BST FORENSIK KLINIK

I. IDENTITAS

Nama : Bp. M Y

Alamat : Dermo RT 2 RW 4 Banyudono

Usia : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

II. ANAMNESIS

Pasien laki-laki berusia 44 tahun datang ke RS Sardjito karena mengalami kecelakaan

lalu lintas saat mengendarai sepeda motor. Pasien merupakan rujukan dari RSUD

Tidar Magelang dengan diagnosis cidera kepala berat. Pada hari kamis ± 3,5 jam

SMRS, pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Pasien

bertabrakan dengan mengendarai sepeda motor lain dari arah yang berlawanan.

Kecepatan tidak diketahui. Dari alloanamnesis pada istri pasien didapatkan saat

mengendarai sepeda motor, posisi standar samping motor belum terlipat. Kemudian

pasien menabrak pengendara motor dari arah berlawanan dan terjatuh ke arah kiri.

Pada saat itu pasien tidak sadarkan diri, tidak ada muntah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sedang

GCS : E3M5V3

VS :

TD : 131/74 mmHg

N : 62 x/menit

RR : 20 x/menit

T : Afebris

Kepala : Terdapat jejas berupa VE di pelipis kiri dengan ukuran panjang 2 cm

dan lebar 1,5 cm, berwarna merah kehitaman.

Leher : Dalam batas normal

Thorax : Simetris, VF kanan=kiri, Vesikuler +/+

Abdomen : Terdapat jejas berupa VE sejajar dengan linea mid axillaris sinistra

dengan ukuran panjang 18 cm dan lebar 3 cm berwarna merah kehitaman.

Ekstremitas : Akral hangat, nadi kuat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

- Hb : 14, 8

- AL : 15520

- HT : 39,5

- AT : 246000

CT Scan Kepala

Kesan :

- ICH lobus frontalis dextra

- SAH lobus frontalis dan parietalis bilateral

- Tak tampak fraktur pada pneurocranium maupun viscerocranium pada foto

head ct scan saat ini

Ro Thorax

Kesan :

- Pulmo tak tampak kelainan

- Cor dalam batas normal

- Tak tampak fraktur pada sistem tulang yang tervisualisasi

- Tak tampak tanda-tanda hidropneumothorax pada foto tersebut

Ro Cervical AP Lateral

Kesan :

- Hipolordosis vertebracervical

- Tak tampak kompresi maupun listhesis pada foto vertebracervical saat ini

USG Abdomen Lower

Kesan :

- Tak tampak cairan bebas intra abdomen

- Tak tampak tekanan hepar, vesica fellea, lien, pankreas, kedua ren dan VU

- Tak tampak contusio

V. DIAGNOSIS

SAH dengan frontoparietalis bilateral multiple contusio cerebral

VI. TERAPI

Infus RL 20 tpm

Inj. Phenytoin 100 mg / 8 jam, bolus 200 mg

Inj. Manitol 20 cc, bolus 125 cc / 6 jam

Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam

Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

Inj. Piracetam 3 gr / 12 jam

Nimodipin 35 mg / 6 jam / oral

Pasang NGT dan DC