bupati karanganyar provinsi jawa tengahjdih.karanganyarkab.go.id/admin/pdf/1026-1028.pdf · 2021....
TRANSCRIPT
»
BUPATI KARANGANYAR PROVINSI JAWA TENGAH
PERATURAN BUPATI KARANGANYAR: NOMOR <9© TAHUN 2014
TENTANGPETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN
KARANGANYAR NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG IZIN GANGGUAN
I ' DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESABUPATI KARANGANYAR,
M enim bang : a. bahw a dengan d ite tapkannya P e ra tu ra n D aerah K abupatenK aranganyar Nomor 1 T ah u n 2012 ten tan g Izin G angguan, m ak a perlu m enga tu r p e tu n ju k p e laksanaannya;
b. bahw a u n tu k m aksud te rseb u t, perlu m em ben tuk P era tu ran B upati ten tan g P e tun juk P e laksanaan P e ra tu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 1 T ah u n 2012 ten tan g Izin G angguan;
M engingat : 1. U ndang-U ndang Nomor 13 T ah u n 1950 ten tan gP em ben tukan D aerah -daerah K abupaten dalam Lingkungan Provinsi Ja w a Tengah;
2. U ndang-U ndang Nomor 8 T ah u n 1981 ten ta n g H ukum A cara P idana (Lem baran N egara R epublik Indonesia T ah u n 1981 Nomor 76, T am bahan L em baran N egara R epublik Indonesia Nomor 3029);
3. U ndang-U ndang Nomor 28 T ah u n 2009 ten tang Pajak D aerah d an R etribusi D aerah (Lem baran Negara Republik
; Indonesia T ahun 2009 Nomor 130, T am bahan Lem baran Negara R epublik Indonesia Nom ot 5049);
4. U ndang-U ndang Nomor 32 T ah u n 2009 ten tangP erlindungan d an Pengelolaan L ingkungan H idup (Lem baran N egara R epublik Indonesia T ah u n 2009 Nomor 140, T am bahan L em baran Negara R epublik Indonesia
; Nomor 5059);5. U ndang-U ndang Nomor 12 T ah u n 2011 ten tan g
P em ben tukan P e ra tu ran P e ru n d an g -u n d an g an (Lem baranN egara R epublik Indonesia T ah u n 2011 Nomor 82,
; T am bahan Lem baran N egara R epublik IndonesiaNomor 5234);
6. U ndang-U ndang Nomor 3 T ah u n 2014 ten tan g P erindustrian(Lem baran Negara R epublik Indonesia T ah u n 2014 Nomor 4, T am bahan Lem baran N egara R epublik IndonesiaNomor 5492);
4 '
7. U ndang-U ndang Nomor 23 T ah u n 2014 ten tang P em erin tahan D aerah (Lem baran N egara R epublik Indonesia T ah u n 2014 Nomor 244, T am b ah an L em baran Negara R epublik Indonesia Nomor 5587), sebagaim ana te lah d iubah dengan P e ra tu ran Pem erin tah Pengganti U ndang-U ndang Nomor 2 T ah u n 2014 ten tan g P e ru b ah an a ta s U ndang-U ndang Nomor 23 T ah u n 2014 ten tang P em erin tahan D aerah (Lem baran N egara R epublik Indonesia
i T ah u n 2014 Nomor 246, T am bahan L em baran Negara| R epublik Indonesia Nomor 5589);
8. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 58 T ah u n 2005 ten tang Pengelolaan K euangan D aerah (Lem baran Negara R epublik Indonesia T ah u n 2005 Nomor 140, T am bahan Lem baran Negara R epublik Indonesia Nomor 4578);
9. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 79 T ah u n 2005 ten tang Pedom an Pem binaan d a n P engaw asan Penyelenggaraan P em erin tah an ’D aerah (Lem baran Negara R epublik Indonesia T ah u n 2005 Nomor 165, T am bahan Lem baran Negara
- ; . R epublik Indonesia Nomor 4593);10. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 27 T ah u n 2012 ten tang Izin
\ L ingkungan (Lem baran N egara R epublik IndonesiaT ah u n 2012 Nomor 48, T am bahan L em baran Negara
; R epublik Indonesia Nomor 5285);11. P e ra tu ran M enteri D alam Negeri Nomor 13 T ah u n 2006
ten tan g Pedom an Pengelolaan K euangan D aerah, sebagaim ana te lah d iu b ah b eberapa kali te rak h ir dengan
; P e ra tu ran M enteri D alam Negeri Nomor 21 T ah u n 2011; ten tan g P erubahan a ta s P e ra tu ran M enteri D alam Negeri
Nomor 13 T ahun 2006 ten tan g Pedom an Pengelolaan K euangan D aerah;
12. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 27 T ah u n 2009* ten tan g Pedom an P enetapan Izin G angguan di D aerah;
13. P e ra tu ra n D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 1 T ah u n 2012 ten tan g Izin G angguan (Lem baran D aerah K abupaten K aranganyar T ahun 2012 Nomor 1);
14. P e ra tu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 6 T ah u n 2012 ten tan g R etribusi Perizinan T erten tu (Lem baran D aerah K abupaten K aranganyar T ah u n 2012 Nomor 6);
MEMUTUSKAN :
M enetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAANPERATURAN DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR NOMOR 1
i TAHUN 2012 TENTANG IZIN GANGGUAN.
BABIKETENTUAN UMUM
P asal 1D alam P e ra tu ran B upati ini yang d im ak su d dengan :1. D aerah ad a lah K abupaten K aranganyar.2. Pem erin tah D aerah ad a lah B upati sebagai u n s u r
penyelenggara Pem erin tahan D aerah yang m em im pin p e lak san aan u ru s a n P em erin tahan yang m enjadi kew enangan d ae rah otonom.
( * /
3. B upati ad a lah B upati K aranganyar.4. B adan Pelayanan Perizinan T erpadu yang se lan ju tnya
d isingkat BPPT ada lah B adan P elayanan Perizinan T erpadu K abupaten K aranganyar.
5. Kepala BPPT ada lah Pejabat yang diberi kew enangan oleh B upati u n tu k m em proses pem berian Izin G angguan.
6. G angguan ad a lah segala p e rb u a tan d a n /a ta u kondisi yangtidak m enyenangkan a ta u m engganggu k eseha tan ,keselam atan , ke ten teram an , d a n /a ta u kese jah te raante rh ad ap kepentingan u m u m seca ra te ru s-m en eru s .
7. Izin G angguan ad a lah pem berian izin tem pat u sa h a /k e g ia ta n kepada o rang p ribad i a ta u b a d an di lokasi te r te n tu yang d ap a t m en im bu lkan bahaya, kerug ian dan gangguan tidak te rm asu k tem p at u sa h a /k e g ia ta n yang te lah d iten tu k an oleh Pem erin tah P u sa t a ta u Pem erin tah D aerah.
8. Tim tek n is Izin G angguan a d a lah Tim yang d iben tuk oleh B upati dalam ran g k a m em berikan pertim bangan te rh ad ap perm ohonan Izin G angguan.
9. B adan a ta u B adan U saha ad a lah seku m p u lan orang d a n /a ta u m odal yang m eru p ak an k e sa tu a n baik yang m elakukan u s a h a m a u p u n yang tid ak m elakukan u s a h a yang m eliputi perseroan te rb a ta s , p e rsero an kom anditer, p e rseroan lainnya, B adan U sah a Milik N egara a ta u D aerah dengan n am a d an dalam b e n tu k ap ap u n , firm a, kongsi, koperasi, d a n a pensiun , p e rsek u tu a n , perkum pulan , yayasan a ta u o rgan isasi yang sejenis, lem baga, b en tu k u s a h a te tap , d an b en tu k badan .la innya .
BAB IIPENYELENGGARAAN IZIN
Bagian K esatu . „Je n is d a n S yara t
Pasal 2(1) Je n is perm ohonan izin, terd iri d a ri :
a . perm ohonan baru ;b. perm ohonan perubahan ;c. perm ohonan penggantian k a re n a hilang;d. perm ohonan penggantian k a re n a ru sa k ; dane. perm ohonan pendafta ran ulang.
(2) Perm ohonan b a ru sebagaim ana d im aksud p a d a ay a t (1)hU ruf a, d iketahu i oleh Kepala D e sa /L u ra h d an C am at, se rtadilam piri dengan s y a ra t- s y a ra t :a. Fotokopi KTP pem ohon;b. A kta pend irian p e ru sah a a n d a n /a ta u a k ta p eru b ah an n y a
bagi P e m o h o n yang berbadan u sah a ;c. D okum en Analisis M engenai D am pak L ingkungan H idup
(AMDAL) a ta u U paya Pengelolaan L ingkungan d an Upaya P em an tau an L ingkungan (UKL-UPL) a ta u S u ra t P ernyataan Pengelolaan L ingkungan (SPPL) sesua i k e te n tu an P e ra tu ra n P e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku;
d. P e rse tu ju an tetangga yang b e rb a ta sa n langsung dengan b an g u n an d a n /a ta u lokasi u s a h a d iketahu i oleh K etua RT, K etua RW, Kepala D e sa /L u ra h d a n Cam at;
e. Fotokopi buk ti kepem ilikan tan ah ;f. Fotokopi IMB;g. S u ra t p e rn y a taan tid ak k e b e ra ta n dari pem ilik ta n a h
d a n /a ta u b an g u n an a ta u j perjan jian sew a-m enyew a berm atera i apab ila ta n a h d a n /a ta u b an g u n an b u k a n m ilik sendiri; ;
h . Fotokopi B ukti lu n a s PBB ta h u n terakh ir;i. S u ra t k u a sa berm aterai cukup , apab ila pengajuan
perm ohonan diwakilkan; |j . D enah tem pat u s a h a d an gam bar s itu as i (site plan) tem pat
u s a h a yang jelas; :k . B erita A cara Sosialisasi bagi' u s a h a pertam bangan , ja s a
h ib u ran k h u su s d an u s a h a la innya yang m emiliki k a rak te ris tik k h u su s d a n /a ta u keg ia tan yang berpotensi konflik sosial tinggi; dan
L P ersyara tan lain yang d iperlukan sesu a i dengan bidang u s a h a te r te n tu dan lain sebagainya sesua i k e ten tu an P e ra tu ran P e ru ndang -undangan yang berlaku.
(3) Perm ohonan p e ru b ah an sebagaim ana d im aksud p ada ayat (1) h u ru f b, dilam piri dengan sy a ra t-sy a ra t :a . Izin G angguan asli;b . Fotokopi KTP pem ohon;c. Fotokopi A kta Pendirian d an A kta P e ru b ah an P e ru sah aan
yang te lah d isah k an oleh Pejabat yang berw enang;d. S u ra t k e te ran g a n /p e rn y a ta an berm etera i yang m em uat
m ak su d d an a la san p e ru b ah an bagi u s a h a perorangan;e. P erse tu juan tetangga k an an -k iri a ta u tetangga yang
berh im pitan langsung d en g an 1 b an g u n an d a n /a ta u lokasi u s a h a d iketahu i oleh K etua RT, K etua RW, Kepala D esa / L urah, d an Cam at; j
f. D ikecualikan dari k e te n tu a n h u ru f e d ia tas, apab ilap e ru b ah an tidak m enyangku t k a p a s ita s produksi, lu asan , dan jen is u sa h a ; j
g. Fotokopi bu k ti lu n as PBB ta h u n terakh ir; danh. S u ra t k u a sa berm aterai cukup , apab ila pengajuan
perm ohonan diw akilkan j(4) Perm ohonan penggantian k a re n a h ilang sebagaim ana
d im aksud p ad a ayat (1) h u ru f c, dilam piri dengansy ara t-sy ara t : !a. S u ra t K eterangan K ehilangan d ari Kepolisian;b. Fotokopi KTP pem ohon; jc. Fotokopi Izin G angguan (apabila ada);d. Fotokopi buk ti lu n as PBB ta h u n terakh ir; dane. S u ra t k u a sa berm atera i cukup ,■ ap ab ila pengajuan
perm ohonan diw akilkan *(5) Perm ohonan penggantian k a re n a , ru s a k sebagaim ana
d im aksud p ad a ay a t (1) h u ru f d, dilam piri dengan sy a ra t-sy a ra t : .a. Fotokopi KTP pem ohon;b. Izin G angguan asli (yang rusak);c. Fotokopi b uk ti lu n as PBB ta h u n terakh ir; dand. S u ra t k u a sa berm atera i cukup , ap ab ila pengajuan
perm ohonan diwakilkan.
(6) Perm ohonan p endafta ran u lan g sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1) h u ru f e, dilam piri dengan s y a ra t- s y a ra t :a. Fotokopi KTP pem ohon bagi u s a h a perorangan;b. A kta pend irian p e ru sah a a n d a n /a ta u p e ru b ah an n y a bagi
yang b e rb ad an hukum ;c. Izin G angguan Asli d a n S u ra t K etetapan R etribusi D aerah
yang lam a;d. S u ra t p e rn y a taan tidak ad a p e ru b a h a n jen is u sa h a ,
k a p as ita s produksi,, d a n lu as tem p a t u sa h a ;e. B ukti lu n as PBB ta h u n terakh ir; d anf. S u ra t k u a sa berm aterai cukup , apab ila pengajuan
perm ohonan diwakilkan.(7) P ersyara tan sebagaim ana d im aksud p a d a ayat (2), ayat (3),
ay a t (4), ayat (5), d an ayat (6) d ib u a t da lam rangkap 2 (dua).
Pasal 3K ew enangan p en an d a tan g an an izin sebagaim ana d im aksud da lam Pasal 2 d idelegasikan k ep ad a Kepala BPPT a ta u Pejabat lain yang d itun juk .
Bagian K edua T ata C ara Pengajuan Izin
P asal 4(1) Perm ohonan izin d ia jukan oleh orang pribadi a ta u B adan
secara tertu lis kepada B upati m elalui Kepala BPPT dan h a ru s d itanda tangan i pem ohon di a ta s m ate ra i cukup , se rta dilam piri persyara tan sesua i dengan je n is perm ohonan izin.
(2) Form ulir perm ohonan izin sebaga im ana te rse b u t dalam L am piran II P e ra tu ran ini.
P asa l 5A pabila p e rsy ara tan sebagaim ana te rse b u t da lam Pasal 2 ay a t (2) h u ru f d d an ay a t (3) h u ru f e tid ak te rpenuh i, tah a p an p ro ses pen erb itan izin d ia ta s sebagai b e rik u t :a . Pem ohon izin wajib m em atuh i p ro se d u r perizinan d an
m em enuhi p ersy ara tan lainnya te rm asu k kajian tekn is yang d ite tapkan;
b. Pem ohon m en an d atan g an i s u ra t p e rn y a taa n berm atera i cu k u p yang d iketahu i K etua RT, K etua RW, d a n Kepala D esa /L u rah se tem pat yang m enya takan bahw a pem ohon su d a h m endatang i pem ilik ta n a h d a n /a ta u b an g u n an yang b e rb a tasan langsung dengan b an g u n an d a n /a ta u tem pat u s a h a yang dim ohon u n tu k m em in ta kesed iaan m en an d atan g an i su ra t p e rn y a taan tid ak kebera tan , te tap i yang b e rsan g k u tan tid ak bersed ia k a re n a a la sa n terten tu ;
c. Pem ohon m enyertakan s u ra t ke te rangan yang d itan d a tan g an i Kepala D e sa /L u ra h se tem pat, yang m enerangkan bahw a te lah d ilak san ak an m usyaw arah yang difasilitasi Pem erin tah D esa /K elu rah an a n ta ra pem ohon d an pem ilik tan a h d a n /a ta u b a n g u n a n yang b e rb a tasan langsung dengan b an g u n an d a n /a ta u tem pat u sa h a pem ohon dilam piri hasil r a p a t/n o tu le n m usyaw arah dan d a fta r h a d ir ra p a t yang k esem u an n y a d itan d a tan g ai K etua RT, K etua RW, Kepala D esa /L u rah , d an p a ra p ih ak yang berkepentingan;
d. apab ila te rd ap a t m asy arak a t sek ita r yang kebera tante rh ad ap pend irian ' u sa h a /k e g ia ta n u s a h a yangb ersan g k u tan b e rh ak m en y a tak an k eb era tan n y a p ad a form ulir S u ra t P ernyataan K eberatan sebagaim ana te rseb u t dalam Lam piran II P e ra tu ran ini;
e. dalam ha l te rd ap a t k eb era tan sebaga im ana d im aksud p ad a h u ru f d d an m elalui p roses m ediasi tidak terselesaikan , m ak a Kepala BPPT m engadakan ra p a t koord inasi m em bahas su b s ta n s i pe rm asa lah an u n tu k m engam bil langkah dalam ran g k a m em u tu sk an m enerim a a ta u m enolak perm ohonan izin te rseb u t yang d itu an g k an dalam b e rita acara;
B agian Ketiga A lur Perizinan
Pasal 6A lur Perizinan sebagaim ana te rse b u t dalam Lam piran I P e ra tu ra n ini.
B agian K eem pat P en cab u tan Izin
Pasal 7(1) Izin d a p a t d icabu t, apab ila :
a. dalam w aktu 6 (enam) b u lan sejak d ite rb itkannya izin, pem egang izin belum m elak san ak an u s a h a d a n /a ta u kegiatannya;
b. b en ar-b en ar tidak m elakukan u s a h a d a n /a ta u kegiatan te rh itu n g 3 (tiga) b u lan sejak d ite rb itk an n y a d a n /a ta u izin gangguan;
c. u s a h a d a n /a ta u kegiatan tid ak sesu a i dengan izin a ta u k e ten tu an P e ra tu ran P eru n d an g -u n d an g an yang berlaku;
d. izin yang te lah d iberikan d id asa rk an p ada ke te rangan-keterangan yang keliru ; d a n /a ta u
e. u s a h a d a n /a ta u keg iatan m enyim pang d ari ren can a d an sy ara t-sy ara t yang d isahkan .
(2) P encabu tan izin diberikan dengan K epu tu san Kepala BPPT a ta s n a m a B upati dengan m en can tu m k an a lasan n y a b e rd asa rk an rekom endasi dari SKPD Teknis terkait d a n /a ta u Tim Penertiban Perizinan.
(3) P en cab u tan sebagaim ana d im aksud p a d a ay a t (2) d ilakukan sete lah terlebih d ah u lu d ilak u k an p em beritahuan d an peringa tan secara tertu lis kepada pem egang izin.
(4) T erhadap keb era tan sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (3) pem egang izin d ap a t m engajukan k eb era tan dengan a la san yang d a p a t d ipertanggungjaw abkan.
(5) P en cab u tan izin d ilakukan se te lah d ite rb itkannya su ra t pe ringa tan sebanyak 3 (tiga) kali d a n m em perha tikan a la san d an pertim bangan yang d isam paikan oleh pem egang izin.
(6) Ja n g k a w ak tu m asing-m asing su ra t pe ringa tan ad a lah 7 (tujuh) h a ri se jak d iterim anya s u ra t te rseb u t.
(7) D alam ha l kebera tan diterim a, m ak a izin d ite rb itkan kem bali oleh Kepala BPPT a ta s n a m a B upati.
‘ % t
BAB IIIKETENTUAN PERALIHAN
Pasal 8D engan berlakunya P e ra tu ran B upa ti ini, m ak a izin gangguan yang diperoleh b e rd asa rk an P e ra tu ra n P e ru ndang -undangan sebelum P e ra tu ran B upati ini d iu n d an g k an , d inya takan te tap berlaku sam pai dengan m asa p en d afta ran u lan g berikutnya.
P asal 9T erhadap perm ohonan izin gangguan, yang te lah d ia jukan sebelum d ite tap k an n y a P e ra tu ran B upa ti ini d an te lah m em enuhi syarat, se rta berkas d in y a tak an lengkap d an benar, m aka d iberlakukan dengan k e te n tu a n P era tu ran P eru n d an g -u n d an g an yang berlaku.
BAB IVKETENTUAN PENUTUP
Pasal 10P e ra tu ran B upati ini m ulai be rlaku p a d a tanggal d iundangkan . Agar se tiap o rang m engetahu inya, m em erin tahkan peng u n d an g an P e ra tu ran B upati in i dengan penem patannya dalam B erita D aerah K abupaten K aranganyar
D ite tapkan di K aranganyarp a d a tanggal ^ v w Y
^B U PA TI kARANGANYAR,^/
<t/JULlfcATMONO<
D iundangkan di K aranganyar p ad a tanggal & M Y
BERITA DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2014 NOMOR QO
Telah D ikoordinasikanPEJABAT PARAF
1. Plt. A sisten P em erin tahan2. K epala BPPT h - .
/
V
" 't' /r
LAMPIRAN IPERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR g^TAHUN.2014 TENTANGPETUNJUK PELAKSANAANPERATURAN DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR NOMOR 1TAHUN 2012 TENTANG IZINGANGGUAN.
ALUR PENYELESAIAN PERIZINAN
(1) Alur penyelesaian perm ohonan izin u n tu k u s a h a d a n /a ta u kegiatanb a ru d an perm ohonan p eru b ah an , ad a lah sebagai b e rik u t :a . Pem ohon m engajukan izin kepada B upati m elalu i BPPT, dengan
d iserta i p e rsy a ra tan secara lengkap ke BPPT;b. Petugas BPPT m enerim a, m eneliti, m en ca ta t b e rkas perm ohonan izin,
d an kelengkapan persyara tannya;c. Tim Teknis Perizinan BPPT m en indak lan ju ti dengan :
1. m elakukan pem eriksaan d an penilaian tek n is /lap an g an ;2. m enyiapkan B erita A cara pem eriksaan d a n /a ta u Penilaian
T ek n is/L ap an g an .d. B erd asark an pem eriksaan lapangan , d ib u a t B erita Acara
Pem eriksaan d a n /a ta u Penilaian T ekn is/L apangan ;e. Apabila perm ohonan izin d isetu ju i, m aka Kepala BPPT m em prosesnya
lebih lan ju t;f. Apabila perm ohonan izin d inyatakan ditolak, m ak a Kepala BPPT
m engeluarkan su ra t peno lakan d iserta i a la san penolakan;g. Apabila dalam ha l perm ohonan izin d ise tu ju i, Kepala BPPT
m enetapkan p erh itu n g an retribusi izin gangguan dalam ben tu k S KRD;
h. Pem ohon m em bayar re tribusi sesua i dengan yang te rte ra dalam SKRD di loket pem bayaran BPPT d an m enerim a b u k ti pem bayaran ;
i. B ukti pem bayaran sebagaim ana d im aksud p a d a h u ru f h d igunakan oleh pem ohon u n tu k m engam bil izin yang d iterb itkan .
(2) Alur penyelesaian perm ohonan penggantian k a re n a h ilang ad a lah :a. Pem ohon m engajukan perm ohonan k ep ad a B upa ti m elalui BPPT,
dengan d iserta i p e rsy a ra tan secara lengkap;b. Petugas BPPT m enerim a, m eneliti, m en ca ta t b e rkas perm ohonan izin,
d an kelengkapan persyara tannya;c. Petugas BPPT m encari berkas a rs ip yang bersangku tan ;d. Tim T eknis m em verifikasi k eb en aran a n ta ra b e rk a s perm ohonan
dengan arsip ;e. B erd asa rk an hasil verifikasi Tim T eknis, K epala BPPT d ap a t
m enerb itkan a ta u m enolak perm ohonan penggantian .
(3) Alur penyelesaian perm ohonan penggantian k a re n a ru s a k ad a lah :a. Pem ohon m engajukan perm ohonan k ep ad a B upa ti m elalui BPPT,
dengan d iserta i p e rsy ara tan secara lengkap;b. Petugas BPPT m enerim a, m eneliti, m en ca ta t b e rkas perm ohonan izin,
d an kelengkapan persyara tannya;c. Petugas BPPT m encari b e rk as a rs ip yang b e rsan g k u tan ;d. Tim 1 Teknis m em verifikasi kebenaran a n ta ra b e rk as perm ohonan
dengan arsip ;e. B erdasarkan hasil verifikasi Tim Teknis, Kepala BPPT d ap a t
m enerb itkan a ta u m enolak perm ohonan penggantian;
«v
j -2. ‘r '
f. Penolakan perm ohonan penggunaan d ib eritah u k an k ep ad a pem ohon dengan a la san -a la san n y a .
(4) A lur penyelesaian perm ohonan pendaftaran u lan g ad a lah :a. Pem ohon m engajukan perm ohonan kepada BPPT m elalui Kepala
BPPT, dengan d iserta i form ulir yang te lah diisi d an dilengkapi p e rsy ara tan seca ra lengkap;
b. Petugas BPPT m enerim a b erkas perm ohonan , s e r ta m eneliti kelengkapan p ersy ara tan dan m en ca ta t berkas perm ohonan;
c. BPPT m elakukan pem eriksaan lokasi u s a h a d a n /a ta u kegiatan d im aksud;
d. P em eriksaan sebagaim ana d im aksud p ad a h u ru f c d im aksudkan u n tu k m em astikan a d a a ta u tidaknya p e ru b a h a n lu as , ta ta letak, p en am b ah an k ap asita s , se rta dam paknya te rh ad ap lingkungan sesua i dengan k e te n tu an P e ra tu ran P e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku;
e. B erd asa rk an pem eriksaan lapangan , ; d ib u a t B erita A cara Pem eriksaan d a n /a ta u Penilaian T ekn is/L apangan ;
f. Apabila perm ohonan d ise tu ju i, m ak a Kepala BPPT m em proses lebih lan ju t;
g. Apabila perm ohonan d inyatakan ditolak, m ak a Kepala BPPT m engeluarkan S u ra t peno lakan d iserta i a la sa n penolakan;
h. Kepala BPPT m ene tapkan perh itungan re tribusi da lam b e n tu k SKRD;i. Pem ohon m em bayar re tribusi sesua i dengan yang te rte ra dalam
SKRD d i loket pem bayaran BPPT d a n m enerim a b u k ti pem bayaran; d an
j. B ukti pem bayaran sebagaim ana d im aksud p a d a h u ru f i d igunakan oleh pem ohon u n tu k m engam bil p e rpan jangan izin yang d iajukan .
(5) Penyelesaian perm ohonan Izin G angguan paling lam a 12 (dua belas) h a ri k e ija se te lah s u ra t perm ohonan d iterim a seca ra lengkap dan benar, se r ta te lah m em bayar re tribusi yang b esarn y a sesua i dengan SKRD.
(6) Penyelesaian perm ohonan penggantian izin k a re n a h ilang a ta u ru sa k paling lam a 7 (tujuh) h a ri kerja se telah su ra t perm ohonan diterim a secara lengkap d a n benar.
(7) Ju m la h re trib u si yang h a ru s d ibayar u n tu k p en d afta ran u lan g izin d ite tapkan seb esar 50% (lima p u lu h persen) d a ri n ilai to ta l re tribusi yang d ih itung b e rd a sa rk an form ula dalam P e ra tu ra n D aerah.
i& BUPATI RANGANYAFyf
' )
«/JUI^YATMONC^T
Telah D ikoordinasikanPEJABAT PARAF
1. Plt. A sisten P em erin tahan2. K epala BPPT
//
/
LAMPIRAN IIPERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMORtfflTAHUN 2014 TENTANGPETUNJUK PELAKSANAANPERATURAN DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR NOMOR 1TAHUN 2012 TENTANG IZIN GANGGUAN.
A. BENTUK FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN UNTUK USAHA BARU "
P e r ih a l: Perm ohonan Izin G angguan
K a ra n g a n y a r ,............................Kepada,Yth. B upa ti K aranganyarc.q. K epala BPPT K abupaten K aranganyar
B erd asark an P e ra tu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 1 T ah u n 2012 ten tan g Izin G angguan, dengan in i kam i m ohon dengan h o rm at ag ar d ite rb itkan Izin G angguan bagi p e ru sa h a a n kam i dengan d a ta -d a ta sebagai b e r ik u t :1. D a ta Pem ohon
a. N am a Pem ohon : '............................................................................b. T em pat d an tanggal lah ir : ................................................................ ........c. K ew arganegaraan : ....................... ....................................................d. P eke ijaan : ....................... 1...................................................e. T em pat Tinggal : ............................................................................f. D esa /K ec ./K ab ./K o ta : ................... ........................................................g. Nomor Telepon : ...................... .....................................................h . Nomor H andphone , : ............................................................................
2. P erm ohonan U n tu k M endirikan U sahaa. N am a U sah a : ...........................................................................b. J e n is U sah a : ...........................................................................
3. Lokasi T em pat U sahaa. J a la n : ........................................................... ................b. D u su n /K am p u n g : ............................................................................c. D esa : ...........................................................................d. K ecam atan : ...........................................................................
4. Ju m la h T enaga Kerja : ............................................................................5. L uas T em pat U saha
a. K antor : m 2b. R uang Kerja : m 2 (R. Produksi, gudang, dll)c. T em pat P ark ir : . . . .m 2
J u m la h .................m 26. L uas R uang T erbuka
S a ran a Pengh ijauan : m27. Perm ohonan Izin ini d ile n g k a p i:
a. Fotokopi KTP pem ohon;b. A kta pend irian p e ru sah a a n d a n /a ta u a k ta p e ru b ah an n y a bagi
P e m o h o n yang berbadan u saha;
c. D okum en A nalisis M engenai D am pak L ingkungan H idup (AMDAL) a ta u U paya Pengelolaan L ingkungan d a n U paya P em an tauan : L ingkungan (UKL-UPL) a ta u S u ra t P ern y ataan Pengelolaan L ingkungan (SPPL) sesu a i k e te n tu a n P e ra tu ra n Perundang- u n d a n g a n yang berlaku ;
d. P erse tu juan tetangga yang b e rb a tasan langsung dengan b an g u n an d a n /a ta u lokasi u s a h a d iketahu i oleh K etua RT, K etua RW, Kepala
: D esa / L urah d an C a m a t;.e. Fotokopi b uk ti kepem ilikan tanah ;f. Fotokopi IMB;g. S u ra t p e rn y a taan tid a k k e b e ra ta n dari pem ilik ta n a h d a n /a ta u
b an g u n an a ta u perjan jian sew a-m enyew a b erm atera i apab ila ta n a h d a n /a ta u b an g u n an b u k an m ilik sendiri;
h . Fotokopi B ukti lu n a s PBB ta h u n terakh ir;i. S u ra t k u a sa berm atera i cukup , apab ila pen g aju an perm ohonan
diw akilkan;j. D enah tem p a t u s a h a d an gam bar s itu as i (site plan) tem p at u sa h a
yang je las;k. B erita A cara Sosialisasi bagi u s a h a p ertam bangan , ja s a h ib u ran
k h u su s dan u s a h a lainnya yang m em iliki k a rak te ris tik k h u su s d a n /a ta u keg ia tan yang berpo tensi konflik sosial tinggi; dan
L P ersyaratan lain yang d iperlukan sesua i dengan b idang u sa h a : te r ten tu d an lain sebagainya sesu a i k e te n tu a n P era tu ran
P eru n d an g -u n d an g an yang berlaku.L am piran perm ohonan Izin G angguan te rse b u t h u ru f a sam pai
dengan h u ru f 1 d ia ta s d iberlakukan sesua i dengan je n is u s a h a yang d ia jukan oleh pem ohon.
K a ra n g a n y a r,.................Pem ohon,
r
4
y fSURAT PERNYATAAN
Yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini, kam i p a ra te tangga te rd ek at daritem pat u s a h a di D u su n /K a m p u n g D esa / K e lu ra h a n K ecam atan.....K abupaten K aranganyar, a ta s perm ohonan S d r..........A la m a t.......D engan ini m enya takan dengan sesungguhnya bahw a kam i tidak k e b era tan /m en y e tu ju i tem p a t u s a h a d i a ta s , d en g an k e te n tu a n h a ru s d ap a t m encegah tim bulnya pencem aran lingkungan, ba ik b e ru p a lim bah padat, c a ir /g a s , d an su a ra , se rta m eng indahkan P e ra tu ran Perundang- u n d an g an yang berlaku .D em ikian s u ra t p e rn y a taan ini kam i b u a t dengan sesun g g u h n y a ta n p a ad a tek an an dari p ih ak m an ap u n .
N am a d an T an d a T angan L ingkungan :1. Sebelah Utara1.1............................
1.2........................... .
1.3............................
1.4............................
2 . Sebelah Tim ur2 .1 ............................
2 .2 ............................
2 .3 ............................
2 .4 .............................
3 . Sebelah Selatan3 .1 ........■...... ............
3 .2 ............................
3 .3 ............................
3 .4 ............................
4 . Sebelah Barat4 .1 .............................
4 .2 ............................
4 .3 ..... .......................
4 .4 .............................
K a ra n g a n y a r ,...................
M engetahui,
K etua RT., K etua RW.,
KEPALA DESA/KELURAHAN, CAMAT,
( ) ( )
B. BENTUK FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN GANGGUAN
P e r ih a l: Perm ohonan P e ru b ah an Izin G angguan
K a ra n g a n y a r ,............................Kepada,
: Yth. B upati K aranganyarf c.q. K epala BPPT
K abupaten K aranganyar
B erd asa rk an P e ra tu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 1 T ahun 2012 ten tan g Izin G angguan, dengan ini kam i m ohon dengan h o rm at ag ar d ite rb itkan Izin G angguan bagi p e ru sa h a a n kam i dengan d a ta -d a ta sebagai b e r ik u t :1. D ata Pem ohon
a. N am a Pem ohon : ...................................................... ....... .............b. T em pat d a n tanggal lah ir : .................. ........................................................c. K ew arganegaraan : ........ ............................................... ....................d. Pekerjaan : .................................................................... .......e. T em pat Tinggal : ......................................... .........................f. D esa /K ec ./K ab ./K o ta : ............................................................................g. Nomor Telepon : ..................................................................... .....
; Nomor H andphone : ............................................................................2. Perm ohonan U n tuk P e ru b ah an Izin G angguan
a. N am a U sah a L am a : ................................................ ...........................b. N am a U saha B aru : ......... ........ . ........................................................c. J e n is U saha Lam a : ................................... ................................ .......d. Je n is U saha B aru : ......................................... ..................................
3. Lokasi T em pat U sahaa. J a la n : .................. .!......................................................b. D u su n /K am p u n g : .............................................................................c. ' D esa : ................... ...................................................d. K ecam atan : ............. ..................... ........................................
4. Ju m la h T enaga Kerja5. L uas T em pat U saha P erubahan
D ata Lam aa. K antor : ................ m 2b. R uang Keija ; ................. m 2 (R. Produksi, gudang, dll)c. T em pat P ark ir : .............. m 2d. Lain-lain : ................ m 2
• Ju m la h ......... .......m 26. D ata Yang D im ohonkan P erubahan
a. K antor : .................m 2b. R uang Kerja : ......... .......m 2 (R. Produksi, gudang, d l l )c. T em pat P ark ir : ................. m 2d. Lain-lain : ......... .......m 2f Ju m la h .................m 2
7. L uas R uang T erbukaS a ran a Pengh ijauan : ....... ......... m 2
8. Perm ohonan Izin ini dilengkapi :a. Izin G angguan asli;b. Fotokopi KTP pem ohon;c . - Fotokopi A kta Pendirian d an A kta P e ru b ah an P e ru sah aan yang
telah d isah k an oleh Pejabat yang berw enang;d. S u ra t k e te ran g a n /p e rn y a ta an berm eterai yang m em u at m aksud
d an a la sa n p e ru b a h a n bagi u s a h a perorangan;
mJ
t'
V f
.; e. P erse tu juan tetangga kanan-k iri a ta u tetangga yang berh im pitan ; langsung dengan b an g u n an d a n /a ta u lokasi u s a h a d iketahu i oleh ■ K etua RT, K etua RW, Kepala D esa / L urah, d an Cam at;
f. D ikecualikan d ari k e ten tu an h u ru f e d ia ta s , ap ab ila p e ru b ah an ■■ tidak m enyangku t k a p as ita s p roduksi, lu a san , d an je n is u sah a ;
g. Fotokopi b uk ti lu n a s PBB ta h u n terakh ir; d anh. S u ra t k u a sa berm atera i cukup , apab ila pen g aju an perm ohonan
: diwakilkan.L am piran perm ohonan Izin G angguan te rse b u t h u ru f a sam pai
dengan h u ru f h d ia ta s d iberlakukan sesua i dengan je n is u s a h a yang d ia jukan oleh pem ohon.
K a ra n g a n y a r ,........
Pem ohon,
(......... ................)
1
♦ .
J> . <
SURAT PERNYATAAN
Yang b e rta n d a tan g an di baw ah ini, kam i p a ra te tangga te rd ek a t daritem p at u s a h a di D u s u n /K a m p u n g D e sa /K e lu ra h a n K ecam atan..... K abupaten K aranganyar, a ta s perm ohonan Sdr. ..... A la m a t......._D engan ini m en y a tak an dengan sesungguhnya bahw a kam i tidak k eb era tan /m en y e tu ju i tem p at u s a h a di a ta s , dengan k e te n tu an h a ru s d ap a t m encegah tim bulnya pencem aran lingkungan , b a ik b e ru p a lim bah padat, c a ir /g a s , d an su a ra , se rta m eng indahkan P e ra tu ra n Perundang- u n d an g an yang berlaku.D em ikian su ra t p e rn y a taa n ini kam i b u a t dengan se su n g g u h n y a ta n p a ada tek an an dari p ih ak m an ap u n .
N am a d an T an d a T angan L ingkungan :1. Sebelah Utara1.1............................
1.2..... . .....................
1 .3 ...........................
1.4..... ......................
3 . Sebelah Selatan3 .1 ............................
3 .2 .......................
3 .3 ....................... .
3 .4 ...........................
2 . Sebelah Tim ur2 .1 ............................
2 .2 .............................
2 .3 ............................
2 .4 ............................
4 . Sebelah Barat4 .1 ...........................
4 .2 .............................
4 .3 ............... ............
4 .4 ............. ...............
K aranganyar,
M engetahui,
K etua RT., K etua RW.,
(................ ....■•••••••••) (••••••.........................)
KEPALA DESA/KELURAHAN, CAMAT,
(
* e /
)
A
SURAT PERNYATAANYang b e rta n d a tan g an di baw ah ini :
N am a .............................................................................T em pat/tanggal lah ir : ................................ . ...................................... .Pekerjaan : .................................................. ........................K ew arganegaraan : ............................ ........................................ ....A lam at ru m a h : .............................................. ................ ...........B ertindak u n tu k d an a ta s . .N am a P e ru sa h aa n : ...........................................................................A lam at P e ru sa h aa n : ...........................................................................Kegiatan U saha : . . ........................................................................A lam at U sah a : ..... .................................................................
: S eh u b u n g an dengan perm ohonan p e ru b a h a n Izin G angguan yang kam i a ju k an , dengan ini kam i m enyatakan bahw a :1. T idak a d a p e ru b a h a n jen is u sa h a , k a p as ita s p roduksi, d an lu as
tem pat u s a h a te rh ad ap obyek keg iatan u s a h a yang kam i a jukan .2. A pabila di kem ud ian h a ri p e ru sah a a n kam i tid ak sesu a i dengan
k e te n tu an P e ra tu ra n P e ru ndang -undangan yang berlaku dan m elanggar k e te n tu an sesu a i perizinan yang d iberikan kam i bersed ia periz inan d icab u t d an d inya takan tidak berlaku .
. ; D em ikian su ra t p e rn y a taan ini d ib u a t u n tu k d a p a t d ipergunakan sebagaim ana m estinya.
K a ran g a n y a r,...................................Yang M em buat P ernyataan ,
( ................................................... )
j
t
!i
w l
K a ra n g a n y a r ,............................Kepada,Yth. B upa ti K aranganyar
; c.q. K epala BPPTK abupaten K aranganyar
D engan ini kam i m engajukan perm ohonan d u p lik a t/p en g g an tian izin gangguan d ik aren ak an izin gangguan yang m iliki H ilang/R usak*)1. D ata Pem ohon .
a; N am a Pem ohon : ..........................................................................b . T em pat d an tanggal lah ir- : ................................ .........................................c. K ew arganegaraan : ..........................................................................d . P eke ijaan : ......................................................... ............e'. T em pat Tinggal : ..........................................................................f. 'D e sa /K e c ./K a b ./K o ta : ............ ............ .................................................g. Nomor Telepon ‘ > • : ........................................ .................................
Nomor H andphone : ..........................................................................h . N am a U saha : ............................................................... ...........i. J e n is U saha : ..........................................................................
2. Lokasi T em pat U sah aa. J a la n : ..........................................................................b. D u su n /K am p u n g .......... . .............................................................c. D esa : ...........................................................................d. K ecam atan : ............................................................. ............
3. Ju m la h T enaga K eija : ..........................................................................4. L uas T em pat U saha
a. K antor : ......... . m2b. R uang Kerja : .................. m2 (R. Produksi, gudang, dll)c. T em pat P ark ir : ............. . m 2d. Lain-lain : .................m 2; Ju m la h .................m 2
5. L uas R uang T erbukaS a ran a Pengh ijauan : .................. m2
Perm ohonan Izin ini d ile n g k a p i:a. S u ra t K eterangan K ehilangan dari Kepolisian;b. Fotokopi KTP pem ohon;c. Fotokopi Izin G angguan (apabila ada);d. Fotokopi b u k ti lu n a s PBB ta h u n terakh ir; dane. S u ra t k u a sa berm atera i cukup , apab ila pengajuan perm ohonan
diwakilkan.
C. BENTUK FORMULIR PERMOHONAN PENGGANTIAN IZIN GANGGUAN
P e r ih a l: Perm ohonan Penggantian Izin G angguan
K aranganyar, .................Pem ohon,
(.... .................... >
*) coret yang tid a k perlu
D .BENTUK FORMULIR PENDAFTARAN ULANG IZIN GANGGUAN
P e rih a l: Perm ohonan D aftar Ulang Izin G angguan
K a ra n g a n y a r ,...................... ...... Kepada,Yth. B upati K aranganyarc.q. K epala BPPT K abupaten K aranganyar
B erd asark an P e ra tu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 1 T ahun 2012 „tentang Izin G angguan, dengan ini kam i m ohon dengan ho rm at agar d ite rb itkan D aftar U lang Izin G angguan bagi p e ru sa h a a n kam i dengan d a ta -d a ta sebagai b e r ik u t :1. D ata Pem ohon
a. N am a Pem ohonb. T em pat d a n tanggal lah irc. K ew arganegaraand. Pekerjaane. T em pat Tinggalf. D esa /K ec ./K ab ./K o tag. Nomor Telepon
Nomor H andphone2. Perm ohonan U n tu k M endirikan U saha
a. N am a U sah a ..
m 2 (R. Produksi, gudang, dll)m"m5
m"
a. Je n is U saha3. Lokasi T em pat U saha
a. J a la nb. D u su n /K am p u n gc. D esad. K ecam atan
4. Ju m la h T enaga Kerja5. L uas T em pat U saha
e. K antor : .................m sf. R uang Kerjag. T em pat P ark ir
Ju m la h6. L uas R uang T erbuka
S a ran a Penghijauan7. Perm ohonan Izin ini dilengkapi :
a. Fotokopi KTP pem ohon bagi u s a h a perorangan;b. A kta pend irian p e ru sah a a n d a n /a ta u p e ru b ah an n y a bagi yang
berbadan hukum ;c. Izin G angguan Asli d an S u ra t K etetapan R etribusi D aerah yang lam a;d. S u ra t p e rn y a taan tidak ad a p e ru b a h a n je n is u sa h a , k ap asitas
p roduksi, d an lu a s tem pat u sah a ;e. B ukti lu n a s PBB ta h u n terakh ir; danf. S u ra t k u a sa berm atera i cukup , apab ila pengajuan perm ohonan
diw akilkan.L am piran perm ohonan Izin G angguan te rse b u t h u ru f a sam pai
dengan h u ru f f d ia ta s d iberlakukan sesua i dengan jen is u s a h a yang d ia jukan oleh pem ohon.
K a ra n g a n y a r,.......................................Pem ohon,
0C/
\ •
SURAT PERNYATAANYang b e rta n d a tangan di baw ah i n i :
N am aT em pat/tangga l lah ir : ............. .............................................................P ekeijaan : ............................................................................K ew arganegaraan : ................. .........................................................A lam at ru m a h : ....................................................... ..................B ertindak u n tu k d a n a ta sN am a P e ru sa h aa n : ..........................................................................A lam at P e ru sa h aa n : ...................................... .....................................Kegiatan U sah a : ......... ..................................................... ........A lam at U sah a : ....................... ...................................................
S eh u b u n g an dengan perm ohonan p en d afta ran u lan g Izin G angguan yang kam i a ju k an , dengan ini kam i m en y a tak an bahw a :1 . -Tidak a d a p e ru b a h a n jen is u sa h a , k a p as ita s p roduksi, d a n lu as
; tem pat u s a h a te rh ad ap obyek keg iatan u s a h a yang kam i a jukan .2. .Apabila di kem ud ian h a ri p e ru sah a a n kam i tid ak sesu a i dengan
k e te n tu a n P e ra tu ran P e ru ndang -undangan yang berlaku d an m elanggar k e te n tu a n sesu a i perizinan yang d iberikan kam i bersed ia perizinan d icabu t d an d inya takan tidak berlaku .
D em ikian s u ra t p e rn y a taan in i d ib u a t u n tu k d a p a t d ipergunakan sebagaim ana m estinya.
K a ran g a n y a r,...................................Yang M em buat P ernyataan ,
t
m /
y
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYARBADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUAlamat: Jalan Lawu No. Karanganyar Telepon (0271) 495269 Fax (0271) 494027
Website : http://bppt.karanaanvarkab.qo.id Email: [email protected] Kodepos 57711
E. BENTUK KEPUTUSAN IZIN GANGGUAN BARU
KEPUTUSAN KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KARANGANYAR
NOMOR ..... TAHUN.....TENTANG
IZIN GANGGUAN; ATAS NAMA........................................
UNTUK USAHA................................. .
KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU,
M em baca : 1. S u ra t perm ohonan Izin G angguan yang d ia jukan oleh..... ta n g g a l ....... ;
2. B erita a ca ra P em eriksaan Tim T eknis PerizinanK abupaten K aranganyar ta n g g a l ..... te lah m em berikanpertim bangan tid ak kebera tan ;
M enim bang : a . bahw a dalam rangka pengendalian te rh a d ap gangguanlingkungan m ak a se tiap o rang a ta u b a d a n h u k u m yang m endirikan a ta u m eru b ah a ta u m em perluas a ta u m elak u k an pendafta ran u lan g tem p a t u s a h a wajib m em iliki Izin G angguan;
b. bahw a ..... yang b e ra lam a t/b e rk ed u d u k a n di telahm engajukan perm ohonan Izin G angguan u n tu k u sa h a ..... yang b era lam at d i .....;
c. b ahw a sete lah d iad ak an penelitian , perm ohonan IzinG angguan yang d ia jukan oleh ..... d in y a tak an te lahm em enuh i p ersy ara tan u n tu k d iberikan izin;
d. bahw a b e rd asa rk an pertim bangan sebagaim anad im ak su d dalam h u ru f a, h u ru f b , d a n h u ru f c, perlu m en e tap k an K epu tusan Kepala B ad an Pelayanan Perizinan T erpadu ten tan g Izin G angguan a ta s n am a ..... u n tu k u s a h a .......;
M engingat : 1. U ndang-U ndang Nomor 13 T ah u n 1950 ten tang, f P em ben tukan D aerah -daerah K abupaten dalam
i Lingkungan Provinsi Ja w a Tengah;i 2. U ndang-U ndang Nomor 23 T ah u n 2014 ten tang
P em erin tahan D aerah (Lem baran N egara Republik Indonesia T ah u n 2014 Nomor 244, T am bahan L em baran Negara R epublik Indonesia Nomor 5587), sebagaim ana te lah d iu b ah dengan P era tu ran Pem erin tah Pengganti U ndang-U ndang Nomor 2 T ah u n 2014 ten tan g P e ru b ah an a ta s Undang- U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g Pem erin tahan D aerah (Lem baran Negara R epublik Indonesia T ahun 2014 Nomor 246, T am bahan L em baran Negara R epublik Indonesia Nomor 5589);
M enetapkan KESATU i
KEDUA
3. P e ra tu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 3T ah u n 2009 ten tan g O rganisasi d an T ata , Keija Lem baga Teknis D aerah , B adan P elayanan Perizinan T erpadu d an S a tu an Polisi Pam ong P ra ja K abupaten K aranganyar (Lem baran D aerah K abupaten K aranganyar T ah u n 2009 Nomor 3), sebagaim ana telah d iu b ah dengan P e ra tu ra n D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 9 T ah u n 2011 ten ta n g P erubahan a ta s P e ra tu ra n D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 3 T ah u n 2009 ten tan g O rganisasi d a n T ata Keija Lem baga Teknis D aerah , B adan P elayanan Perizinan T erpadu d an S a tu an Polisi Pam ong P ra ja K abupaten K aranganyar (Lem baran: D aerah K abupatenK aranganyar T ah u n 2011 Nomor, 9);
4. P e ra tu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 1 T ah u n 2012 ten tang Izin G angguan (Lem baran D aerah K abupaten K aranganyar T ah u n 2012 Nom or 1);
5. P e ra tu ran B upati K aranganyar Nomor ..... T ah u n .....ten tan g P e tun juk P e laksanaan P e ra tu ra n D aerah Nomor 1 T ahun 2012 ten tan g Izin G angguan (Berita D aerah . K abupaten K aranganyar T ah u n 2013 Nomor
. '..... \ ■6. .....dst;
MEMUTUSKAN :
- : M emberi izin kepada :P e ru sa h aa n /P e ro ran g a n : ‘ ’ - - ...A lam at :Penanggung Jaw ab • A lam at Penanggung Jaw ab :Lokasi T em pat U sah a :Je n is U saha . :Di a ta s ta n a h sertifikat H ak M ilik /H ak G u n a B a n g u n an /.....A tas n a m a .....
: Pem egang izin sebagaim ana d im aksud D iktum KESATU ..... .' wajib : .; a. m elakukan D aftar Ulang se tiap 3 (tiga) ta h u n te rh itung sejak
berlakunya K epu tusan ini;b. m elaporkan b ilam ana 2 (dua) b u lan b e r tu ru t- tu ru t tidak
m en ja lankan u sahanya ;c. m elaporkan b ilam ana te ijad i p e m in d ah an h a k /p e ru b a h a n
n am a kepem ilikan u s a h a , , se lam bat-lam batnya 3 (tiga) b u lan sete lah terjad inya p em in d ah an h a k /p e ru b a h a n n am a kepem ilikan u sah a ;
d. m enjaga kebersihan di lingkungan lokasi u sah a ;e. m em atu h i segala k e te n tu an P e ra tu ra n P erundang -undangan
yang berlaku , yang berka itan dengan izin yang diberikan;f. .....dst.
m /
c
KETIGA' : K epu tu san ini m ulai berlaku p ad a tanggal d ite tapkan .
D itetapkan di K aranganyar p a d a tanggal
A.n. BUPATI KARANGANYAR KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN KARANGANYAR,
* ■ P angkatNIP............ .............. .
T em busan :1. B upati K aranganyar;2. Inspek tur;3. Kepala B adan L ingkungan Hidup;4. Kepala D inas P endapatan , Pengelolaan K euangan, d a n A set D aerah;5. Kepala S a tu an Polisi Pam ong Praja;6. Kepala B agian H ukum Setda;7. C a m a t..... ;8. Kepala D e sa /L u ra h .....
mJ
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUAlamat: Jalan Lawu No. Karanganyar Telepon (0271) 495269 Fax (0271) 494027
bsite : http://bppt.karanganyarkab.ao.id Email; [email protected] Kodepos 57711
F. BENTUK SERTIFIKAT IZIN GANGGUAN BARU V "
IZIN GANGGUAN. (HO)
(B erdasarkan P e ra tu ra n D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 1 ; T ah u n 2012 ten tang Izin G angguan)
. N o m o r : . . . . . . . . . .............
■'\ ; DIBERIKAN IZIN KEPADA : -1. Nam a P e ru sa h aa n :2. A lam at P e ru sah aan :3. No. T elepon/Fax. :4. Penanggung Jaw ab5. A lam at : ;6. Lokasi T em pat U saha :7. Je n is U sah a :8. J a tu h Tempo D aftar U lang :
Pem egang Izin W ajib :a. m elakukan D aftar Ulang setiap 3 (tiga) ta h u n te rh itu n g sejak penetapan
ini; l ■b . m elaporkan b ilam an a 2 (dua) b u lan b e r tu ru t- tu ru t tid a k m en ja lan k an
u sah an y a ; _c. m elaporkan . b ilam ana terjad i p em in d ah an h a k /b a lik n am a
se lam bat-lam batnya 3. (tiga) b u lan se te lah te rjad inya pengalihan h a k /b a lik nam a; .
d. m enjaga kebersihan di lingkungan lokasi u sa h a ;e. .....d s tJ
D itetapkan di K aranganyar p a d a tanggal .
A.n. BUPATI KARANGANYAR KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN KARANGANYAR, -
NIPP angkat
<
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYARBADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUAlamat; Jalan Lawu No. Karanganyar Telepon (0271)495269 Fax (0271) 494027
. Website: http://bppt-karanganyarkab.qo.id Email: [email protected] Kodepos 57711
G.BENTUK_SURAT DAFTAR ULANG IZIN GANGGUAN
IZIN GANGGUAN (HO)(daftar u lan g P ertam a a ta u K edua a ta u Ketiga a t a u ..... dst.)
(B erdasarkan P e ra tu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nom or 1 T ahun2012 ten tan g Izin Gangguan)
N o m o r : ..... ............... .
DIBERIKAN PERPANJANGAN IZIN KEPADA :
1. N am a P e ru sa h aa n :2. A lam at P e ru sah aan3. No. T elepon/Fax. :4. Penanggung Ja w a b :5. A lam at :6 . Lokasi T em pat U sah a :7. Je n is U sah a :8. J a tu h Tempo D aftar U lang :
Pem egang Izin W ajib :a. m elakukan D aftar U lang setiap 3 (tiga) ta h u n te rh itu n g sejak penetapan
ini;b. m elaporkan b ilam ana 2 (dua) bu lan b e r tu ru t- tu ru t tid ak m en ja lankan
u sahanya ;c. m elaporkan b ilam ana terjad i p em in d ah an h a k /b a lik n am a
se lam bat-lam batnya 3 (tiga) b u lan se te lah te rjad inya pengalihan h a k /b a lik nam a;
d. m enjaga k ebersihan di lingkungan lokasi u sa h a ;e ........dst.
D itetapkan di K aranganyar : p ad a tanggal
A.n. BUPATI KARANGANYAR. KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU: KABUPATEN KARANGANYAR,
P angkat NIP......... ..........
•*
4
H. BERITA ACARA TEKNIS/LAPANGAN
PEMERIKSAAN DAN/ATAU PKNTT.ATAN
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU»a/ u ^ lamuat: Ja,an Lawu No- Karanganyar Telepon (0271) 495269 Fax(0271) 494027
Email: bgpt^karanganvarkab.go.id Kodepos 57711
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
_ P ada h a ri ini ..... Tanggalb e rtan d a tan g an d ibaw ah ini :
6. d s t ...!......... .
b u lan ..... ta h u n ..... , kam i yang
Selaku Tim T eknis Izin G angguan (HO) yang d ib en tu k b e rd asa rk an . K eputusan B upati Nomor tanggal .....
S ecara b e rsam a-sam a te lah m elakukan pem erik saan te rh ad ap perm ohonan izin gangguan (HO) u n tu k ren can a u s a h a ..... a ta s n am a :1. Nam a P e ru sa h aa n :2. A lam at / : .3. Lokasi :
Hasil P em eriksaan Tim Teknis, sebagai b e r ik u t :1. Lokasi U saha d ija la n :
LINGKUNGAN/DESA/KABUPATEN/PROVINSI/NEGARA2. Luas tem p at u s a h a : T ertu tu p .....m 2, t e r b u k a ..... m 2 .3. Pengguna m esin : ......... PK/SATUAN DAYA4. Indek! G angguan : ..................Indek L o k a s i: ........... .5. Lokasi U sah a TERKENA/TIDAK / TERKENA R encana P royek .
P em bangunan Pem erin tah a ta u P em bangunan u n t u k ; kepen tingan um um . .
6. Lokasi u s a h a DALAM SENGKETA/TIDAK SENGKETA dengan p ihak lain.7. Kegiatan u s a h a BERTENTANGAN/TIDAK BERTENTANGAN d e n g a n ;
k e ten tu an P e ra tu ran P erundang -undangan yang berlaku .8. G angguan d a n d am p ak te rh ad ap lingkungan h id u p yang tim bul ak iba t
u s a h a te rse b u t MASIH DI DALAM/SUDAH DILUAR am bang b a tas
9. B a tas-b a tas■ a. U tara - :
b. Sela tan :c. T im ur :d. B ara t :
10. d s t . . . . . . .......
K esim pulan Tim T eknis : 'a . K eberatan a ta s perm ohonan d im aksud , dengan pertim b an g an :
f t /
b. T idak k eb era tan a ta s perm ohonan d im aksud , dengan pertim bangan :
c. Izin d a p a t d iberikan /d ito lak .
D em ikian hasil pem erik saan ini d ibuat, sebagai pe rtim bangan u n tu k d iterb itkannya Izin G angguan d an d igunakan sebagaim ana m estinya.
Tim Teknis T an d a T angan1........... .........................2 . ................. .............3 ............... ..................4. ........5. dst. :
I. PENGUMUMAN IZIN GANGGUAN
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUAlamat: Jalan Lawu No. Karanganyar Telepon (0271)495269 Fax (0271) 494027
Website : http://bppt.karanaanvarkab.Qo.id Email: [email protected] Kodepos 57711
NomorPENGUMUMAN
' TENTANGIZIN GANGGUAN..................... .......
D iberitahukan kepada w arga m asy arak a t K abupaten K aranganyar, te ru tam a w arga d i : -A lam at ; :K e lu rah an /D esa :K ecam atan ' :K abupaten :
B ahw a d ia ta s ta n a h H ak Milik (HM) Nomor ..... a ta s n am a ..... ak and iadakan p e n d ir ia n /p e r lu a sa n /p e n d a fta ra n u lan g u s a h a o le h :N am a s : 'Yang bera lam at di :K elurahan / D esa :K ecam atan : ;K abupaten :
D em ikian P en g u m u m an .in i d ib u a t agar d iketahu i oleh w arga m asy arak a t K abupaten K aranganyar, te ru tam a yang berdom isili di sek ita r tem p at u sa h a
/ te rsebu t. I
D itetapkan di K aranganyar p ad a tanggal :
. a .n BUPATI KARANGANYAR ; KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
r 1 KABUPATEN KARANGANYAR, .
NIPP angkat
x /
5
J , PERINGATAN PERTAMA
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUAlamat; Jalan Lawu No. Karanganyar Telepon (0271) 495269 Fax (0271) 494027
Website : http://bppt.karanganvarkab.qo.id Email: [email protected] Kodepos 57711
K a ra n g a n y a r,...................
Nomor : Sifat ’ Lam piran Perihal ; P eringatan P ertam a
Kepada, Yth. ..... di-
KARANGANYAR
’ S eh u b u n g an dengan te lah d item u k an n y a pelanggaranP e ra tu ran D aerah K abupten K aranganyar Nomor 1 T ahun2012 ten ta n g Izin G angguan, k e te n tu a n dalam P a s a l ..... y a itum engenai ..... , m ak a dengan ini kam i peringa tkan agar
I sa u d a ra segera :; a .........dst; ; , . ■
■ ; b .........dst; • ■: C. dst.
D em ikianlah peringatan ini kam i .sam paikan u n tu k u n tu k d itindak lan ju ti, a ta s p e rh a tian B a p a k /Ib u /S a u d a ra /i kam i u c ap k a n terim a kasih .
a.n . BUPATI KARANGANYAR KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN KARANGANYAR, .
NIP,P angkat
T em busan :1. B upati K aranganyar (sebagai laporan);2. Inspek tur;3. Kepala B adan L ingkungan Hidup;4. Kepala Satpol PP;5. Kepala Bag. H ukum Setda.
K. PERINGATAN KEDUA '
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUAlamat: Jalan Lawu No. . Karanganyar Telepon (0271) 495269 Fax (0271) 494027
Website : http://bppt.karanaanvarkab.qo.id Email: [email protected] Kodepos 57711
• K aranganyar, ....................
Nomor ; :Sifat :Lam piran :Perihal : : P eringatan K edua
S eh u b u n g an dengan belum d itindak lan ju tinya peringa tan sebagaim ana te rseb u t da lam su ra t kam i Nomor
j • ..... tanggal ..... perihal ..... , dengan in i kam i peringatkan; kem bali k ep ad a S a u d a ra /i u n tu k . m engam bil langkah*
J langkah perba ikan u n tu k m em enuhi k e te n tu a n P era tu ran:: P eru n d an g -u n d an g an yang berlaku.
V D em ikianlah peringatan ini kam i sam p aik an u n tu k i u n tu k d itindak lan ju ti, a ta s p e rh a tian B a p a k /Ib u /S a u d a ra /i V
' ■ 'l - kam i u c ap k a n terim a kasih .
i a .n . BUPATI KARANGANYARKEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
\ ! KABUPATEN KARANGANYAR,
Kepada,Y th ....... ...........di* ; V ,
. KARANGANYAR
NIP.P angkat
T em busan :1. B upati K aranganyar (sebagai laporan);2. Inspek tu r;
' 3. Kepala B adan L ingkungan Hidup;4. Kepala Satpol PP; .5. Kepala Bag. H ukum Setda.
\ y
L. PERINGATAN KETIGA
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU'i' A lam at: Jalan Lawu No. Karanganyar Telepon (0271) 495269 Fax (0271) 494027 Website : http://bPDt.karanganvarkab.Qo.id E m ail: [email protected] Kodepos 57711 •
K a ra n g a n y a r,............
Nomor : Kepada,Sifat , : Y th......... ........................Lam piran : di-Perihal ; : P eringatan Ketiga KARANGANYAR
M enindak lan ju ti su ra t kam i te rd a h u lu Nomor .....; ta n g g a l perihal Peringatan P ertam a d a n s u ra t N o m o r , Nomor ..... tanggal ..... perihal P eringatan K edua te rh ad ap
pelanggaran yang d item u i/p e lan g g aran yang d iadukank ep ad a kam i y a itu te n ta n g ..... , dengan ini kam i peringatkan
j kem bali bahw a sam pai sa a t ini belum a d a langkah-langkah* p erb a ik an d an ini ada lah peringa tan te rakh ir, apab ilaj pe ringa tan ini tidak d iindahkan , m ak a dalam w a k tu ..... kam i
a k a n m en cab u t izin yang a n d a terim a, i, Selan ju tnya, sebagai ak ib a t p e n ca b u ta n izin tersebu t,
m ak a sa u d a ra d ilarang u n tu k : j a. ......dst;
' i b. dst; . ;c ......... d st. :
D em ikian kam i sam paikan , a ta s p e rh a tian B a p a k /Ib u /S a u d a ra /i kam i u c ap k a n te rim a kasih .
a .n . BUPATI KARANGANYAR KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
• KABUPATEN KARANGANYAR,
NIP,P angkat
T em busan :1. B upati K aranganyar (sebagai laporan);2. Kapolres K aranganyar;3. Inspek tur;4. Kepala B adan L ingkungan Hidup;5. Kepala Satpol PP; •6. Kepala Bag. H ukum Setda.
«0
M. SURAT PENCABUTAN IZIN SEMENTARA
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUAlamat: Jalan Lawu No. Karanganyar Telepon (0271) 495269 Fax (0271) 494027
Website : http://bppt.karanqanvarkab.qo.id Email: [email protected] Kodepos 57711
SURAT PENCABUTAN SEMENTARA IZIN GANGGUANNOMOR ........................................................
TENTANG IZIN GANGGUAN
D asar : a . Pasal 23 ay a t (1) P e ra tu ra n D aerah K abupatenK aranganyar Nomor 1 T ah u n 2012 ten tan g Izin
; G angguan;\ b. K ep u tu san B upa ti K aranganyar Nomor ..... T ah u n .....: ten tan g P e tu n ju k P e laksanaan Penyelenggaraan Izin
G angguan;: c. S u ra t Izin N o m o r..... ta n g g a l ....... ten tan g Izin G angguan; a ta s n a m a ....... ;
d. S u ra t (Pejabat pem beri izin) Nom or tanggal Perihal P eringatan Pertam a;
e. S u ra t (Pejabat pem beri izin) Nom or tanggal i periha l P eringatan Kedua;
f. S u ra t ..... (Pejabat pem beri izin) Nom or ..... tanggal ......; periha l P eringatan Ketiga;
; PENCABUTAN SEMENTARA IZIN GANGGUAN :A tas N am a :Nam a P e ru sa h aa n /P e ro ran g a n :A lam at P e ru sa h aa n /P e ro ran g a n :Nam a Pim pinan P e ru sa h aa n :A lam at Pemilik P e ru sah aan M asa P en cab u tan S em en ta ra Izin :
C a ta ta n :
K e p a d a p e m e g a n g iz in g a n g g u a n te rs e b u t d ia ta s d iw a j ib k a n u n tu k m e n y e ra h k a n s u r a t iz in
y a n g d ib e r ik a n k e p a d a P e ja b a t p e m b e r i iz in m e la lu i ......
D itetapkan di K aranganyar p a d a tanggal
a .n . BUPATI KARANGANYAR KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN KARANGANYAR,
P angkat NIP....................
T em busan :1. B upati K aranganyar (sebagai laporan);2. Kapolres K aranganyar;3. Inspek tur;4.. Kepala B adan L ingkungan Hidup;5. Kepala Satpol PP;6. Kepala Bag. H ukum Setda.
- 0
>
N. SURAT PENCABUTAN IZIN
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUAlamat: Jalan Lawu No. KaranganyarTelepon (0271)495269 Fax(0271)494027
Website: http://bppt.karanqanvarkab.ao.id Email: [email protected] Kodepos 57711
SURAT PENCABUTAN IZIN NOMOR .........................
TENTANG ;IZIN GANGGUAN
D asar 'j. : a. Pasal 23 ay a t (1) P e ra tu ra n D aerah K abupatenK aranganyar Nomor 1 T ahun 2012 ten ta n g Izin G angguan; ,
i b. K ep u tu san B upati K aranganyar Nom or ..... T ah u n .....j ten tan g Penyelenggaraan Izin G angguan;l c. S u ra t Izin Nomor ..... tanggal ..... ten ta n g Izin G angguan '
. i a ta s n a m a ..... ; ;'!• d. S u ra t ..... Nomor ..... tanggal ....... periha l Peringatanj Pertam a;
e. S u r a t ..... N o m o r....ta n g g a l ....... periha l P eringatan Kedua; -; f. S u ra t ..... Nomor ......... tanggal ...... periha l Peringatan
Ketiga;j g. S u ra t ....... Nomor ..... tanggal ........ P em bekuan Izinr G angguan a ta s n a m a ...... ;
MENCABUT IZIN GANGGUAN :
Atas Nam a :N am a P e ru sa h aa n /P e ro ran g a n :A lam at P e ru sa h aa n /P e ro ran g a n :N am a Pim pinan P e ru sa h aa n :A lam at Pemilik P e ru sa h aa n :
D itetapkan di K aranganyar p ad a tanggal
' • ' • i - a .n . BUPATI KARANGANYARKEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
; KABUPATEN KARANGANYAR,
NIP.P angkat
T em busan :1. B upati K aranganyar (sebagai laporan);2. Kapolres K aranganyar;3. Inspek tu r;4. Kepala B adan L ingkungan H idup; .5. Kepala Satpol PP;6. Kepala Bag. H ukum Setda.
Js <
»
O. PERINTAH PENUTUPAN KEGIATAN USAHA
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUAlamat: Jalan Lawu No. Karanganyar Telepon (0271) 495269 Fax (0271) 494027
Website : http://bDDt.karanaanvarkab.Qo.id Email: [email protected] Kodepos 57711
K aranganyar,
Nomor : Kepada,- S ifa t ' : Y th . .......................... .Lam piran : di-Perihal : P erin tah P en u tu p an KARANGANYAR
: K egiatan U saha.
M enindaklanju ti su ra t k a m i :a. N o m o r..... ta n g g a l ....... periha l P eringatan P ertam a
......»b. Nomor ..... ta n g g a l ..... perihal P eringatan K e d u a ....... ;c. N o m o r..... ta n g g a l.......periha l P eringatan K e tig a .......
D engan ini kam i sam paikan , bahw a sam pai h a ri ini .....tanggal ..... , s a u d a ra / i belum m enyelesaikan perizinan (IzinG angguan) berka itan dengan u s a h a yang sa u d a ra ja lan k an . Oleh k a re n a itu , kam i p e rin tah k an k ep ad a s a u d a ra / i dalam ja n g k a w ak tu 3 x 24 ja m se te lah d iterim anya s u ra t ini u n tu k m en u tu p keg ia tan u s a h a yang s a u d a ra / i ja la n k an .
A pabila dalam jan g k a w ak tu sebagaim ana te rse b u t d iatas, s a u d a ra / i te ta p tid ak m elak san ak an p e n u tu p a n , m ak a dengan sa n g a t m enyesal keg iatan u s a h a yang s a u d a ra / i ja lan k an te rp a k sa kam i tu tu p .
D em ikian ha l ini kam i sam paikan , a ta s p e rh a tian s a u d a ra / i kam i u cap k an terim a kasih .
a .n . BUPATI KARANGANYAR KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN KARANGANYAR,
P angkat N IP ............
T em busan :1. B upati K aranganyar (sebagai laporan);2. Kapolres K aranganyar;3. Inspek tur;4. Kepala B adan L ingkungan Hidup;5. Kepala Satpol PP;6. Kepala Bag. H ukum Setda.
•e /
. SURAT PERNYATAAN KEBERATAN
P. FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN .
Yang b e rta n d a tan g an di baw ah ini, k a m i :a. N am a :b. A lam at :c. Pekerjaan • :A dalah pem ilik ta n a h /b a n g u n a n yang be ra lam at di ..... yangb e rd e k a ta n /b e rse b e la h an /te ta n g g a terdekat dari ren c a n a tem p at u s a h a diD esa / K elurahan ..... K ecam atan ..... K abupaten K aranganyar a ta sperm ohonan S a u d a r a / i ..... A lam at.....M enyatakan dengan sesungguhnya bahw a kam i k e b e ra ta n /tid a km enyetu ju i ren c a n a pend irian tem pat u s a h a d ia tas , dengan a la sa n sebagai b e r ik u t :a. .....dst;b . ; ....dst;c. .....dst.D em ikian su ra t p e rn y a taan ini kam i b u a t dengan se su n g g u h n y a ta n p a ada tek an an dari p ih ak m an ap u n .
K aranganyar, ..... ............................
Yang m em b u a t P ernyataan ,M engetahui,
K etua RT., . P ihak yang kebera tan ,
( i t )
M engetahui, M engetahui,K etua RW., KEPALA DESA/KELURAHAN,
........ ) (•■•....... ..........•■••••......)
^BUPA TI KARANGANYAR,
*< ju l iy a t m o n q Y
T elah D ikoordinasikanPEJABAT PARAF
1. Plt. A sisten P em erin tahan2. K epala BPPT H
«; v
BAB IIIKETENTUAN PERALIHAN
P asal 8D engan berlakunya P e ra tu ran B upati ini, m ak a izin gangguan yang diperoleh b e rd asa rk an P e ra tu ra n P erundang -undangan sebelum P e ra tu ran B upati in i d iu n d an g k an , d inyatakan te tap berlaku sam pai dengan m asa pen d afta ran u lan g berikutnya.
Pasal 9T erhadap perm ohonan izin gangguan yang te lah d ia jukan sebelum d ite tapkannya P e ra tu ran B upati ini d an telah m em enuhi syarat, se rta b e rk as d inya takan lengkap dan benar, m ak a d iberlakukan dengan k e te n tu a n P e ra tu ran P e ru ndang -undangan yang berlaku .
BAB IVKETENTUAN PENUTUP
Pasal 10P e ra tu ran B upati ini m ulai be rlaku p a d a tanggal d iundangkan . Agar se tiap o rang m engetahu inya, m em erin tahkan pengundangan P e ra tu ran B upati ini dengan penem patannya dalam B erita D aerah K abupaten K aranganyar
D ite tapkan di K aranganyar p ad a tanggal M d f r f Y
BUPATI KARANGANYAR,
JULIYATMONO
D iundangkan di K aranganyar p ad a tanggal c2.*3 Y
BERITA DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2014 NOMOR S o
BAB IIIKETENTUAN PERALIHAN
P asal 8D engan berlakunya P e ra tu ran B u p a ti ini, m a k a izin gangguan yang diperoleh b e rd asa rk an P e ra tu ra n P e ru ndang -undangan sebelum P e ra tu ra n B upati ini d iu n d an g k an , d inya takan te tap b e rlak u sam pai dengan m a sa p en d afta ran u lan g beriku tnya.
Pasal 9T erhadap perm ohonan izin gangguan yang te lah d ia jukan sebelum d ite tapkannya P e ra tu ran B upa ti ini d a n telah m em enuh i syarat, se r ta b e rk as d in y a tak an lengkap d an benar, m ak a d iberlakukan d en g an k e te n tu a n P e ra tu ran P eru n d an g -u n d an g an yang berlaku.
BAB IVKETENTUAN PENUTUP
P asal 10P e ra tu ra n B upa ti ini m ulai be rlaku p a d a tanggal d iundangkan . Agar se tiap orang m engetahu inya, m em erin tahkan peng u n d an g an P e ra tu ran B upati in i dengan penem patannya
' dalam B erita D aerah K abupaten K aranganyar
D ite tapkan di K aranganyar p ad a tanggal £&<Y
BUPATI KARANGANYAR,
ttd .
JULIYATMONO
D iundangkan di K aranganyar p ad a tanggal <^1
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR,
ttd .
SAMSI
BERITA DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2014 NOMOR &&
S alinan sesu a i dengan aslinya SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR
Kepala Bagie n H ukum ,
ZULFIKA IDH, S.H.
f. Penolakan perm ohonan penggunaan d ib eritah u k an k ep ad a pem ohon dengan a lasan -a lasan n y a .
(4) Alur penyelesaian perm ohonan pendaftaran u lan g a d a lah :a. Pem ohon m engajukan perm ohonan kepada BPPT m elalui Kepala
BPPT, dengan d iserta i form ulir yang te lah diisi d a n dilengkapi p e rsy ara tan seca ra lengkap;
b. Petugas BPPT m enerim a berkas perm ohonan , se rta m eneliti kelengkapan p ersy ara tan d an m en ca ta t b e rkas perm ohonan;
c. BPPT m elakukan pem eriksaan lokasi u s a h a d a n /a ta u kegiatan d im aksud;
d. Pem eriksaan sebagaim ana d im aksud p a d a h u ru f c d im aksudkan u n tu k m em astikan a d a a ta u tidaknya p e ru b a h a n lu as , ta ta letak, p en am b ah an k ap asitas , se rta dam paknya te rh a d ap lingkungan sesua i dengan k e te n tu an P e ra tu ran P e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku;
e. B erd asa rk an pem eriksaan lapangan , d ib u a t B erita Acara Pem eriksaan d a n /a ta u Penilaian T ekn is/L apangan ;
f. Apabila perm ohonan d ise tu ju i, m aka Kepala BPPT m em proses lebih lanjut;
g. Apabila perm ohonan d inya takan ditolak, m ak a Kepala BPPT m engeluarkan S u ra t penolakan d iserta i a la sa n penolakan ;
h. Kepala BPPT.m enetapkan perh itungan re trib u si dalam b e n tu k SKRD;i. Pem ohon m em bayar re tribusi sesua i dengan yang te rte ra dalam
SKRD di loket pem bayaran BPPT d an m enerim a b uk ti pem bayaran; d an
j. B ukti pem bayaran sebagaim ana d im aksud p a d a h u ru f i d igunakan oleh pem ohon u n tu k m engam bil p e rpan jangan izin yang d iajukan .
(5) Penyelesaian perm ohonan Izin G angguan paling lam a 12 (dua belas) h a ri ; kerja se te lah s u ra t perm ohonan d iterim a seca ra lengkap dan benar, se r ta telah m em bayar re tribusi - yang b esarn y a sesua i dengan SKRD.
(6) Penyelesaian perm ohonan penggantian izin k a re n a h ilang a ta u ru sa k paling lam a 7 (tujuh) h a ri kerja setelah s u ra t perm ohonan diterim a secara lengkap d a n benar.
(7) Ju m la h re trib u si yang h a ru s d ibayar u n tu k p en d afta ran u lan g izin d ite tapkan seb esar 50% (lima p u lu h persen) d ari nilai total re tribusi yang d ih itung b e rd a sa rk an form ula dalam P e ra tu ra n D aerah .
BUPATI KARANGANYAR,
JUL YATMONO
A
M i
f. Penolakan perm ohonan penggunaan d ib e ritah u k an k ep ad a pem ohon dengan a lasan -a lasan n y a .
(4) A lur penyelesaian perm ohonan pendaftaran u lan g a d a lah :a. Pem ohon m engajukan 'perm ohonan kepada BPPT m elalui Kepala
BPPT, dengan d ise rta i form ulir yang te lah diisi d a n dilengkapi p e rsy a ra tan seca ra lengkap;
b. P etugas BPPT m enerim a b erkas perm ohonan , se rta m eneliti kelengkapan p e rsy a ra tan d a n m en ca ta t b e rkas perm ohonan;
c. BPPT m elakukan pem eriksaan lokasi u s a h a d a n /a ta u kegiatan d im aksud;
d. Pem eriksaan sebagaim ana d im aksud p a d a h u ru f c d im aksudkan u n tu k m em astikan a d a a ta u tidaknya p e ru b a h a n lu as , ta ta letak, p en am b ah an k ap asitas , se r ta dam paknya te rh a d ap lingkungan sesu a i dengan k e te n tu a n P e ra tu ran P eru n d an g -u n d an g an yang berlaku;
e. B erd asa rk an pem eriksaan lapangan , d ib u a t B erita A cara P em eriksaan d a n / a ta u Penilaian T ekn is/ L apangan;
f. Apabila perm ohonan d isetu ju i, m aka Kepala BPPT m em proses lebih lan ju t;
g. A pabila perm ohonan d inya takan ditolak, m ak a Kepala BPPT m engeluarkan S u ra t penolakan d iserta i a la sa n peno lakan ;
h. Kepala BPPT m enetapkan perh itungan re trib u si da lam b e n tu k SKRD;i. Pem ohon m em bayar re tribusi sesua i dengan yang te rte ra dalam
SKRD di loket pem bayaran BPPT d a n m enerim a b u k ti pem bayaran; dan
j. B ukti pem bayaran sebagaim ana d im aksud p a d a h u ru f i d igunakan oleh pem ohon u n tu k m engam bil p e rpan jangan izin yang d ia jukan .
(5) Penyelesaian perm ohonan Izin G angguan paling lam a 12 (dua belas) h a ri k e ija se te lah s u ra t perm ohonan d iterim a seca ra lengkap dan benar, se r ta te lah m em bayar re tribusi yang b esarn y a sesu a i dengan SKRD.
(6) Penyelesaian perm ohonan penggantian izin k a re n a h ilang a ta u ru sa k paling lam a 7 (tujuh) h ari k e ija setelah s u ra t perm ohonan diterim a secara lengkap d an benar.
(7) Ju m la h re trib u si yang h a ru s d ibayar u n tu k p en d afta ran u lan g izin d ite tapkan sebesar 50% (lima p u lu h persen) d a ri n ilai to ta l re tribusi yang d ih itung b e rd a sa rk an form ula dalam P e ra tu ra n D aerah.
BUPATI KARANGANYAR,
ttd .
JULIYATMONO
Salinan sesu a i dengan aslinya SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR
K epala B agiah H ukum ,
H :
zulfika:HA|)IDH, S.H.
V’
SURAT PERNYATAAN KEBERATAN
P. FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN
Yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini, k a m i :a. N am a :b. A lam at :c. P ekeijaan :A dalah pem ilik ta n a h /b a n g u n a n yang be ra lam at di ..... yangb e rd e k a ta n /b e rse b e la h an /te ta n g g a te rd ek a t d a ri re n c a n a tem p a t u s a h a diD esa /K elu rah an K ecam atan K abupaten K aranganyar a ta sperm ohonan S a u d a r a / i ..... A la m a t.......M enyatakan dengan sesungguhnya bahw a kam i k e b e ra ta n /tid a km enyetu ju i re n c a n a p en d irian tem p a t u s a h a d ia ta s , d en g an a la sa n sebagaib e r ik u t :a. ..... dst:b. .....dst:c. ..... dst.D em ikian s u ra t p e rn y a taan ini kam i b u a t dengan se su n g g u h n y a ta n p a ada tek a n an d ari p ih ak m an ap u n .
K a ra n g a n y a r ,..............................
Yang m em b u a t P ernyataan ,M engetahui,
K etua RT., P ihak yang kebera tan ,
(•... ....................... ) (•.................... *...... •*■)
M engetahui, M engetahui,K etua RW., KEPALA DESA/KELURAHAN,
(•........... ...............) (-*.......................... )
BUPATI KARANGANYAR,
ttd .
JULIYATMONO
S alinan sesu a i dengan aslinya SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR
K epala B agian H ukum ,
kZULFIKA1 m DIDH, S.H. /
y
*
SURAT PERNYATAAN KEBERATAN
P. FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN
Yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini, k a m i :a. Nam a ■ :b. A lam at :c. Pekerjaan :Adalah pem ilik ta n a h /b a n g u n a n yang b e ra lam at di ..... yangb e rd e k a ta n /b e rse b e la h an /te ta n g g a te rd ek at dari ren c a n a tem p a t u s a h a diD esa /K elu rah an ..... K ecam atan ..... K abupaten K aranganyar a ta sperm ohonan S a u d a r a / i ..... A la m a t.......M enyatakan dengan sesungguhnya bahw a kam i k e b e ra ta n /tid a k m enyetu ju i ren c a n a pend irian tem p a t u s a h a d ia tas, dengan a la sa n sebagai b e r ik u t :a .......... dst;b .......... dst;c. ..... dst.D em ikian s u ra t p e rn y a taan ini kam i b u a t dengan se su n g g u h n y a ta n p a ad a tek an an dari p ih ak m an ap u n .
K a ra n g a n y a r,..............................
Yang m em b u a t Pernyataan ,M engetahui,
K etua RT., P ihak yang kebera tan ,
(.. .......................) (... ... ...M engetahui, M engetahui,K etua RW., KEPALA DESA/KELURAHAN,
( ) .......... ........... )
BUPATI KARANGANYAR,
JUL YATMONO