor : BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)Pulmo : SN Vesikular, ronki-/- wheezing -/-Abd : BU (+) normal, super, nyeri tekan epigastrium (+)Eks : Hangat, Tidak edema, Deformitas +/+/+/+, Krepitasi Genu -/+A/ : Artritis Reumatoid, Osteoartritis Genu, Hipertensi dengan perbaikanP/ : IVFD RL 16 tpmRanitidin inj 2x1 ampKetorolac inj 3x1 ampMetilprednison p.o. 2x8 mgCaptopril stopAmlodipine p.o. 1x10 mg1 November 2013S/ : Lutut sakitnya sudah berkurang, tangan sudah lebih bisa digerakkan untuk mengepal, BAB sulitO/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentisTD: 120/70, N: 84 x/menit, S: 37C, RR: 22 x/menit Kepala : Normocephale Mata : CA -/- SI -/- RC +/+THT : dbn Thoraks : SimetrisCor : BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)Pulmo : SN Vesikular, ronki-/- wheezing -/-Abd : BU (+) normal, supel, NT (-)Eks : Hangat, Tidak edema, Deformitas +/+/+/+, Krepitasi Genu -/+A/ : Artritis Reumatoid, Osteoartritis Genu, Hipertensi dengan perbaikanP/ : IVFD RL 16 tpmRanitidin inj 2x1 ampKetorolac inj 3x1 ampMetilprednison p.o. 2x8 mgCaptopril stopAmlodipine p.o. 1x10 mg2 November 2013S/ : -O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentisTD: 100/70, N: 81 x/menit, S: 36C, RR: 20 x/menitA/ : Artritis Reumatoid, Osteoartritis Genu, Hipertensi dengan perbaikanP/ : Laxadine syr 3xC1Metilprednison 2x8 mgMeloxicam 1x15 mgLansoprazol 2x1Amlodipine 1x5 mgRawat JalanTINJAUAN PUSTAKAARTRITIS REUMATOIDDEFINISIArtritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utamanya. Karakteristiknya adalah peradangan yang menetap pada cairan sendi (sinovitis), biasanya menyerang area sekitar sendi dengan distribusi yang simetrisPotensi dari inflamasi yang terjadi pada cairan sendi dapat menyebabkan kerusakan kartilago, erosi pada tulang, dan perubahan yang lebih lanjut pada integritas sendi.

EPIDEMIOLOGIArtritis reumatoid merupakan penyakit yang jarang pada laki-laki dibawah umur 30 tahun.Prevalensi dari artritis reumatoid mendekati 0,8 % dari populasi (kisaran 0,3 - 2,1%)wanita terkena tiga kali lebih sering dibandingkan dengan laki-laki. Prevalensi penyakit ini meningkat ~ umur, dan jenis kelaminPenyakit ini menyerang orang-orang di seluruh dunia dari berbagai suku bangsa. Onset dari penyakit ini sering pada dekade ke-empat dan ke-lima dari kehidupanETIOLOGIPenyebab artritis reumatoid masih belum diketahui multifaktorialArtritis reumatoid mungkin merupakan manifestasi dari respon terhadap agen infeksius pada orang-orang yang rentan secara genetik.

Agen Infeksi yang diduga sebagai Penyebab AR (Suarjana IN, 2009)

Sendi sinovial. (1) periosteum, (2) lapisan fibrous terluar dari kapsul, (3) lapisan sinovial bagian dalam dari kapsul, (4) lemak dan jaringan lunak longgar, (5) celah artikular, (6) kartilago, (7) tulang, (8) bare area. (Sommer OF dkk, 2005)PATOGENESIS

DIAGNOSIS ARGambaran Klinis / Pemeriksaan FisikGejala-gejala konstitusionalPoliartritis simetris, terutama pada sendi periferKekakuan pagi hari, selama lebih dari satu jamArtritis erosif: merupakan ciri khas dari penyakit ini pada gambaran radiologikDeformitas: kerusakan struktur penunjang sendi meningkat dengan perjalanan penyakit. Nodul-nodul rheumatoid Manifestasi ekstra-artikular

Tabel 2 : Sendi yang Terlibat pada AR (Suarjana IN 2009)

Tabel 3 : Bentuk-bentuk Deformitas pada AR (Suarjana IN, 2009)

Tabel 4 : Manifestasi Ekstraartikuler dari AR (Suarjana IN, 2009)revisi kriteria untuk klasifikasi dari artritis reumatoid dari American Rheumatism Association tahun 1987KriteriaDefinisi Kekakuan pagi hariKekakuan pagi hari pada sendi atau disekitar sendi, lamanya setidaknya 1 jamArtritis pada tiga atau lebih area sendiSetidaknya tiga area sendi secara bersama-sama dengan peradangan pada jaringan lunak atau cairan sendi. 14 kemungkinan area yang terkena, kanan maupun kiri proksimal interfalangs (PIP), metakarpofalangs (MCP), pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan sendi metatarsofalangs (MTP) Artritis pada sendi tanganSetidaknya satu sendi bengkak pada pergelangan tangan, sendi MCP atau sendi PIPArtritis simetrisSecara bersama-sama terjadi pada area sendi yang sama pada kedua bagian tubuh Nodul-nodul reumatoidAdanya nodul subkutaneus melewati tulang atau permukaan regio ekstensor atau regio juksta-artikular Serum faktor reumatoidMenunjukkan adanya jumlah abnormal pada serum faktor reumatoid dengan berbagai metode yang mana hasilnya positif jika < 5% pada subyek kontrol yang normalPerubahan radiografikPerubahan radiografik tipikal pada artritis reumatoid pada radiografik tangan dan pergelangan tangan posteroanterior, dimana termasuk erosi atau dekalsifikasi terlokalisasi yang tegas pada tulang.Untuk klasifikasi, pasien dikatakan menderita atrtritis reumatoid jika pasien memenuhi setidaknya 4 dari 7 kriteria diatas. Kriteria 1 - 4 harus sudah berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu. Pasien dengan dua diagnosis klinis, tidak dikeluarkan pada kriteria ini. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan RadiologiPada tahap awal penyakit, biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali pembengkakan jaringan lunak. Kerusakan yang lebih berat penyempitan ruang sendi karena hilangnya rawan sendi, erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan densitas tulang.Perubahan-perubahan ini biasanya irreversibel

Pembengkakan jaringan lunak dan erosi sendi interphalangeal proksimaluniform joint-space loss di kompartemen lutut medial dan lateral tanpa osteofit. Kista Baker terlihat di medial (arah panah). DIAGNOSIS BANDING ARartritis gout Pada akut, terjadi pembengkakan yang mendadak dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki, sendi metatarsofalangeal. Artritis bersifat monoartrikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal. Mungkin terdapat demam dan peningkatan sejumlah leukosit.

Osteoartritisnyeri sendi, terutama apabila sendi bergerak atau menanggung beban. pada pagi hari, jika terjadi, biasanya hanya bertahan selama beberapa menit

PENATALAKSANAANTujuan terapi mengurangi nyerimengurangi inflamasimenjaga struktur persendianmempertahankan fungsi sendimengontrol perkembangan sistemik1. Non-FarmakologiTerapi puasa, suplementasi asam lemak esensial, terapi spa dan latihan, menunjukkan hasil yang baik. Memberikan edukasi dan pendekatan multidisiplin dalam perawatan Pembedahan harus dipertimbangkan bila:Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensifKeterbatan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang beratAda ruptur tendon

2. FarmakologiNon-steroid anti-inflammatoy drugs (NSAID)mengurangi peradangan dengan menghalangi proses produksi mediator peradangan.Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD)mengendalikan manifestasi klinis dan menghentikan atau memperlambat kemajuan penyakitSebaiknya diberikan secara kombinasi, misal: MTX + hidroksiklorokuin, MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine, MTX + sulfasalazine + prednisolone, MTX + leflunomide. Atau MTX + agen biologisTerapi glukokortikoid dosis rendah terapi simptomatik, memperlambat progresifitas erosi tulang

Penilaian Aktivitas PenyakitKriteria RemisiMenurut kriteria ACR, remisi bila memenuhi 5 atau lebih dari kriteria dan berlangsung paling sedikit selama 2 bulan berturut-turutKaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15 menitTidak ada kelelahanTidak ada nyeri sendi (melalui anamnesis)Tidak ada nyeri tekan atau nyeri gerak pada sendiTidak ada pembengkakan jaringan lunak atau sarung tendonLED