Bed Side TeachingIDENTITASNama lengkap: Nn. MZUmur: 15 tahunJenis kelamin: perempuan Status: belum menikahAgama: IslamPekerjaan: pelajarAlamat: Gedongkiwo, Matrirejon, YogyakartaMasuk RS tanggal: 19 September 2015Tanggal Pemeriksaan: 21 September 2015Bangsal: EdelweissPembimbing: dr. Zulrifqi, Sp. PDDokter yang merawat : dr. Zulrifqi, Sp. PD Ko-asisten: Anvika Adha TaufikSUBYEKTIF ANAMNESA (tanggal: 21 September 2015)Keluhan Utama: demam Keluhan Tambahan: BatukRiwayat Penyakit Sekarang : 2HMRSPasien datang ke IGD RS Kota Yogyakarta dengan keluhan demam sejak selasa sore (5 hari yang lalu),demam sempat turun jika diberi paracetamol namun kemudian naik lagi, pasien juga mengeluh batuk Ketika datang kerumah sakit ditemukan bintik-bintik merah di punggung dan tangan, Kepala merasa pusing, menggigil (-), batuk (+),nyeri epigastrik (-), mual (-), muntah (-), epistaksis (-).Riwayat Pengobatan sebelumnya : paracetamolAnamnesis SistemKepala: conjungtiva anemis (-), sclera ikterik(-), lidah tifoid (-)Sistem Kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)Sistem Respirasi: sesak nafas (-), batuk (+), pilek (-), mengi (-)Sistem Pencernaan: mual (-), muntah (-), kesulitan menelan (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), BAB hitam (-), konstipasi (-).Sistem Urogenital: sulit BAK (-), urine berwarna pekat (-), nyeri berkemih (-), anyang- anyangan (-), rasa panas saat berkemih (-), batu (-), sering berkemih (+), hematuria (-)Sistem Muskuloskeletal: gerakan bebas (-), kaku otot (-), nyeri punggung ketika berubah posisi (-), trismus (-), Sistem Integumentum: biru (-), kuning (-), ruam kemerahan (-), gatal (-), pucat (-)Sistem Hematologi: mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah (+)Sistem Saraf: Kesemutan (-), kejang (-)Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit darah tinggi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit paru : disangkalRiwayat penyakit kencing manis : disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat penyakit kuning: disangkalRiwayat penyakit asma: disangkalRiwayat penyakit kanker: disangkalRiwayat penyakit alergi: disangkalRiwayat penyakit operasi: disangkalRiwayat Stroke: disangkalRiwayat Vertigo: disangkalRiwayat Jatuh kepala dahulu: disangkalRiwayat gangguan telinga: disangkalRiwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat Penyakit keluarga yang diturunkanRiwayat penyakit darah tinggi: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit paru : disangkalRiwayat penyakit kencing manis : disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat penyakit kuning: disangkalRiwayat penyakit asma: disangkalRiwayat penyakit kanker: disangkalRiwayat penyakit alergi: disangkalRiwayat penyakit operasi: disangkalRiwayat penyakit serupa : disangkal Sosial, Ekonomi dan LingkunganHubungan dengan keluarga baik, ekonomi keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Di lingkungan rumah terdapat pondok pesantren yang penghuninya memiliki keluhan serupa pasien.PEMERIKSAAN FISIK (tanggal: 10 Juni 2015) Kesan umumKU : CMKesadaran : CM, GCS E4 V5 M6Kesan Gizi : cukupVital signTekanan darah: 100/60 mmHgHeart Rate: 108x/ menit, isi tegangan cukup, regulerPernapasan: 38 x/menitSuhu : 380C, aksillaAntropometriBerat badan: 43 kgTinggi badan: 150 cmIMT = BB (kg) = 43= 19,1 kg/m2 (Normal) (TB)2 m 2,25Klasifikasi berat badan sesuai IMT ( Index Massa Tubuh) kawasan Asia Pasifik :KLASIFIKASIIMTUnderweight< 18,5Normal18,5 22,9Overweight/Berat badan beresiko23 24,9Obese I25 29,9Obese II>30Pemeriksaan FisikPemeriksaan kulit: hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), ikterik (-), ruam makulopapular (-), ulkus (-), bintik merah (-)Pemeriksaan kepala - Bentuk kepala: mesocephal- Rambut: hitam, distribusi merataPemeriksaan mata- Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)- Konjungtiva: anemis (-), hiperemis (-/-)- Sklera: ikterik (-/-)- Pupil: reflek cahaya (+/+), isokor- Bola Mata: eksoftalmus (-/-) Pemeriksaan telinga: nyeri tekan tragus (-/-), gangguan pendengaran (-), discharge (-/-), serumen (-/-)Pemeriksaan hidung: nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), rhinorrea (-/-)Pemeriksaan Dada : a. Paru DepanInspeksi : Statis: bentuk dada normochest, simetris, ketinggalan gerak (-) Dinamis: simetris, hemithoraks kanan = kiri, ketinggalan gerak (-) sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), subcostal (-), suprasternal (-)Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan vokal fremitus kiri pergerakan hemithorak kanan sama dengan hemithorak kiriPerkusi : sonor (+/+)Auskultasi : suara dasar : vesikular (+/+) suara tambahan : RBK (-/-), RBB (-/-), wheezing (-/-)b. Paru BelakangInspeksi: Statis : simetris, ketinggalan gerak (-) Dinamis : hemithoraks kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)Palpasi: vokal fremitus kanan sama dengan vokal fremitus kiriPerkusi : sonor (+/+)Auskultasi: suara dasar : vesikular (+/+) suara tambahan : RBK (-/-), RBB (-/-), wheezing (-/-)c. JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VIPerkusi : Batas jantung Kanan atas: SIC II linea parasternalis dextraKanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra Kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistraKiri bawah: SIC VI linea mid-klavikularis sinistraAuskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)10. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dada, tanda peradangan (-)Auskultasi : peristaltik usus (+) normal.Perkusi: timpani (+), nyeri ketok ginjal (-)Palpasi: kaku dinding perut (-), nyeri tekan ulu hati (-),Pemeriksaan ekstremitas : edema (-), tremor (-), akral hangat (+), nadi kuat (+), gerakan bebas (-), kaku otot (-), tonus otot meningkat (-), bintik merah (-)PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Patohematologi tanggal 19 September 2015PARAMETERHASILNILAI RUJUKANSATUANMETODEHematologi Leukosit 3,9 L4,0-10,6 10e3/ulAutomatic AnalyzerEritrosit 5 4,5-6,010e3/ulAutomatic AnalyzerHemoglobin14,9 14,0-18,0gr/dlAutomatic AnalyzerHematokrit44,2 42,0-52,0%Automatic AnalyzerMCV88,480,0-97,0FlAutomatic AnalyzerMCH 29,8 27,0-32,0PgAutomatic AnalyzerMCHC33,7 32,0-38,0gr/dlAutomatic AnalyzerRDW-CV11,711-16%Automatic AnalyzerTrombosit76L150-45010e3/ulAutomatic AnalyzerHitung Jenis Neutrofil%59,9 50,0-70,0%Automatic AnalyzerLimfosit%35,325,0-40,0%Automatic AnalyzerMonosit%1,5L3,0-9,0%Automatic AnalyzerEosinofil%0,8 0,5-5,0%Automatic AnalyzerBasofil%2,5H0,0-1,0%Automatic AnalyzerNeutrofil#2,35 2,0-7,010^3/uLAutomatic AnalyzerLimfosit#0,06 L1,25-4,010^3/uLAutomatic AnalyzerMonosit#0,44 0,30-1,0010^3/uLAutomatic AnalyzerEosinofil#0,03 0,02-0,5010^3/uLAutomatic Analyzer Basofil#0,1 0,0-10,010^3/uLAutomatic Analyzer NS1(-)Pemeriksaan tanggal 20-9-15 pukul: 12.08Hematokrit37,4L42,0-52,0%Automatic AnalyzerTrombosit58 L150-45010e3/ulAutomatic AnalyzerPemeriksaan tanggal 20-9-15 pukul: 20.09Hematokrit40,4L42,0-52,0%Automatic AnalyzerTrombosit60 L150-45010e3/ulAutomatic AnalyzerPemeriksaan tanggal 20-9-15 pukul: 21.36Hematokrit34L42,0-52,0%Automatic AnalyzerTrombosit60 L150-45010e3/ulAutomatic AnalyzerParameter HasilNilai Rujukan Satuan GULA DARAH Glukosa Darah Sewaktu 98 70-140 Mg/dlHATI SGOT 132 H