Laporan Kasus CAD & DM tipe II

Laporan KasusCAD & DM tipe IINeva Maycellina702008025Laporan KasusIdentifikasiNama: Ny. SUmur: 63 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Ki. Kemas RindoMRS: 7 septempber 2012

Keluhan UtamaOS mengeluh nyeri dada sejak 1 hari yang lalu.Riwayat Perjalanan PenyakitSejak 2 hari yang lalu, OS mengeluh nyeri dada. Nyeri dada muncul saat os melakukan aktivitas. Nyeri dada dirasakan di bagian dada kiri menjalar ke tangan kiri. Nyeri seperti terasa tertekan. Nyeri dada bekurang saat os beristirahat. Selain itu, os juga mengeluh batuk berdahak. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, OS mengeluh nyeri dada muncul kembali dan nyeri bertambah hebat. Mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada kelainan. Keluhan sesak saat melakukan aktivitas disangkal. Mudah lelahdisangkal. Trauma pada dada disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM (+)Riwayat asma (-)Riwayat hipertensi (+)Riwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi dalam keluarga (+)Riwayat DM tipe 2 sejak 3 tahun yang lalu

Pemeriksaan FisikKeadaan UmumTampak sakit sedangKesadaran: Kompos MentisTD: 150/90 mmHgRR: 24 x/menitNadi: 92 x/menit isi tegangan cukup, regular, pulsus deficit (-)Temp: 36,6oC

Keadaan SpesifikKepalaKonjungtiva anemis (-/-)Sclera ikterik (-/-)Sianosis (-)LeherPembesaran KGB (-)JVP 5-2 cmH2O

ThoraksInspeksi: SimetrisPalpasi: masa (-), stem fremitus normalPerkusi: sonorAuskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), RBK (+), S1/S2 dbn, m(-), g(-)AbdomenInspeksi: cembungPalpasi: Nyeri tekan (-), Hepar/ Lien tidak teraba, Shifting dullness (-)Perkusi: timpaniAuskultasi: BU (+) N

EkstremitasEdema pretibia (-/-)Edema dorsum pedis (-/-)Acral dingin (-)Gangrene pedis sinistra (+)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Darah RutinHb: 10,1 g/dlLeukosit : 6.000 ulTrombosit: 342.000 ulHematokrit : 31%Diff. count: 0/3/2/56/31/9BSS: 311 mg/dl

EKGFrekuensi: 100x/menitIrama: sinus rytmAksis: kiriST depresiKesan: iskemikFoto Polos ThoraksCardiomegali

Diagnosis KerjaCoronary artery disease + DM tipe IIPenatalaksanaanIVFD RL gtt XV x/menitCiprofloxacin 2x1Ambroksol 3x1 CAspilet 1x1Captopril 2x 12,5 mgRI 3x8 IUPrognosisQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia

TERIMA KASIH