case 1 - hie, neonatal asfiksia, observasi neonatal infeksi
DESCRIPTION
case pediatryTRANSCRIPT
STATUS PASIEN
STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa: Ines Damayanti ODokter Pembimbing: dr. Hery Susanto, Sp.A
NIM
: 030.08.126 Tanda tangan
: I. IDENTITAS PASIENNama
: Bayi Ny. YUmur
: 0 hari
Jenis Kelamin: laki - lakiPekerjaan
: -Agama
: -
Suku
: Jawa
Alamat
: Mulyoharjo 01/02 Kecamatan Pagerbarang Kab. Tegal
Nama Ayah
: Tn. RUmur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: S1Nama Ibu
: Ny. YUmur
: 28 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: S1Ruang
: DahliaMasuk RS
: 2 April 2013
DATA DASAR
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada Ibu pasien, dan perawat di Ruang Dahlia pada tanggal 3 April 2013 pukul 06.30 WIB di dalam ruang Dahlia RSU Kardinah Tegal
Keluhan Utama
: SesakRiwayat Penyakit Sekarang
Ibu G1P0A0 28 tahun, hamil 41 minggu. Kulit ketuban pecah sekitar 23 jam sebelum ke RS, jumlah dan warna tidak tahu, bau khas. Kemudian ibu dibawa ke rumah bersalin (2 April 2013) pukul 18.35 WIB, 4 jam sebelum masuk rumah sakit Ibu merasa mules yang mulai teratur, dan perut terasa kencang. 5 jam kemudian lahir bayi laki - laki secara spontan dengan presentasi kepala, di rumah bersalin Rahma ditolong, bayi menangis lemah, merintih, tampak biru pada ekstermitas, AS menit pertama didapatkan nilai 6, BBL 3000 gram, PB 49 cm. Air ketuban keruh. Placenta lahir spontan, kotiledon lengkap, tidak terdapat infark dan hematom. AS menit ke 5 didapatkan nilai 7, AS menit ke 10 tidak diketahui.
Pasien kemudian langsung dibawa ke ruang dahlia, tampak sesak nafas, merintih, biru pada ekstremitas, pernafasan cuping hidung, dan retraksi dada dan telah diberi sungkup O2 5liter/menit. Hari pertama dirawat pasien. Tidak ada demam, ikterik, sianosis, kejang, muntah dan mencret. Dilakukan pemeriksaan darah rutin didapatkan Leukosit 30,5 103/ul. Setelah diberikan penatalaksanaan, hari kedua masih tampak sesak nafas, pasien dipuasakan. Hari ketiga, masih tampak sesak nafas dan kejang pukul 20.30, pasien masih dipuasakan. Hari keempat pasien masih tampak sesak dan terjadi kejang lagi pukul 23.00. Hari kelima pasien sudah tidak sesak dan sungkup oksigen sudah diganti dengan head box dan sudah terpasang NGT, pasien sudah diperbolehkan minum. Hari ketujuh pasien sudah tidak sesak dan keadaannya semakin membaik, sudah menangis kuat dan gerakannya sudah aktif. Hari kedelapan sudah tidak menggunakan head box, dan hari ke-9 pasien sudah di ACC pulang.Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu belum pernah mengalami hal serupa
Merupakan kehamilan pertama bagi ibu
Tidak ada riwayat asma, tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan trauma
Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa Tidak ada yang memiliki riwayat sesak nafas, alergi, asma, penyakit jantungRiwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak yaitu pasien. Ayahnya bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp.3000.000,00 per bulan.
Kesan : riwayat ekonomi baikRiwayat Lingkungan
Kepemilikan rumah: Rumah orang tuaKeadaan rumah :
Pasien tinggal bersama dengan 4 orang yaitu ibu, kakek, nenek dan seorang pembantu rumah tangga. Ayah pasien tinggal terpisah dengan pasien di Malang. Tempat tinggal pasien berukuran 10x12 m, beratap genteng, lantai dikeramik dengan 3 kamar tidur yang berjendela, 1 ruang tamu, ruang makan dan dapur yang terpisah. Terdapat 2 buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka setiap pagi sehingga ventilasi udara dan cahaya matahari dapat masuk. Kamar mandi ada 2 di dalam rumah, tidak terlalu jauh dengan septic tank ( 10 meter). Sumber air berasal dari air ledeng, penerangan dengan listrik. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah. Selokan dibersihkan 1 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar. Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik
RIWAYAT PASIEN
Pasien adalah anak pertama dan ini adalah kehamilan pertama bagi ibu pasien.
A. Riwayat Antenatal Care
Ibu G1P0A0 28 tahun, hamil 41 minggu, HPHT 18 Juni 2012, taksiran partus 25 Maret 2013. Ibu mengatakan berat badan naik selama hamil tapi tidak tahu berapa. Meminum susu kehamilan dan makan 3x sehari, tidak ada konsumsi jamu ataupun obat-obatan. Riwayat haid teratur, siklus haid 28 hari, lama haid 5-6 hari, tidak pernah merasa nyeri selama haid.
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dekat rumah dan ke dokter menjelang persalinan. Ibu memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali yaitu 1 kali di trimester awal, 1 kali di trimester kedua dan 2 kali menjelang kelahiran. Ibu menkonsumsi penambah darah, mendapat suntik TT 2x dan tidak ada konsumsi jamu. Ibu mengatakan tidak ada penyakit selama hamil, tidak ada riwayat trauma dan tidak ada perdarahan sebelum persalinan.
B. Riwayat Persalinan
Kelahiran Tempat kelahiran
: Rumah Bersalin RahmaPenolong persalinan
: BidanCara persalinan
: Spontan per vaginam
Masa gestasi
: 41 minggu
HPHT
: 17 Juni 2012
Taksiran partus
: 25 Maret 2013
Tanggal kelahiran
: 2 April 2013
Proses Partus
: KPD 23 jam
Air ketuban
: Keruh
Keadaan bayi
:
Berat badan lahir
: 3000 gram
Panjang badan lahir
: 49 cm
Lingkar kepala
: 35 cm Langsung menangis
: merintih
Nilai APGAR
: 6 Kelainan bawaan
: -
Kesan : riwayat kelahiran dan kehamilan kurang baik
C. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien belum mengikuti program KB
D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan
Pertumbuhan anak sesuai masa kehamilan menurut kurva
Lubchenko Perkembangan
Perkembangan anak belum dapat dievaluasi
E. Riwayat Makanan
Selama kehamilan, ibu pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Minum susu kehamilan.
F. Riwayat Imunisasi
VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)
BCG------
DPT/ DT------
POLIO------
CAMPAK------
HEPATITIS B------
Kesan : Belum dilakukan imunisasi apapunG. Riwayat Keluarga
Corak Reproduksi
NoUsiaJenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMatiKeterangan
14 hariLaki - lakiHidup ---sakit
G. Silsilah Keluarga
Silsilah atau Ikhtisar Keturunan
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 April 2013, pukul 06.30 WIB di ruang Dahlia. Bayi laki - laki, usia 1 hari, berat badan sekarang 3000 gram, panjang badan 49cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 33 cm.
Kesan umum :
Gerak kurang aktif, merintih jika dirangsang, tampak sesak nafas (+), sianosis (-), anemis (-), kejang (-), ikterik (-)
Tanda vital
Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan
Laju jantung: 97 x/menit, reguler Pernapasan: 53x/menit
Suhu
: 36,6C (Axilla)
Sp02
: 100%
Terpasang Sungkup O2 5 l/menit
Status Generalis
KepalaMesocephal, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, teraba datar, tidak tegang, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
MataMata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)
HidungNafas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
TelingaNormotia, discharge (-/-)
MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
LeherPendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-)
Thorax
Paru
Inspeksi:simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (+), subcostal (+), intercostalis (-)Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae tidak teraba, papilla mammae (+/+).
Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi: suara nafas dasar bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)
Jantung
Inspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas jantung sulit dinilai
Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen
Inspeksi:datar, tali pusat terawat
Auskultasi:bising usus (+)
Palpasi:supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Perkusi:timpani
Tulang Belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningoceleGenitalia
Laki - laki , Testis tergantung, Rugae kasarAnorektalAnus (+), diaper rash (-)
Anggota gerak
Keempat anggota gerak lengkap sempurna
Ekstremitas
SuperiorInferior
Deformitas- /-- /-
Akral dingin- /--/-
Akral sianosis- /-- /-
Ikterik- /-- /-
CRT< 2 detik< 2 detik
TonusNormotoniNormotoni
KulitLanugo tidak merata, sianotik (-), ikterik (-), anemis (-), turgor kulit abdomen kembali < 2 detikRefleks Primitif
Refleks Oral :
Refleks Hisap
:- Refleks Rooting:- Refleks Moro:
- Refleks Palmar Grasp:
- Refleks Plantar Grasp :
-IV. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Maturitas bayi sesuai masa kehamilan menurut Lubchenko
KURVA LUBCHENKO
Berat badan lahir : 3000 gr
Usia kehamilan : 41 minggu
Hasil : Sesuai Masa Kehamilan
B. Apgar Skor
Tanda O1 2
AAppearace
(warna kulit)Seluruh tubuh biru atau putihBadan merah kaki biruSeluruh tubuh merah
PPulse
(Denyut Nadi)Tidak ada 100x/menit
GGrimece
(Refleks)Tidak adaPerubahan mimikBersin/menangis
AActivity
(Tonus Otot)LumpuhEkstremitas sedikit fleksiGerakan aktif
Ekstremitas fleksi
RRespiration effort
(Usaha bernafas)Tidak adaLemahMenangis kuat
Pada pasien ini skornya adalah 6. Termasuk asfiksia sedang.
Skor Apgar ini biasanya di nilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu pada saat bayi telah diberi lingkungan yang baik serta telah dilakukan pengisapan lendir dengan sempurna. Berdasarkan skor Apgar tersebut, maka asfiksia neonatorum dapat dibagi dalam :
1. Vigorus baby, skor Apgar = 7 10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa
2. Mild Moderate asphyxia (asfiksia sedang), Skor Apgar 4 6. Pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada
3. Asfiksia Berat Skor Apgar 0-3. pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada.Asfiksia berat dengan henti jantung. Henti jantung ialah keadaan bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, bunyi jantung bayi menghilang post partum. Dalam hal ini pemeriksaan fisik lainnya sesuai dengan yang ditemukan pada penderita asfiksia berat
C. Ballard ScoreMaturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin
Sikap tubuh4Kulit 3
Jendela siku-siku2Lanugo 4
Rekoil lengan4Lipatan telapak kaki4
Sudut popliteal3Payudara3
Tanda Selempang3Bentuk telinga3
Tumit ke kuping 3Genitalia (perempuan)4
Total19Total21
New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik
= 19+21 = 40 poin = 40 minggu
Kesan : maturitas bayi aterm 41 minggu
D. Bell Squash Score
1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infus tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Kriteria : < 4 observasi neontala infeksi
4 Neonatal infeksi
Hasil : 2 termasuk observasi neonatal infeksiE. Sarnat and Sarnat classification (1976)
*Hasil: termasuk HIE grade II
V. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 2 April 2013
HematologiHasilRujukan
LekositH 30,5 103/ul4.8-10.8 103/ul
EritrositL 4,1 106/ul4.7-6.1 106/ul
HemoglobinL 13,8 g/dL14.0-18.0 g/dL
HematokritL 41,6 %42-52 %
MCVH 101,5 U76-96 U
MCHH 33,7 pcg27-31 pcg
MCHC33.2 g/dL33.0-37.0 g/dL
Trombosit291 103/ul150 400 103/ul
GDSH 256 mg/dl70-160 mg/dl
NatriumL 132,4 mmol/L135 148 mmol/L
Kalium3,99 mmol/L3,6 5,5 mmol/L
Klorida99,6 mmol/L95 108 mmol/L
VI. PERJALANAN PENYAKIT
2 April 2013
S: Sesak napas (+), merintih (+), demam (-), kejang (-), ikterik (-), minum (-), BAK (+), BAB (+), muntah (-), sianosis (-)
O: KU: gerak kurang aktif, menangis lemah jika dirangsang, sesak nafas (+), sianosis (+), kejang (-), ikterik (-), anemis (-)
S : 36.80C
HR: 143 x/menit reguler
RR : 68x/ menit
Menggunakan sungkup, O2 5 L/m, Sp02 99%Mata : cekung, Ca-/-, SI-/-
Hidung : nafas cuping hidung (+/+)
Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-
Retraksi interkostal dan subcostal (+)
Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, timpani, turgor kulit normal
Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT