Halaman 1 dari 11

BUKU ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD

PETUNJUK

1 Isilah Buku Data ini dengan sebenar-benarnya2 Gunakan Ballpoint warna hitam biru dengan huruf cetak3 Tanyakan kepada Pengawas atau Penilik jika kurang jelas4 Serahkan buku isian ini kepada Pengawas Penilik jika sudah lengkap5 Buku isian data ini wajib diisi oleh setiap program layanan PAUD (satuan PAUD) 6 Jika satu lembaga menyelenggarakan lebih dari satu layananmaka wajib mengisi sebanyak program layanan yang diselenggarakan

1 IDENTITAS LEMBAGA

a

(NPSN=Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)

b Nama Satuan PAUD

contoh TK KENANGA KB MAWAR TPA ANGGREK POS PAUD MELATI

) Pertanyaan c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban

c Jenis Satuan PAUD ) 1 TK 2 KB 3 TPA 4 SPS

d Status Satuan PAUD ) 1 Negeri 2 Swasta

e Status Kepemilikan ) 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah

3 Yayasan 4 Lainnya

Untuk pertanyaan f jika Satuan PAUD diselenggarakan oleh YayasanBadan Hukum

f Nama YayasanBadan Hukum

Nomor Akte Pendirian YayasanBadan hukum

1 Umum 2 Keagamaan

g TglBlnThn Berdirinya Satuan PAUD

h

JalanKampung

DesaKelurahan

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

TelpHP

1 Ada 2 Tidak

Email

i Data Rekening Bank atas nama lembagaSatuan PAUD

Nomor Rekening No

atas nama

Nama Bank cabunit

NPSN (jika sudah ada)

Kelompok Yayasan (diisi angka)

Alamat Satuan PAUD (coret yang tidak perlu)

Akses Internet (diisi angka)

Halaman 2 dari 11

j NPWP atas nama lembagaSatuan PAUD

Pertanyaan klm dan n diisi dengan angka pada pilihan jawaban

k Perijinan Satuan PAUD 1 Ada 2 Belum ada

Jika sudah ada ijin

Nomor Tanggal

Dikeluarkan oleh 1 Dinas Pendidikan 2 Dinas Perizinan

3 Dinas lainnya

l Akreditasi Satuan PAUD 1 Sudah terakreditasi 2 Belum terakreditasi

Nomor SK Akreditasi Tanggal

m Sumber Pendanaan Utama 1 Iuran Orangtua 2 Donatur Tetap 3 YayasanOrmas

4 Perusahaan 5 PemDesaKel 6 APBD KabKota7 APBD Provinsi 8 APBN 9 Lainnya

n Kepemilikan Bangunan 1 Milik Sendiri 2 Pinjam PakaiSewa

Jika milik sendiri

Nomor Sertifikat Tanggal

o Luas Tanah Luas Bangunan msup2

p Jumlah Ruang Belajar lokal Luas ruang belajarkeseluruhan msup2

Pertanyaan q Diisi dengan tanda check (radic) pada fasilitas yang tersedia

q Jenis Fasilitas lainnya R Kepala Sekolah Kamar MandiampWC Dapur

R GuruKantor R Serbaguna Gudang

R Tunggu R Tidur Anak

R Kesehatan Perpustakaan

r Layanan Masyarakat 1 Studi Banding 2 Magang 3 Pelatihan 4 Konseling Psikolog

Pertanyaan s t u dan v diisi dengan angka pada pilihan jawaban

s Kondisi Bangunan 1 Kondisi Baik 2 Rusak Ringan (lt30)

3 Rusak Sedang (30-50amp) 4 Rusak Berat (gt50)

t Kekuatan Bangunan 1 Tahan lt10 tahun 2 Tahan 10-20 tahun

3 Tahan gt20 tahun

u Waktu Penyelenggaraan 1 Pagi 2 Siang 3 Sore 4 Kombinasi

v Kedudukan dalam Gugus PAUD 1 Inti 2 Imbas 3 Belum Ikut

2 DATA PENGELOLA

No Nama Lengkap Jabatan NISNJenis Kelamin

L P Sudah Belum1

2

3

msup2

Pendidikan Terakhir

Pelatihan Pengelolaan PAUD

Halaman 3 dari 11

3 JUMLAH PENDIDIK

JENIS KELAMINJENJANG PENDIDIKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN STATUS

SD SMP SMA S1 S2S3 KEPENDIDIKANAKTA NON KEPENDIDIKAN PNS NON PNS

1 LAKI-LAKI

2 PEREMPUAN

JUMLAH

4 JUMLAH TENAGA AHLI

Jenis KelaminJenis Tenaga Ahli

Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lain

Laki-Laki

Perempuan

5 JUMLAH PESERTA DIDIK

Usia Laki-Laki Perempuan Keterangan

0 tahun Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1

1 tahun Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2

2 tahun Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3

3 tahun Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4

4 tahun Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5

5 tahun Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6

6 tahun Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7

Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD

6 FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU

Diisi dengan tanda check (radic) pada kolom pilihan jawaban

Kelompok Usia 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali

0 - 2 tahun

3 dan 4 tahun

5 dan 6 tahun

ge 7 tahun

Halaman 4 dari 11

7 SARANA

Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada sentra yang tersedia

a AreaSudutSentra yg Tersedia Balok Musik

Main Peran Bahan Alam

Imtaq Persiapan

SeniKreativitas Memasak

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pertanyaan bc dan d Diisi dengan jumlah yang dimiliki

b Perabotan yang dimiliki Rak mainan Tikarkarpet

Lemari Meja dan kursi pendidik

Lokertempat barang anak Meja dan kursi anak

Papan tulis Tempat tidur

Papan tempel Rak sepatu anak

Komputer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

c Alat Permainan Dalam Ruangan Balok (unit) Asesoris Balok (set)

Lego (set) Puzzle (set)

Boneka (jenis) MerjanRonce

Alat musik (jenis) Papan Jahit

Alat Memasak (set) Rambu Lalu Lintas

APE Bahan Alam (jenis) APE LimbahDaur Ulang(jenis)

Kartu Angka dan Huruf KrayonPensil warna (Lusin)

Cermin Gigitan Anak

Kerincingan Balok Kain

Alat Jahit (set)

d Alat Permainan Luar Ruangan Sepeda anak Bak Air

Perosotan Tangga majemuk

Jungkitan Balok Titian

Bak Pasir Trampolin

Ayunan

Halaman 5 dari 11

8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI

Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban

a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

(berat dan tinggi badan 5 Belum ada

serta lingkar kepala)

b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada

Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali

c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

Kembang (DDTK) 5 Belum ada

d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada

di satuan PAUD

e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum

telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat

Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES

3 POSYANDU 4 Lainnya

9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN

Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban

a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum

Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban

b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali

dilaksanakan di Satuan PAUD

Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan

c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi

Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah

Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya

(out bond rekreasi dll)

yang suda

Halaman 6 dari 11

10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN

Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini

No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan

1 BOP PAUD

2 Rintisan TK

3 Rintisan KB

4 Rintisan TPA

5 Rintiasan SPS

6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil

7 Bantuan APE

8 Bantuan Buku

9 Bantuan TK Pedesaan

10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan

11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota

12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi

13

14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu

15 Bantuan PAUD HI

16 Bantuan UGB TKPAUD

17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD

18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD

19 Bantuan BencanaTanggap Darurat

20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD

21 Bantuan Akreditasi

22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Bantuan Parenting

Halaman 7 dari 11

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK

No NISN Alamat

L P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

Halaman 8 dari 11

No NISN Alamat

L P

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

20

Pengelola Satuan PAUD

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA

a Nama Instansilembaga

b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi

6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta

d NILEMNILEKNPSM

e Alamat Instansilembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

No Telpon

No Fax

f

g Tanggal Pendirian

h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)

2 Belum

j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

k Jumlah Tenaga Pendidik orang

Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m

l Nama Yayasan

m Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa Kode Pos

No Telpon

No Fax

Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p

n Jumlah Kelas Kelas

o jumlah rombel Rombel

p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang

Usia 3-4 Tahun (KB) Orang

Usia 5-6 Tahun (TK) Orang

NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus

NILEM Nomor Induk Lembaga

NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional

Nama Pimpinan

Halaman 2 dari 11

j NPWP atas nama lembagaSatuan PAUD

Pertanyaan klm dan n diisi dengan angka pada pilihan jawaban

k Perijinan Satuan PAUD 1 Ada 2 Belum ada

Jika sudah ada ijin

Nomor Tanggal

Dikeluarkan oleh 1 Dinas Pendidikan 2 Dinas Perizinan

3 Dinas lainnya

l Akreditasi Satuan PAUD 1 Sudah terakreditasi 2 Belum terakreditasi

Nomor SK Akreditasi Tanggal

m Sumber Pendanaan Utama 1 Iuran Orangtua 2 Donatur Tetap 3 YayasanOrmas

4 Perusahaan 5 PemDesaKel 6 APBD KabKota7 APBD Provinsi 8 APBN 9 Lainnya

n Kepemilikan Bangunan 1 Milik Sendiri 2 Pinjam PakaiSewa

Jika milik sendiri

Nomor Sertifikat Tanggal

o Luas Tanah Luas Bangunan msup2

p Jumlah Ruang Belajar lokal Luas ruang belajarkeseluruhan msup2

Pertanyaan q Diisi dengan tanda check (radic) pada fasilitas yang tersedia

q Jenis Fasilitas lainnya R Kepala Sekolah Kamar MandiampWC Dapur

R GuruKantor R Serbaguna Gudang

R Tunggu R Tidur Anak

R Kesehatan Perpustakaan

r Layanan Masyarakat 1 Studi Banding 2 Magang 3 Pelatihan 4 Konseling Psikolog

Pertanyaan s t u dan v diisi dengan angka pada pilihan jawaban

s Kondisi Bangunan 1 Kondisi Baik 2 Rusak Ringan (lt30)

3 Rusak Sedang (30-50amp) 4 Rusak Berat (gt50)

t Kekuatan Bangunan 1 Tahan lt10 tahun 2 Tahan 10-20 tahun

3 Tahan gt20 tahun

u Waktu Penyelenggaraan 1 Pagi 2 Siang 3 Sore 4 Kombinasi

v Kedudukan dalam Gugus PAUD 1 Inti 2 Imbas 3 Belum Ikut

2 DATA PENGELOLA

No Nama Lengkap Jabatan NISNJenis Kelamin

L P Sudah Belum1

2

3

msup2

Pendidikan Terakhir

Pelatihan Pengelolaan PAUD

Halaman 3 dari 11

3 JUMLAH PENDIDIK

JENIS KELAMINJENJANG PENDIDIKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN STATUS

SD SMP SMA S1 S2S3 KEPENDIDIKANAKTA NON KEPENDIDIKAN PNS NON PNS

1 LAKI-LAKI

2 PEREMPUAN

JUMLAH

4 JUMLAH TENAGA AHLI

Jenis KelaminJenis Tenaga Ahli

Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lain

Laki-Laki

Perempuan

5 JUMLAH PESERTA DIDIK

Usia Laki-Laki Perempuan Keterangan

0 tahun Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1

1 tahun Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2

2 tahun Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3

3 tahun Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4

4 tahun Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5

5 tahun Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6

6 tahun Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7

Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD

6 FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU

Diisi dengan tanda check (radic) pada kolom pilihan jawaban

Kelompok Usia 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali

0 - 2 tahun

3 dan 4 tahun

5 dan 6 tahun

ge 7 tahun

Halaman 4 dari 11

7 SARANA

Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada sentra yang tersedia

a AreaSudutSentra yg Tersedia Balok Musik

Main Peran Bahan Alam

Imtaq Persiapan

SeniKreativitas Memasak

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pertanyaan bc dan d Diisi dengan jumlah yang dimiliki

b Perabotan yang dimiliki Rak mainan Tikarkarpet

Lemari Meja dan kursi pendidik

Lokertempat barang anak Meja dan kursi anak

Papan tulis Tempat tidur

Papan tempel Rak sepatu anak

Komputer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

c Alat Permainan Dalam Ruangan Balok (unit) Asesoris Balok (set)

Lego (set) Puzzle (set)

Boneka (jenis) MerjanRonce

Alat musik (jenis) Papan Jahit

Alat Memasak (set) Rambu Lalu Lintas

APE Bahan Alam (jenis) APE LimbahDaur Ulang(jenis)

Kartu Angka dan Huruf KrayonPensil warna (Lusin)

Cermin Gigitan Anak

Kerincingan Balok Kain

Alat Jahit (set)

d Alat Permainan Luar Ruangan Sepeda anak Bak Air

Perosotan Tangga majemuk

Jungkitan Balok Titian

Bak Pasir Trampolin

Ayunan

Halaman 5 dari 11

8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI

Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban

a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

(berat dan tinggi badan 5 Belum ada

serta lingkar kepala)

b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada

Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali

c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

Kembang (DDTK) 5 Belum ada

d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada

di satuan PAUD

e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum

telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat

Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES

3 POSYANDU 4 Lainnya

9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN

Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban

a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum

Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban

b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali

dilaksanakan di Satuan PAUD

Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan

c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi

Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah

Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya

(out bond rekreasi dll)

yang suda

Halaman 6 dari 11

10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN

Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini

No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan

1 BOP PAUD

2 Rintisan TK

3 Rintisan KB

4 Rintisan TPA

5 Rintiasan SPS

6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil

7 Bantuan APE

8 Bantuan Buku

9 Bantuan TK Pedesaan

10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan

11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota

12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi

13

14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu

15 Bantuan PAUD HI

16 Bantuan UGB TKPAUD

17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD

18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD

19 Bantuan BencanaTanggap Darurat

20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD

21 Bantuan Akreditasi

22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Bantuan Parenting

Halaman 7 dari 11

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK

No NISN Alamat

L P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

Halaman 8 dari 11

No NISN Alamat

L P

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

20

Pengelola Satuan PAUD

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA

a Nama Instansilembaga

b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi

6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta

d NILEMNILEKNPSM

e Alamat Instansilembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

No Telpon

No Fax

f

g Tanggal Pendirian

h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)

2 Belum

j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

k Jumlah Tenaga Pendidik orang

Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m

l Nama Yayasan

m Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa Kode Pos

No Telpon

No Fax

Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p

n Jumlah Kelas Kelas

o jumlah rombel Rombel

p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang

Usia 3-4 Tahun (KB) Orang

Usia 5-6 Tahun (TK) Orang

NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus

NILEM Nomor Induk Lembaga

NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional

Nama Pimpinan

Halaman 3 dari 11

3 JUMLAH PENDIDIK

JENIS KELAMINJENJANG PENDIDIKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN STATUS

SD SMP SMA S1 S2S3 KEPENDIDIKANAKTA NON KEPENDIDIKAN PNS NON PNS

1 LAKI-LAKI

2 PEREMPUAN

JUMLAH

4 JUMLAH TENAGA AHLI

Jenis KelaminJenis Tenaga Ahli

Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lain

Laki-Laki

Perempuan

5 JUMLAH PESERTA DIDIK

Usia Laki-Laki Perempuan Keterangan

0 tahun Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1

1 tahun Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2

2 tahun Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3

3 tahun Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4

4 tahun Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5

5 tahun Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6

6 tahun Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7

Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD

6 FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU

Diisi dengan tanda check (radic) pada kolom pilihan jawaban

Kelompok Usia 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali

0 - 2 tahun

3 dan 4 tahun

5 dan 6 tahun

ge 7 tahun

Halaman 4 dari 11

7 SARANA

Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada sentra yang tersedia

a AreaSudutSentra yg Tersedia Balok Musik

Main Peran Bahan Alam

Imtaq Persiapan

SeniKreativitas Memasak

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pertanyaan bc dan d Diisi dengan jumlah yang dimiliki

b Perabotan yang dimiliki Rak mainan Tikarkarpet

Lemari Meja dan kursi pendidik

Lokertempat barang anak Meja dan kursi anak

Papan tulis Tempat tidur

Papan tempel Rak sepatu anak

Komputer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

c Alat Permainan Dalam Ruangan Balok (unit) Asesoris Balok (set)

Lego (set) Puzzle (set)

Boneka (jenis) MerjanRonce

Alat musik (jenis) Papan Jahit

Alat Memasak (set) Rambu Lalu Lintas

APE Bahan Alam (jenis) APE LimbahDaur Ulang(jenis)

Kartu Angka dan Huruf KrayonPensil warna (Lusin)

Cermin Gigitan Anak

Kerincingan Balok Kain

Alat Jahit (set)

d Alat Permainan Luar Ruangan Sepeda anak Bak Air

Perosotan Tangga majemuk

Jungkitan Balok Titian

Bak Pasir Trampolin

Ayunan

Halaman 5 dari 11

8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI

Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban

a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

(berat dan tinggi badan 5 Belum ada

serta lingkar kepala)

b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada

Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali

c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

Kembang (DDTK) 5 Belum ada

d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada

di satuan PAUD

e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum

telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat

Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES

3 POSYANDU 4 Lainnya

9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN

Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban

a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum

Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban

b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali

dilaksanakan di Satuan PAUD

Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan

c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi

Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah

Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya

(out bond rekreasi dll)

yang suda

Halaman 6 dari 11

10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN

Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini

No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan

1 BOP PAUD

2 Rintisan TK

3 Rintisan KB

4 Rintisan TPA

5 Rintiasan SPS

6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil

7 Bantuan APE

8 Bantuan Buku

9 Bantuan TK Pedesaan

10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan

11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota

12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi

13

14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu

15 Bantuan PAUD HI

16 Bantuan UGB TKPAUD

17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD

18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD

19 Bantuan BencanaTanggap Darurat

20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD

21 Bantuan Akreditasi

22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Bantuan Parenting

Halaman 7 dari 11

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK

No NISN Alamat

L P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

Halaman 8 dari 11

No NISN Alamat

L P

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

20

Pengelola Satuan PAUD

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA

a Nama Instansilembaga

b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi

6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta

d NILEMNILEKNPSM

e Alamat Instansilembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

No Telpon

No Fax

f

g Tanggal Pendirian

h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)

2 Belum

j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

k Jumlah Tenaga Pendidik orang

Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m

l Nama Yayasan

m Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa Kode Pos

No Telpon

No Fax

Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p

n Jumlah Kelas Kelas

o jumlah rombel Rombel

p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang

Usia 3-4 Tahun (KB) Orang

Usia 5-6 Tahun (TK) Orang

NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus

NILEM Nomor Induk Lembaga

NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional

Nama Pimpinan

Halaman 4 dari 11

7 SARANA

Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada sentra yang tersedia

a AreaSudutSentra yg Tersedia Balok Musik

Main Peran Bahan Alam

Imtaq Persiapan

SeniKreativitas Memasak

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pertanyaan bc dan d Diisi dengan jumlah yang dimiliki

b Perabotan yang dimiliki Rak mainan Tikarkarpet

Lemari Meja dan kursi pendidik

Lokertempat barang anak Meja dan kursi anak

Papan tulis Tempat tidur

Papan tempel Rak sepatu anak

Komputer helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

c Alat Permainan Dalam Ruangan Balok (unit) Asesoris Balok (set)

Lego (set) Puzzle (set)

Boneka (jenis) MerjanRonce

Alat musik (jenis) Papan Jahit

Alat Memasak (set) Rambu Lalu Lintas

APE Bahan Alam (jenis) APE LimbahDaur Ulang(jenis)

Kartu Angka dan Huruf KrayonPensil warna (Lusin)

Cermin Gigitan Anak

Kerincingan Balok Kain

Alat Jahit (set)

d Alat Permainan Luar Ruangan Sepeda anak Bak Air

Perosotan Tangga majemuk

Jungkitan Balok Titian

Bak Pasir Trampolin

Ayunan

Halaman 5 dari 11

8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI

Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban

a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

(berat dan tinggi badan 5 Belum ada

serta lingkar kepala)

b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada

Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali

c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

Kembang (DDTK) 5 Belum ada

d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada

di satuan PAUD

e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum

telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat

Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES

3 POSYANDU 4 Lainnya

9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN

Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban

a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum

Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban

b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali

dilaksanakan di Satuan PAUD

Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan

c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi

Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah

Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya

(out bond rekreasi dll)

yang suda

Halaman 6 dari 11

10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN

Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini

No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan

1 BOP PAUD

2 Rintisan TK

3 Rintisan KB

4 Rintisan TPA

5 Rintiasan SPS

6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil

7 Bantuan APE

8 Bantuan Buku

9 Bantuan TK Pedesaan

10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan

11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota

12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi

13

14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu

15 Bantuan PAUD HI

16 Bantuan UGB TKPAUD

17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD

18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD

19 Bantuan BencanaTanggap Darurat

20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD

21 Bantuan Akreditasi

22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Bantuan Parenting

Halaman 7 dari 11

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK

No NISN Alamat

L P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

Halaman 8 dari 11

No NISN Alamat

L P

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

20

Pengelola Satuan PAUD

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA

a Nama Instansilembaga

b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi

6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta

d NILEMNILEKNPSM

e Alamat Instansilembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

No Telpon

No Fax

f

g Tanggal Pendirian

h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)

2 Belum

j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

k Jumlah Tenaga Pendidik orang

Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m

l Nama Yayasan

m Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa Kode Pos

No Telpon

No Fax

Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p

n Jumlah Kelas Kelas

o jumlah rombel Rombel

p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang

Usia 3-4 Tahun (KB) Orang

Usia 5-6 Tahun (TK) Orang

NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus

NILEM Nomor Induk Lembaga

NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional

Nama Pimpinan

Halaman 5 dari 11

8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI

Pertanyaan a b c d dan e diisi dengan angka pada pilihan jawaban

a Frekuensi Pemeriksaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Kesehatan Dasar 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

(berat dan tinggi badan 5 Belum ada

serta lingkar kepala)

b Frekuensi Pemberian 1 Satu minggu sekali 2 Dua minggu sekali 7 Belum ada

Makanan Tambahan 3 Satu bulan sekali 4 Tiga bulan sekali(PMTAS) 5 Enam bulan sekali 6 Satu tahun sekali

c Frekuensi Pelaksanaan 1 Satu bulan sekali 2 Tiga bulan sekali

Deteksi Dini Tumbuh 3 Enam bulan sekali 4 Satu tahun sekali

Kembang (DDTK) 5 Belum ada

d Pencatatan Hasil DDTK 1 Ada 2 Tidak Ada

di satuan PAUD

e Apakah satuan PAUD 1 Sudah 2 Belum

telah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat

Jika sudah ada kerjasama dengan lembaga kesehatan apa 1 PUSKESMAS 2 POLINDES

3 POSYANDU 4 Lainnya

9 PROGRAM PARENTINGPENDIDIKAN KEORANGTUAAN

Pertanyaan a diisi dengan tanda check (radic) pada salah satu pilihan jawaban

a Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting sudah belum

Pertanyaan b diisi dengan angka pada pilihan jawaban

b Berapa kali Program Parenting 1 dua kali sebulan atau lebih 2 tiga bulan sekali

dilaksanakan di Satuan PAUD

Pertanyaan c diisi dengan tanda check (radic) pada Program yang sudah berjalan

c Bentuk Program Parenting Klp Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasi

Keterlibatan Orangtua di KelasKlp Kunjungan Rumah

Keterlibatan Ortu dlm keg Bersama Lainnya

(out bond rekreasi dll)

yang suda

Halaman 6 dari 11

10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN

Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini

No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan

1 BOP PAUD

2 Rintisan TK

3 Rintisan KB

4 Rintisan TPA

5 Rintiasan SPS

6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil

7 Bantuan APE

8 Bantuan Buku

9 Bantuan TK Pedesaan

10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan

11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota

12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi

13

14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu

15 Bantuan PAUD HI

16 Bantuan UGB TKPAUD

17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD

18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD

19 Bantuan BencanaTanggap Darurat

20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD

21 Bantuan Akreditasi

22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Bantuan Parenting

Halaman 7 dari 11

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK

No NISN Alamat

L P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

Halaman 8 dari 11

No NISN Alamat

L P

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

20

Pengelola Satuan PAUD

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA

a Nama Instansilembaga

b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi

6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta

d NILEMNILEKNPSM

e Alamat Instansilembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

No Telpon

No Fax

f

g Tanggal Pendirian

h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)

2 Belum

j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

k Jumlah Tenaga Pendidik orang

Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m

l Nama Yayasan

m Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa Kode Pos

No Telpon

No Fax

Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p

n Jumlah Kelas Kelas

o jumlah rombel Rombel

p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang

Usia 3-4 Tahun (KB) Orang

Usia 5-6 Tahun (TK) Orang

NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus

NILEM Nomor Induk Lembaga

NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional

Nama Pimpinan

Halaman 6 dari 11

10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN

Nomor 1 2 dan 3 Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini

No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan

1 BOP PAUD

2 Rintisan TK

3 Rintisan KB

4 Rintisan TPA

5 Rintiasan SPS

6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil

7 Bantuan APE

8 Bantuan Buku

9 Bantuan TK Pedesaan

10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan

11 Bantuan PAUD Percontohan KabKota

12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi

13

14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu

15 Bantuan PAUD HI

16 Bantuan UGB TKPAUD

17 Bantuan RKB dan Meubeler TKPAUD

18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TKPAUD

19 Bantuan BencanaTanggap Darurat

20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD

21 Bantuan Akreditasi

22 Lain-lain (sebutkan) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Bantuan Parenting

Halaman 7 dari 11

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK

No NISN Alamat

L P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

Halaman 8 dari 11

No NISN Alamat

L P

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

20

Pengelola Satuan PAUD

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA

a Nama Instansilembaga

b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi

6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta

d NILEMNILEKNPSM

e Alamat Instansilembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

No Telpon

No Fax

f

g Tanggal Pendirian

h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)

2 Belum

j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

k Jumlah Tenaga Pendidik orang

Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m

l Nama Yayasan

m Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa Kode Pos

No Telpon

No Fax

Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p

n Jumlah Kelas Kelas

o jumlah rombel Rombel

p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang

Usia 3-4 Tahun (KB) Orang

Usia 5-6 Tahun (TK) Orang

NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus

NILEM Nomor Induk Lembaga

NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional

Nama Pimpinan

Halaman 7 dari 11

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK

No NISN Alamat

L P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

Halaman 8 dari 11

No NISN Alamat

L P

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

20

Pengelola Satuan PAUD

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA

a Nama Instansilembaga

b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi

6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta

d NILEMNILEKNPSM

e Alamat Instansilembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

No Telpon

No Fax

f

g Tanggal Pendirian

h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)

2 Belum

j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

k Jumlah Tenaga Pendidik orang

Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m

l Nama Yayasan

m Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa Kode Pos

No Telpon

No Fax

Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p

n Jumlah Kelas Kelas

o jumlah rombel Rombel

p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang

Usia 3-4 Tahun (KB) Orang

Usia 5-6 Tahun (TK) Orang

NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus

NILEM Nomor Induk Lembaga

NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional

Nama Pimpinan

Halaman 8 dari 11

No NISN Alamat

L P

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelam

inTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan Khusus

Agama

Pekerjaan Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

20

Pengelola Satuan PAUD

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa datainformasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA

a Nama Instansilembaga

b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi

6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta

d NILEMNILEKNPSM

e Alamat Instansilembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

No Telpon

No Fax

f

g Tanggal Pendirian

h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)

2 Belum

j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

k Jumlah Tenaga Pendidik orang

Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m

l Nama Yayasan

m Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa Kode Pos

No Telpon

No Fax

Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p

n Jumlah Kelas Kelas

o jumlah rombel Rombel

p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang

Usia 3-4 Tahun (KB) Orang

Usia 5-6 Tahun (TK) Orang

NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus

NILEM Nomor Induk Lembaga

NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional

Nama Pimpinan

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI

KABUPATENKOTA

PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS INSTANSILEMBAGA

a Nama Instansilembaga

b Jenis 1BP-PNFI 2BPKB 3SKB 4Kantor Dinas KotaKab 5Kantor Dinas Propinsi

6Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll)c Status Kelembagaan 1 Negeri 2 Swasta

d NILEMNILEKNPSM

e Alamat Instansilembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

No Telpon

No Fax

f

g Tanggal Pendirian

h Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

i Akreditasi 1 Sudah Diisi dengan nilai akreditasi (AB)

2 Belum

j Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

k Jumlah Tenaga Pendidik orang

Khusus lembaga dalam bentuk yayasan isilah butir l dan m

l Nama Yayasan

m Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa Kode Pos

No Telpon

No Fax

Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n sd p

n Jumlah Kelas Kelas

o jumlah rombel Rombel

p Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Orang

Usia 3-4 Tahun (KB) Orang

Usia 5-6 Tahun (TK) Orang

NILEK Nomor Induk Lembaga Kursus

NILEM Nomor Induk Lembaga

NPSN Nomor Pokok satuan PAUD Nasional

Nama Pimpinan

documentxls Page 10

2 IDENTITAS PTK PAUDNI

a Nama Lengkap

b Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan

c Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)

d NIYNIK5e NUPTK Bagi yang sudah memiliki5f Pendidikan Terakhir 5 SMASederajat 6 D 1 7 D 2 8 D 3 9 D 4S1 10 S 2 11 S 3 12 helliphelliphellip

Jurusan

g Tempat Tgl Lahir

h No KTP

i Nama Bank Cabang j Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening

k NPWP

l Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 99 Lainnya

m Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1Pamong Belajar 2Guru TK 3Guru KB 4 Guru TPA 5 Guru SPS

6Instruktur Kursus Tenaga Kependidikan PAUDNI 1Penilik PAUD 2 Penilik Kursus amp Pelatihan 3 Penilik Keaksaraan 4 TLD 5 FDI 6Pengelola PKBM

7Pengelola TK 8 Pengelola KB 9 Pengelola TPA 10 Pengelola SPS 11Pengelola TBM

12 Pengelola Keaksaraan 13 Pengelola Kursus 14 Kepala Sekolah TK 15 Wakil Kepala Sekolah TK

Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)

1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara

Khusus PNS Isilah butir n

n NIP

TMT PNS

Pangkat

Golongan 1 IIa 2 IIb 3 IIc 4 IId 5 IIIa 6 IIIb 7 IIIc8 IIId 9 IVa 10 IVb 11 IVc 12 IVd 13 IVe

TMT Golongan r Khusus Non PNS Isilah butir o

o Tanggal Mulai Mengajar

p Jumlah Jam Mengajar Jam Per Minggu

q Jumlah Hari Mengajar hariPer Minggu (Mengajar di Kelas)

r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah No HP

Email Pribadi

s Nama Ibu Kandung

t Status Sertifikasi 1 Tersertifikasi 2 Belum Tersertifikasi

Nomor Sertifikasi

3 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI

No Nama InstansiMasa Tugas

Pekerjaan JabatanDari thn sd

123

4 KARYA TULIS PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit Keterangan

12345

5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI HIMPAUDI GOPTKI Organisasi Profesi Lainnya)

No Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun

1

2

3

4

5

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Beri Tanda Jk msh aktif

documentxls Page 11

6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NISN

No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan

1

2

3

4

5

8 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Masih menerima

1

2

3

4

5

9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT

Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya

No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan

10 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN

No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD

12 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip

KabKota

( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )

Satuan Pendidikan Formal

Dari Tahun

Sampai Tahun

Jenis Kegiatan

Dari Tahun

Sampai Tahun

• INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
• INSTRUMEN LEMBAGA
• IDENTITAS PTK PAUDNI I
• IDENTITAS PTK PAUDNI 2

documentxls Page 11

6 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NISN

No Falkutas JurusanProdi JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

7 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan

1

2

3

4

5

8 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Masih menerima

1

2

3

4

5

9 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYADIKLAT

Jenis Kegiatan 1 Diklat 2 Workshop 3 Seminar 4 Lokakarya

No Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan

10 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

11 INFORMASI TUNJANGANINSENTIFBANTUAN

No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Nominal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

keterangan PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh Insentif Pendidik PAUD

12 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala Satuan PAUD Instansi atau atas nama helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 20hellip

KabKota

( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ) ( helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip )

Satuan Pendidikan Formal

Dari Tahun

Sampai Tahun

Jenis Kegiatan

Dari Tahun

Sampai Tahun

• INSTRUMEN PENGELOLA PAUD
• INSTRUMEN LEMBAGA
• IDENTITAS PTK PAUDNI I
• IDENTITAS PTK PAUDNI 2