bst dr kamal saliva.docx

74
Bedsite Teaching Pembesaran Kelenjar Saliva Disusun Oleh : Dessy Indri Astuti 090100120 Sherwin 100100114 Nurul Citta Banu Putri 100100167 Vincent 100100246 Novianti Nasution 100100346 Eswaraan K. Balakrishnan 100100193 Rathika Gevaratnam 100100205 Salinee Visuanathan 100100207 Eshpreet Kaur 100100209 Thenammutha Kulaendran 100100268 DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Upload: mutamamin-ula

Post on 30-Jan-2016

71 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Bst dr kamal Saliva.docx

Bedsite Teaching

Pembesaran Kelenjar Saliva

Disusun Oleh :

Dessy Indri Astuti 090100120

Sherwin 100100114

Nurul Citta Banu Putri 100100167

Vincent 100100246

Novianti Nasution 100100346

Eswaraan K. Balakrishnan 100100193

Rathika Gevaratnam 100100205

Salinee Visuanathan 100100207

Eshpreet Kaur 100100209

Thenammutha Kulaendran 100100268

DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2015

Page 2: Bst dr kamal Saliva.docx

Embriologi Kelenjar Saliva

Kelenjar liur mayor berkembang pada minggu ke 6-8 gestasi sebagai

tonjolan dari ectoderm mulut ke jaringan mesenkim di sekitarnya. Dari seluruh

kelenjar liur mayor, kelenjar parotis adalah yang paling awal berkembang.

Kelenjar parotis berkembang ke arah posterior, sementara saraf fasial berkembang

ke arah anterior.

Pada akhirnya, kelenjar parotis yang sudah berkembang sempurna

mengelilingi sarah kranialis VII. Meskipun begitu, kelenjar parotis merupakan

yang terakhir terbungkus, setelah kelenjar limfe terbentuk. Kelenjar liur minor

berasal dari ectoderm mulut dan endoderm nasofaring. Kelenjar ini berkembang

setelah kelenjar liur mayor. 1

Perkembangan kelenjar liur mayor terdiri dari tiga tahapan. Tahap pertama

ditandai dengan adanya anlage primordial dan pembentukan tunas ductus yang

bercabang. Sel epitel bersilia membentuk tepi lumina, sementara tepi permukaan

luar dibentuk oleh sel mioepitel yang berasal dari ectoderm.

Perkembangan lobules dan kanalisasi ductus terjadi pada tahap kedua.

Acini primitive dan perkembangan ductus region distal, yang mengandung sel

mioeptiel, mulai terbentuk pada bulan ke-7 kehidupan embrio. Tahap ketiga

merupakan tahap pematangan acini dan duktus yang berselang.2

1

Page 3: Bst dr kamal Saliva.docx

Gambar 1. Embrio hari ke-48 gestasi3

parotis memulai perkembangannya pada minggu ke-6 gestasi. Kelenjar ini

berasal dari stomodeum posterior (gambar 1), yang memanjang secara lateral

menjadi jalinan padat ke arah otot masseter yang sedang berkembang.jalinan ini

kemudian mengalami kanalisasi untuk membentuk duktus, dan acini terbentuk di

bagian ujung distalnya (gambar 2).3

Gambar 2. Morfogenesis kelenjar liur dan duktusnya3

2

Page 4: Bst dr kamal Saliva.docx

Sebuah kapsul dibentuk oleh jaringan mesenkim di sekitarnya. Tunas-

tunas kecil muncul di dasar mulut, di lateral lidah pada minggu ke-6 gestasi dan

meluas ke arah posterior di sekitar otot mylohyoid ke segitiga submandibular

(gambar 3). Tunas-tunas ini kemudian berkembang menjadi kelenjar

submandibula. Kapsul di sekitar kelenjar ini berkembang sempurna pada bulan

ke-3 gestasi. Bagian ectoderm dari saluran pernapasan atas berkembang menjadi

unit tubuloacini sederhana yang pada akhirnya berkembang menjadi kelenjar liur

minor di minggu ke-12 gestasi.2

Gambar 3. Segitiga submandibular3

Pada bulan ke-9 gestasi, anlage kelenjar sublingual terbentuk dari tunas

epitel endoderm di sulkus paralingual di dasar mulut. Ketiadaan kapsul kelenjar

sublingual adalah karena infiltrasi pada kelenjar oleh jaringan ikat sublingual.2

3

Page 5: Bst dr kamal Saliva.docx

Anatomi Kelenjar Saliva4

Kelenjar saliva merupakan kelenjar eksokrin tubuloacinar dimana

duktusnya terbuka di kavitas oral. Kelenjar ini mensekresikan saliva, cairan yang

melubrikasikan makanan untuk membantu deglutisasi, membasahi mukosa

buccal, yang penting dalam proses bicara, dan menyediakan pelarut aqueous yang

penting dalam proses perasa dan cairan untuk membantu proses mengisap dan

menyusui. Kelenjar ini juga mensekresi enzim pencernaan, contoh: amilase saliva

dan agen antimikroba misalnya imunoglobulin A (IgA), lisozim dan laktoferin,

menuju saliva (Gambar 4).

Gambar 4. Kelenjar Saliva berada di bagian kiri. Regio kranial kelenjar

submandibular bagian superfisial dikeluarkan dan mylohyoid telah dipotong

dan dibuka sehingga tampak bagian dalam kelenjar

4

Page 6: Bst dr kamal Saliva.docx

Kelenjar saliva terbesar adalah sepasang parotid, submandibular dan

kelenjar sublingual. Sebagai tambahan, terbanyak banyak sekali kelenjar saliva

minor disepanjang mukosa oral dan submukosa

Kurang lebih 0.5L saliva dikeluarkan setiap hari. Kecepatan aliran saliva

0.3ml/mrnit ketika tidak terstimulasi dan meningkat 1.5 – 2 ml.menit saat

terstimulasi. Kecepatan aliran dapat diabaikan selama tidur. Pada keadaan tidak

terstimulasi, kelenjar parotid mengkontribusi 20%, kelenjar submandibular 65%,

dan kelenjar sublingual serta kelenjar saliva minor 15% dalam pengeluaran saliva

setiap hari. Ketika terstimulasi, kontribusi kelenjar parotid meningkat hingga

50%.

1. KELENJAR PAROTID

Sepasang kelenjar parotid merupakan kelenjar saliva terbesar. Tiap buah

memiliki berat rata rata 25gram, berbentuk iregular, berlobus lobus, berwarna

kekuningan, terdapat dibawah meatus akustik eksternal diantara mandibula dan

otot sternokleidomastoid. Kelenjar tersebut juga verada di depan masseter

(Gambar 3B). Pada 20% kasus, terdapat bagian kecil yang menempel, merupakan

kelenjar parotid aksesoris (pars aksesoria atau socia parotidis) yang berbatasan

dengan arkus zygomatikum di bagian atas dan duktus parotid dibawahnya.

Seluruh ukuran kelenjar parotid beragam. 50% kepustakaan mengatakan

berbentuk segitiga.

Ukurannya yang berbentuk piramidal terbalik, kelenjar parotid memiliki

permukaan superior yang kecil, dan superficial, permukaan anteromedial dan

posteromedial. Bagian inferior berbentuk tumpul. Permukaan superior konkaf

berhubungan dengan bagian kartilago bagian dari meatus akustik eksternal dan

bagian posterior temporomandibular joint. Pada bagian ini nervus

auriculotemporal mengelilingi leher mandibula, memasuki kapsul kelenjar.

Bagian apeks berhimpitan dengan digastrik posterior dan segitiga karoitd menuju

perluasan beragam.

5

Page 7: Bst dr kamal Saliva.docx

Permukaan superficial ditutupi dengan kulit dan fascia superfisial yang

memiliki cabang nervus auricular terbesar pada wajah, kelenjar getah bening

parotid superfisial dan bagian posterior platisma. Bagian ini meluas sampai ke

arkus zygomatikum, dibelakang saling berhimpitan dengan sternokleidomastoid,

bagian bawah pada apeks posteroinferior berbatasan dengan angulus mandibular,

dan bagian depan dengan masseter dibawah duktus parotid.

Permukaan anteromedial dibatasi oleh perbatasan posterior ramus

mandibular. Bagian ini menutupi bagian posteroinferior masseter, bagian lateral

sendi temporomandibular dan bagian ramus mandibular. Bagian ini melewati,

medial ramus mandibula untuk mencapai medial pterygoid. Kelenjar ini dapat

dibagi menjadi bagian superfisial besar dan bagian kecil, bagian lobus dalam, di

ramus dalam, keduanya disatukan oleh istmus. Cabang nervus fasial memasuki

wajah dari batas anterior permukaan ini.

Permukaan posteromedial tercetak pada prosesus mastoid,

sternokleidomastoid, digastrik posterior dan prosesus styloid dan otot yang

berhubungan. Arteri karotid eksterna melekuk pada bagian ini sebelum memasuki

kelenjar, dan arteri karotid interna dan vena jugular intera dipisahkan dari kelenjar

oleh prosesus styloid dan otot yang berhubungan (gambar 5). Permukaan

anteromedial dan posteromedial bertemu pada batas medial yang dapat terlihat

sagat dalam dimana mengandung dinding lateral faring.

6

Page 8: Bst dr kamal Saliva.docx

Gambar 5. Bagian yang berhubungan dengan kelenjar parotid. Outline kelenjar

parotid tampak pada garis hitam putus – putus

a. Struktur di Dalam Kelenjar Parotid

Arteri karotid eksternal, vena retromandibular dan nervus fasial, dalam

terbagi atau keseluruhan, melewati secara transversal dan bercabang di dalamnya.

Arteri karotid eksterna memasuki permukaan posteromedial, dan terbagi menjadi

arteri maksial, yang masuk dari permukaan anteromedial, dan arteri temporal

superfisial, yang masuk dengan fasial transerve bercabang pada kelenjar ini dan

naik untuk meninggalkan batas atas (Gambar 6). Arteri auricular posterior juga

merupakan cabang dari arteri karotid eksternal did alam kelenjar yang

meningglakan dari permukaan posteromedial.

Vena retromandibular, terbentuk dari penyatuan vena maksila dan

temporal superfisial (yang masuk dekat dengan titik keluar arteri yang

behubungan), merupakan bagian superfisial arteri karotid eksterna. Vena ini turun

di kelenjar parotid dan masuk di belakan apeks kelenjar, dimana biasanya terbagi

menjadi cabang anterior, yang turun untuk bersatu dengan vena fasial, dan cabang

posterior, yang menyatu dengan vena aurikular posteriror untuk membentuk vena

7

Page 9: Bst dr kamal Saliva.docx

jugular eksternal. Kadang kadang, vena ini tidak berhubungan dengan vena

jugular eksternal, yang kemudian mengecil, dan vena jugular anterior membesar.

Gambar 6. Distribusi nervus fasial. A. Percabangan dimulai pada akhir

foramen styloidmastoideus. B. Cabang nervus pada wajah

b. Kapsul Parotid

Kelenjar parotid ditutupi dengan kapsul parotid yang keras dimana

didapat dari bagian fasia servikal dalam. Inflamasi akut pada kelenjar parotid

(sialadenitis akut) dapat menyebabkan nyeri hebat pada regio preaurikular akibat

penarikan kapsul dan stimulasi nervus aurikular. Nyeri biasanya muncul hebat

saat waktu makan saat stimulus gustatori pada kelenjar menyebabkan peninggian

turgor pada kapsul. Penyebab sialadenitis akut meliputi obstruksi duktus parotid

( kalkulus, plak mukus dan striktur duktus) dan mumps.

c. Duktus Parotid

Ukuran rata rata duktus parotid adalah panjang 5cm dan lebar 3mm.

bagian ini dimulai penyatuan dua cabang dari bagian anterior kelenjar parotid :

duktus ini muncul pada batas anterior dari bagian atas kelenjar dan melewati

masseter secara horizontal, kurang lebih di bagian tengah diantara angulus mulut

dan arkus zygomatikum (Gambar 5). Jika duktus ini muncul dari bawah, duktus

ini berjalan oblik keatas. Duktus ini melewati masseter, berputar secara medial

pada border anterior yang hampir ke sudut kanan, dan secara transversal pada

8

Page 10: Bst dr kamal Saliva.docx

lemak buccal dan buccinator berhadapan dengan mahkota gigi molar ketiga.

Duktus ini kemudian berjalan oblik diantara buccinator dan mukosa oral sebelum

terbuka menjadi papila kecil bersebrangan dengan mahkota molar atas kedua.

Aliran duktus di submukosa seperti mekanisme valvular yang mencegah inflasi

pada kelenjar dengan meningkatkan tekanan intraoral. Ketika melewati masseter,

duktus tersebut berada diantara nervus fasial cabang atas dan bawah buccal, dan

menerima duktus parotid accecory.

Bagian accecorykelenjar dan arteri fasial transversal berada diatas duktus

parotid; nervus mandibular cabang buccal, masuk dari bawah temporalis dan

masseter, tepat dibawah masseter batas anterior. Duktus parotid mungkin dilalui

oleh cabang anstomosom diantara nervus facialis cabang zygomatic dan cabang

buccalis.

Percabangan sistem duktus, dan pola serta fungsinya, dapat

didemonstrasikan dengan menginjeksi substansi radioopak ke duktus parotid

melalui kanula. Pada sialogram parotid lateral, duktus utama tampak terbantuk

dekat dengan batas posterior ramus mandibular dari penyatuan dua atau tiga

duktus yang naik atau turun pada sudut kanan duktus utama (Gambar 7). Seperti

ia melewati wajah, maka duktus juga menerima dari lima atau enam duktulus dari

kelenjar parotid aksesori.

Seperti ia berputar pada batas anterior masseter, ia juga sering

mengkompresi dan bayangannya dilemahkan. Laserasi yang dalam pada pipi

dimana integritas duktus parotid diragukan harus dieksplorasi dan diperbaiki

menggukana teknik mikrosurgikal, untuk mecegah saliva bocor ke jaringan lunak

pipi dan mengakibatkan pembentukan sialocele.

9

Page 11: Bst dr kamal Saliva.docx

Gambar 7. Oblik lateral radiograph menunjukkan batas normal duktus parotid

setelah diinjeksi kontras radiopaque (sialogram). Pada gambar ini, duktus utama

dibentuk dari penyatuan tiga duktus kecil pada batas posterior ramus mandibula.

d. Vaskularisasi dan drainase limfatik

Kelenjar parotid menerima suplai vaskularisasi dari arteri karotid

eksterna dan percabangan yang berada dekat dengan kelenjar tersebut. Vena nya

mendrainase ke vena jugular ekternal melaui cabang lokalnya.

Kelenjar limfa berada pada kulit dekat dengan kelenjar parotid (nodus

preaurikular) dan di dalam substasi kelenjar. Biasanya terdapat 10 kelenjar limfa,

kebanyakan terdapat pada bagian superfisial kelenjar diatas bidang yang

berhubugan dengan nervus fasial. Limfa dari kelenjar parotid mendrainase menuju

ke kelenjar limfa servikal dalam bagian atas.

e. Inervasi

Nervus preganglion berjalan di dalam nervus glossopharyngeal cabang

petrossal dan bersinaps di ganglion otic. Serat sekretomotr postganglion mencapai

kelenjar via nervus auriculotemporal.

2. Kelenjar Saliva Submandibular

Kelenjar submandibular berbentuk iregular dengan ukuran seperti kenari.

Kelenjar ini memiliki bagian superfisial yang besar dan bagian profunda yang

10

Page 12: Bst dr kamal Saliva.docx

kecil, yang terdapat disekitar batas posterior mylohyoid. Kelenjar ini merupakan

kelenjar seromucous (tetapi paling banyak serous).

a. Bagian superfisial kelenjar submandibular

Bagian superfisial kelenjar terdapat di segitiga digastrik dimana kelenjar

ini di depan digastrik anterior dan dibelakang ligamen stylomandibular, dimana

dipisahlan dari kelenjar parotid. Bagian atas, kelenjar ini memanjang sampai ke

bagian medial mandibula. Bagian bawah, kelenjar ini berhimpitan dengan tendon

intermedia digastrik dan insersi stylohyoid.

Bagian dari kelenjar submandibular ini mempresentasikan permukaan

inferior, lateral dan medial, dan sebagian membungkus batas bawah mandibula

dan menutupi permukaan inferior kelenjar. Kelenjar dalam melekat pada garis

mylohyoid pada permukaan medial mandibula dan membungkus permukaan

medial kelenjar tersebut.

Permukaan inferior, ditutupi oleh kulit, platisma dan fasia dalam, dilewati

oleh vena fasial dan cabang brankiaal nervus fasial. Dekat dengan mandibula,

kelenjar getah bening submandibula berlekatan dengan kelenjar dan beberapa

masuk didalamnya.

Pemukaan lateral berbatasan dengan fossa submandibular pada permukaan

medial mandibula dan mandibula melekat pada pterygoid medial. Arteri fasial

melekuk pada bagian posterosuperior, berada pada permukaan dalam pertama

kelenjar dan kemudian masuk diantara permukaan lateral dan kelenjar mandibukar

melekat pada pterydoid medial untuk mencapai batas bawah mandibula.

Permukaan medial berbatasan dengan mylohyoid bagian anterior, dimana

ia dipisahkan oleh nervus dan pembuluh darah mylohyoid dan cabang pembuluh

darah submental.. pada bagan posteropr. Kelenjar ini berhubungan dengan

styloglossus, ligamen stylohoid dan nervus glossopharngeal, dimana ia dipisahkan

dari faring. Pada bagian intermediat, permukaan medial ini berbatasan dengan

hyoglossus, dimana ia dipisahkan dari styloglossus, nervus lingual ganglion

11

Page 13: Bst dr kamal Saliva.docx

submandibular, nervus hypoglossal dan vena lingual dalam (berurutan dai atas ke

bawah). Di bawah, permukaan medial berbatasan dengan otot stylohyoid dan

bagian posterior digastrik.

b. Bagian Profunda kelenjar submandibular.

Bagian profunda kelenjar ini memanjang sampai ke akhir posterior

kelenjar sublingual. Kelenjar ini berada diantara mylohyoid inferolaterallu,

hypoglosus dan stryloglossus secara mendial, nervus lingual secara superior, dan

nervus hypoglossal dan vena lingual dalam secara inferior.

c. Vaskularisasi dan drainase limfatik

Arteri yang mensuplasi kelenjar adalah cabang dari arteri fasial dan

lingual. Pembuluh limfa mendrainasi menuju kelompok cervikal dalam pembuluh

limfa (khususnya nodus jugulo-omohyoid), dipisahkan oleh nodus submandibular

d. Inervasi

Suplai sekretomotor pada kelenjar submandibular didaptkan dari ganglion

submandibular. Gangliom ini merupakan ganglion kecil, bafan fusiform yang

berada di bagian atas hipoglosus. Terdapat sel ganglion tambahan di hilum

kelenjar. Seperti siliar, pterygopalarie dan ganglia otic, kelenjar submandibular

merupakan ganglion parasimpatik perifer. Bagian ini berbatasan superior terhadap

bagian dalam elenjar submandibular dan berbatasan inferior dengan nervus

lingual, dan tergantung di belakang filament anterior dan posterior. Walaupun

berhubungan dengan nervus lingual, ganglion ini berhubungan secara fungsional

dengan nervus fasial dan dengan cabang korda timpani.

Seperti ganglia parasimpatik kranial lainnya, terdapat tiga cabang yang

berhubugnan dengan ganlion submandibular. Cabang motor, parasimpatik

merupakan filamen posterior yang berhubungan dengan nervus lingual. Bagian ini

membawa serabut preganglion dari nukleis salivatori superior yang berjalan di

fasial, korda timpani dan nervus lingual ke ganlion. Beberapa serabut juga

mencapai kelenjar parotid. Cabang simpatik didapatkan dari pleksus arteri fasial.

12

Page 14: Bst dr kamal Saliva.docx

Cabang ini terdiri dari serabut postganglion dari ganglion sercikal superior

yang melintang pada ganglion submandibular tanpa bersinaps. Mereka adalah

vasomotr pada pembuluh darah kelenjar submandibular dan sublingual. Lima atau

enam cabang dari ganglion menyuplai kelenjar submandibular dan duktusnya.

Serabut lainnya melewati gilament anterior yang menghubungan kelenjar

submandibular ke nervus lingual dan dibawa ke sublingual dan kelenjar lingual

anterior. Serabut sensori didaptkan dari nervus lingual.

e. Duktus submandibular

Duktus submandibular biasanya dengan panjang 5cm dan memiliki

dinding yang tipis daripadi duktus parotid. Bagian ini dimulai dari berbagai

cabang di bagian superior kelenjar dan masuk dari permukaan medial dari bagian

kelenjar ini dibelakang batas posterior mylohyoid. Bagian ini melintang pada

bagian dalam kelenjar, dan kemudian keluar pada bagian atas pertama dan

belakang kurang lebih 5mm, bentuk ini berkumpul pada batas bebas mylohyoid

yang dikenal sebagai genu duktus ini. Duktus ini kemudian berjadalan diantara

mylohyoid dan hypoglosus melewati antara kelenjar sublingual dan genioglosssus

dan terbuka pada lantai dasar mulut pada puncak papila sublingua ada sudut

frenulum lidah (Gambar 8). Duktus ini berada diantara nervus lingual dan

hipoglossal pada hypoglossus, namun, pada batas anterior otot, duktus ini dilewati

secara lateral oleh nervus lingual, cabang terminal yang naik pada sisi medialnya.

Karena duktus ini melintangi bagian dalam kelenjar, maka ia mendapatkan sedikit

drainase cabang pada bagian kelenjar ini.

13

Page 15: Bst dr kamal Saliva.docx

Gambar 8. Lantai bawah mulut. A. tampak pada atas ketika kumoulan

muskular lidah dikeluarkan. Tampak hubungan antara nervus lingual

dan duktus submadibular, dan antara kelenjar submandibular dan

sublingual. B. permukaan ventral lidah tampak ketika ujung lidah

digerakkan keatas.

3. KELENJAR SALIVA SUBLINGUAL

Kelenjar saliva sublingual merupakan kelenjar saliva terkencil, setiap

kelenjar saat sempit, datar, ukurannya seperti kacang almond, dan beratnya

kurang lebih 4 gram. Kelenjar sublingual berada pada mylohyoid, dan ditutupi

oleh mukosa dasar mulut, yang tampak sebagai lipatan sublingual. (gambar 5).

Ujung anterior kelenjar sublingual kontralateral berada di depan, dan bagian

dalam kelenjar submandibular berada di belakang. Mandibula berada di atas

bagian anterior garis mylohyoid, fossa sublingual berada di lateral, genioglossus

di medial, dipisahkan dari kelenjar olrh nervus lingual dan duktus submandibular.

Kelenjar sublingual merupakan seromucous, namun predominan mucous.

a. Vaskularisasi, inervasi dan drainase limfatik

Suplai arteri berasal dari cabang sublingual arteri lingual dan cabang

submental arteri fasial. Inervasi berasal dari ganglion submandibular. Drainase

limfaik menuju ke nodus submental.

b. Duktus Sublingual

Kelenjar sublingual memiliki 8 – 20 duktus ekskretori. Duktus sublingual

terkeecil terbuka, biasanya terpisah, dari bagian posterior kelenjar menuju ke

puncak lipatan sublingual (kadang kadang beberapa terbuka pada duktus

14

Page 16: Bst dr kamal Saliva.docx

submandibular). Ramus kecil bagian anterior kelenjar kadang kadang membetuk

duktus sublingual mayor (duktus Bartholin), yang terbuka dengan atau dekat

dengan lubang duktus submandibular (gambar 9).

Gambar 9. Sialogram menunjukkan duktus mandibular (panah

panjang). Tampak duktus sublingual (panah pendek).

4. KELENJAR SALIVA MINOR

Kelenjar saliva minor ada mulut terdiri dari kelenjar labial, kelenjar

buccal, kelenjar palatoglossal, kelenjar palatal dan kelenjar lingual. Kelenjar labial

dan kelenjar buccal terdiri dari elemen mucous dan serous. Kelenjar palatoglossal

merupakan kelenjar muccous dan berlokasi di sekitaar isthmus pharyngeal.

Kelenjar palatal merupakan kelenjar muccous dan terdapat pada palatal lembut

dan keras. Kelenjar lingual anterior dan posterior utamanya mucous. Kelenjar

anterior berada di dalam otot dekat dengan permukaan ventral lidah dan empat

atau lima duktus dekat dengan frenulum lingual dan kelenjar posterior yang

terlertak akar lidah. Kelenjar lingual posterior dalam merupakan serous. Kelenjar

serous (dari Von Obner) berada di sekitar papilla sirkumvalata, sekresi mereka

adalah air, dan mungkin terdapat saat proses mengunyah dengan menyebarkan

stimulus perasa di seluruh taste bud dan kemudian membilas semua.

15

Page 17: Bst dr kamal Saliva.docx

Fisiologi Kelenjar Saliva

Sekitar 0,5-0,6 liter air liur disekresikan sehari. Kontribusi kelenjar yang

berbeda untuk seluruh saliva bervariasi sesuai dengan tingkat stimulasi. Untuk air

liur yang tidak distimulasi, sekitar 25% berasal dari kelenjar parotis, 60% dari

kelenjar submandibula, 7-8% dari kelenjar sublingual dan 7-8% dari kelenjar

mukosa kecil. Selama tidur, kadar sekresi diminimalkan. Untuk air liur yang

terstimulasi kuat, kontribusi dari parotids meningkat menjadi sekitar 50%, yang

submandibula berkontribusi 35%, yang sublinguals 7-8% dan 7-8% berasal dari

kelenjar mukosa kecil. kadar sekresi saliva menunjukkan variasi dalam 24 jam

dan puncak di sore hari. Kadar sekresi saliva normal di sekitar 0,3-0,4 ml / menit

ketika tidak distimulasi dan 1,5-2,0 ml / menit ketika dirangsang.5

Produksi air liur adalah proses aktif yang terjadi dalam 2 tahap:6

1) sekresi primer - terjadi pada sel-sel asinar. Hal ini menghasilkan

produk serupa di komposisi dan osmolalitas plasma.

2) sekresi Ductal - hasil dalam cairan ludah hipotonik. Hal ini juga

menyebabkan penurunan natrium dan kalium meningkat dalam produk

akhir. Duktus saliva sangat bergantung pada ko-transport Na / K / 2Cl.

Sel-sel saluran mempertahankan potensial membran istirahat negatif,

dan sel-sel ini hyperpolarize sekunder untuk penghabisan kalium dan

masuknya klorida dengan stimulasi saraf otonom. Hal ini tidak biasa,

dan disebut sebagai "potensial sekretori", karena sel-sel yang paling

mudah mengalami rangsangan depolarisasi dengan stimulasi.

Tingkat modifikasi air liur di dalam saluran mengubah sangat bergantung

pada laju aliran saliva. Tarif cepat menghasilkan produk ludah lebih seperti

sekresi primer (tapi perlu dicatat bahwa air liur adalah selalu hipotonik untuk

plasma). Tarif lambat mengakibatkan air liur yang kaya semakin hipotonik dan

kalium. Secara umum, air liur terdiri dari 99,5% air selain protein, glikoprotein,

dan elektrolit. Air liur yang tinggi kalium (7x plasma), bikarbonat (3x plasma),

16

Page 18: Bst dr kamal Saliva.docx

kalsium, fosfor, klorida, tiosianat, dan urea. Air liur rendah natrium (1/10 x

plasma). PH normal saliva adalah 5,6-7.6

Dari intervensi autonomik, stimulasi dengan hasil sistem saraf

parasimpatis dalam berlimpah, berair saliva dengan penurunan amilase dalam air

liur dan peningkatan amilase dalam serum. Asetilkolin adalah neurotransmitter

aktif, mengikat pada reseptor muscarinic dalam kelenjar ludah. Dalam kasus

parotis itu, serat parasimpatis berasal dari CN IX, perjalanan melalui Lesser

Superficial Petrosal keberanian untuk sinaps di ganglion Otic, kemudian ke saraf

Auriculotemporal dan akhirnya kelenjar ludah.

Dalam kasus Kelenjar submandibular dan sublingual, serat parasimpatis

berasal CN VII, perjalanan melalui Korda timpani ke ganglion submandibula,

kemudian melepaskan asetilkolin di dekat kelenjar tanpa sinapsis postganglionik

benar. Stimulasi oleh sistem saraf simpatis menghasilkan sedikit, air liur kental

kaya zat terlarut organik dan anorganik dengan peningkatan [amilase] dalam air

liur dan tidak ada perubahan amilase dalam serum. Untuk semua kelenjar ludah,

serat ini berasal ganglion superior Serviks kemudian melakukan perjalanan

dengan arteri untuk mencapai kelenjar:

1) Eksternal karotis arteri dalam kasus parotis

2) Lingual arteri dalam kasus submandibular, dan

3) Arteri Facial dalam kasus sublingual.

Setidaknya 8 fungsi utama dari air liur telah diidentifikasi :7

1) membasahi mukosa mulut. Bahkan, lapisan musin pada mukosa mulut

dianggap mekanisme pertahanan yang paling penting non imun dalam

rongga mulut.

2) membasahi makanan kering dan mendinginkan makanan panas.

3) Menyediakan media untuk makanan terlarut untuk merangsang selera.

4) Sebagai buffers isi rongga mulut. Air liur memiliki konsentrasi tinggi ion

bikarbonat.

17

Page 19: Bst dr kamal Saliva.docx

5) Pencernaan. Alpha-amilase, yang terkandung dalam air liur, istirahat 1-4

obligasi glikosida, sedangkan lipase lingual membantu memecah lemak.

6) Kontrol flora bakteri rongga mulut.

7) Mineralisasi gigi baru dan perbaikan lesi email genting. Air liur tinggi

kalsium dan fosfat.

8) Melindungi gigi dengan membentuk "pelindung pellicle". Ini menandakan

mantel protein saliva pada gigi yang mengandung senyawa antibakteri.

Dengan demikian, masalah dengan kelenjar ludah biasanya mengakibatkan

karies gigi.

Lisozim, sekretorik IgA, dan saliva Peroksidase memainkan peran penting

dalam tindakan antibakteri air liur. Bakteri aglutinasi lisozim dan mengaktifkan

autolysins. IgA mengganggu kepatuhan mikroorganisme untuk menjadi tuan

rumah jaringan. Istirahat peroksidase bawah saliva tiosianat yang, pada gilirannya,

mengoksidasi enzim yang terlibat dalam bakteri glikolisis. Namun, laju aliran

saliva dapat memainkan peran yang lebih penting dalam kesehatan mulut daripada

faktor-faktor ini.

Komplikasi intraoral dari hipofungsi saliva meliputi.8

1) Candidiasis

2) Oral Lichen Planus (biasanya menyakitkan)

3) Pembakaran Mulut Syndrome (normal muncul mukosa mulut dengan

sensasi subjektif pembakaran)

4) borok aphthous berulang

5) Karies gigi

Cara terbaik untuk mengevaluasi fungsi saliva adalah untuk mengukur laju

aliran saliva di dirangsang (misalnya, dengan menggunakan parasimpatomimetik

seperti pilocarpine) dan stase istimulasi. Xerostomia adalah TIDAK indikator

yang dapat diandalkan hipofungsi saliva. Tahap Cephalic respon mengacu pada

efek bahwa rangsangan sensorik terhadap respon fisiologis untuk makanan. Ini

neuronally dimediasi melalui parasimpatis sistem saraf. Ada hirarki rangsangan

18

Page 20: Bst dr kamal Saliva.docx

sensorik seperti yang telan> pengunyahan> rasa> bau> pandangan> pikiran. Hasil

stimulasi pada peningkatan aliran saliva keseluruhan dari 0,3 cc / menit untuk> 1

cc / menit. Selain itu, besarnya saliva respon secara langsung berkaitan dengan

keadaan subjek kelaparan.9

Pembesaran Kelenjar Liur Akibat Infeksi

Pembesaran Kelenjar Saliva yang disebabkan oleh Infeksi Virus10

a. Infeksi virus

Mumps

Mumps disebabkan oleh RNA Paramyxovirus ditularkan melalu mo tak

langsung dengan percikan saliva

Gejala Klinis:

Biasanya mumps terjadi pada anak-anak usia antara 4 dan 6 tahun.

Diagnosis mumps pada orang dewasa lebih sulit. Masa inkubasi antara 2 sampai 3

minggu, kemudian diikuti dengan inflamasi dan pembengkakan glandula, rasa

sakit pada preauricular, demam, malaise, sakit kepala dan myalgia. Sebagian besar

menyerang glandula parotis, tapi 10% kasus melibatkan glandula submandibular

saja. Pembengkakn glandula terjadi tiba-tiba dan terasa sakit pada palpasim kulit

yang menutupu glandula edematous. Duktus glandula inflamasi tanpa cairan

purulen. Jika terjadi obstruksi dujtus parsial maka akan terasa sakit pada waktu

makan. Jarak antara pembengkakan glandula pada satu sisi dengan sisi yang lain

beriksar antara 24 sampai 48 jam. Pembengkakan bilateral terjadi sampai 7 hari.

Diagnosis ditegakkan dari adanya antibodi terhadap antigen mumps S dan

V serta antigen hemaglutinasi. Level serum amilase nail.

Komplikasi mumps adalah meningitis, encephalitis, ketulian, thyroiditism,

miocarditis, pankreatitis, dan oophotiris. Pada pria dapat terjadi epidimits dan

orchitis yang mengakibatkan testis atrofi dan dikemudian hari menyebabkan

kemandulan.

Cytomegalovirus

Human CMV merupakan beta herpesvirus yang hanya menginfeksi manusia.

CMV dapat tetap laten setelah paparan pertama dan infeksi. Reaktivasi dapat

19

Page 21: Bst dr kamal Saliva.docx

terjadi, pada orang seha tidak menimbulkan gejala, tetapi pada orang dengan

kondisi immuno compormised dapat membahayakan jiwa.

Transmisi melalui muntahan, urine, sekresi pernapasan, dan ASI serta

trans plasental yang menyebabkan infeksi kongenital dan malformasi. Pada bayi

dan anak-anak dapat berakibat fatal.

Manisfestasu klinis :

CMV mononukleosis biasanya terjadi pada dewasa muda disertai demam

akut dengan pembesaran glandula. Diagnosis ditetapkan berdasarkan pada

kenaikan titer antibodi terhadap CMV, prognosis pada orang dewasa sehat adalah

baik. Infeksi pada anak-anak dapat berakibat fatal, jika anak tersebut dapat

bertahan hidup maka akan dapat terjadi kerusakan syaraf yang permanen yang

menyebabkan keterblakangan mental dan seizure disorders.

Infeksi pada orang dewasa dapat terjadi karena reaktivasi virus laten atau

karena infeksi primer. Sistem imun yang kurang baik memberi kesempatan pada

virus untuk replikasi dan menyebabkan infeksi. Pasien yang menggunakan obat

imunosupresive dan pasien dengan hematologik atau infeksi HIV akan peka

terhadap infeksi CMV yang berat.

Pembesaran kelenjar liur dapat disebakan oleh infeksi, baik infeksi virus

maupun bakteri. Infeksi bakteri yang sering menyebabkan pembesaran kelenjar

liur dapat terjadi karena adanya penyumbatan duktus pada kelenjar liur,

kebersihan mulut yang kurang, merokok ataupun penyakit kronis. Infeksi bakteri

yang berkembang pada kelenjar ludah disebut sialadenitis. Sialadenitis terjadi

ketika adanya penyumbatan pada saluran liur dan kemudian bakteri berkembang

pada daerah tersebut.11,12,13,14

Definisi

Sialadenitis adalah pembesaran kelenjar liur yang disebabkan karena

reaksi inflamasi. Proses inflamasi yang melibatkan kelenjar ludah disebabkan oleh

banyak faktor etiologi. Sialadenitis adalah inflamasi pada kelenjar liur yang

biasanya disebabkan oleh virus maupun bakteri yang dapat dibagi menjadi akut,

subakut dan kronik.

20

Page 22: Bst dr kamal Saliva.docx

Klasifikasi

a. Sialadenitis supuratif akut

Sebagian besar penyakit ini melibatkan kelenjar parotis, dan terkadang juga

melibatkan kelenjar submandibula. Seringnya terjadi keterlibatan kelenjar parotis

dibandingkan dengan kelenjar saliva lainnya disebabkan karena aktivitas

bakteriostatis pada kelenjar parotis lebih rendah dibandingkan pada kelenjar saliva

lainnya. Kemungkinan penyakit ini disebabkan karena adanya stasis saliva, akibat

adanya obstruksi atau berkurangnya produksi saliva. Faktor predisposisi lain

terjadinya penyakit ini adalah striktur duktus atau kalkuli. Berkurangnya produksi

kelenjar saliva bisa disebabkan karena konsumsi beberapa obat. Pasien pasca

operasi juga dapat menderita penyakit ini akibat produksi saliva yang kurang yang

diikuti dengan higiene oral yang buruk. Sialadenitis  bakteri akut memiliki

kecenderungan terjadi pada kelenjar parotis anak-anak dan lansia.

b. Sialadenitis kronik

Sekresi saliva yang sedikit dan adanya stasis saliva yang terjadi berulang

ulang akan menyebabkan terjadinya sialadenitis kronis. Kelainan ini lebih sering

terjadi pada kelenjar parotis. Beberapa pasien dengan sialadenitis kronis

merupakan rekurensi dari parotitis yang diderita saat masih kecil. Sebagian besar

penderita menunjukkan adanya kerusakan yang permanen pada kelenjar yang

disebabkan infeksi supuratif akut. Sialadenitis kronis lebih sering terjadi pada

orang dewasa (hanya 10% dari  pasien adalah anak-anak). Dengan tipe unilateral

pada kelenjar ludah mayor dan bersifat episodik. Keadaan Ini merupakan episode

berulang sialadenitis akut. Hal bisa disebabkan juga oleh karena infeksi pada

periode akut tidak diobati secara tuntas dan bisa juga karena kelainan bawaan dari

duktus kelenjar ludah.

c. Sialadenitis Obstruktif

Sialadenitis Obstruktif memiliki kecenderungan terjadi pada kelenjar

submandibular dan kelenjar parotis. Nyerinya bertambah parah atau menyebar

terlebih pada saat makan.

d. Sialadenitis karena penyakitautoimun

21

Page 23: Bst dr kamal Saliva.docx

Sialadenitis karena penyakitautoimun biasanya terjadi pada wanita dewasa

yang ditandai dengan nyeri dan pembengkakan pada kelenjar ludah dan bersifat

bilateral.

e. Subakut nekrosis sialadenitis

Subakut nekrosis sialadenitis adalah suatu kondisi sangat jarang terjadi pada

kelenjar ludah palatal. Gejala yang timbul berupa benjolan pada palatum yang

bersifat keras atau lunak, nyeri, kadang-kadang ada ulserasi. penyebabnya tidak

diketahui dan akan hilang sendirinya setelah beberapa minggu.

Etiologi

Dehidrasi dan malnutrisi serta sejumlah terapi obat (misalnya, diuretik,

antihistamin, antidepresan, dan antihipertensi) dapat mengakibatkan penurunan

fungsi dari kelenjar ludah sehingga dapat mempengaruhi produksi saliva

(penurunan) keadaan ini bisa menyebabkan penyebaran kolonisasi  bakteri dari

parenkim kelenjar ludah melalui sistem ductal (saluran) ke kelenjar ludah.

Obstruksi mekanik karena sialolithiasis atau abnormalitas duktus

kelenjarludah dan penyakit auto imun (Sjogren syndrome juga dapat mengurangi

produksi saliva keadaan ini dapat menyebabkan seseorang akan mengalami

penyakit sialadenitis yang disebabkan oleh bakteri. Sialadenitis akut supuratif

pada orang dewasa bisa disebabkan oleh bakteri aerobic dan  bakteri anaerob, atau

keduanya. Bakteri aerobik yang sering menginfeksi khas  pada sialadenitis adalah

Staphylococcus aureus dan Haemophilus influenzae. Selain itu organisme

penyebab infeksi dapat berupa Streptococcus pneumonia, Eschericia coli. Bakteri

anaerob penyebab yang paling sering adalah Bacteroides melaninogenicus dan

Streptocccus micros.

Patogenesis

Terjadi penurunan fungsi duktus oleh karena infeksi, penyumbatan atau

trauma menyebabkan aliran saliva akan berkurang atau bahkan terhenti. Batu

kelenjar ludah paling sering didapatkan di kelenjar submandibula. Pada glandula

utama, gangguan sekresi akan menyebabkan stasis (penghentian atau penurunan

22

Page 24: Bst dr kamal Saliva.docx

aliran) dengan inspissations (pengentalan atau penumpukan) yang seringkali

menimbulkan infeksi atau peradangan. Glandula saliva utama yang mengalami

gengguan aliran saliva akan mudah mengalami serangan organisme melalui

duktus atau pengumpulan organisme yang terbawa aliran darah.

Diagnosis

Beberapa gejala umum dari Sialadenitis meliputi:

1.  Nyeri pada wajah, dengan rasa sakit yang berasal dari seluruh sudut rahang

2. Merasa tidak nyaman Gejala-gejala dari kondisi ini dapat bervariasi tergantung

pada intensitas infeksi. Kebanyakan orang menderita rasa sakit saat membuka

mulut mereka. Gejala tambahan mungkin termasuk.

1. Demam

2. Kemerahan pada leher atas

3. Kemerahan pada sisi wajah samping

4. Memiliki kesulitan membuka mulut

5. Mulut kering

7. Wajah yang bengkak

Presentasi klasik sialadenitis supuratif akut adalah mendadak terdapat

pembesaran yang menyebar dari kelenjar. Bisa didapatkan adanya saliva yang

purulen pada orifisium duktus saliva, yang mudah didapatkan dengan sedikit

pemijatan di sekitar kelenjar.

Pemeriksaan Radiologis

Pada penanganan pasien dengan kecurigaan obstruksi kelenjar saliva harus

dilakukan anamnesis secara seksama. Biasanya pada pasien dengan

pembengkakan pada kelenjar saliva akan mengalami kesulitan dalam asupan

makanannya. Pada pemeriksaan fisik dilakukan inspeksi dan palpasi. Pada

kebanyakan kasus, perencanaan terapi pada kelainan kelenjar saliva dapat

ditentukan dengan terlebih dahulu melakukan anamnesis yang baik dan

pemeriksaan ultrasonografi. Pada pemeriksaan USG dapat menunjukkan adanya

rongga abses ataupun penumpukan cairan. Pada kasus ini, ultrasonografi dapat

dimanfaatkan untuk menjadi panduan dalam aspirasi. Pemeriksaan ultrasonografi

23

Page 25: Bst dr kamal Saliva.docx

juga penting dilakukan untuk melihat adanya kelokan atau cabang-cabang duktus,

yang bisa menimbulkan komplikasi pada proses obstruksi.

Sialografi merupakan pemeriksaan untuk melihat kondisi duktus dengan

menggunakan kontras. Dengan pemeriksaan ini kita dapat mengidentifikasi

adanya iregularitas pada dinding duktus, identifikasi adanya polip, mucous plug

atau fibrin, serta area granulomatosa. Selain itu dapat pula diidentifikasi adanya

kemungkinan obstruksi duktus maupun stenosis. Pemeriksaan dimulai dengan

melakukan identifikasi terhadap duktus Stensen dan Wharton. Langkah

selanjutnya adalah dilakukan dilatasi duktus. Saat dilatasi duktus sudah maksimal,

maka dapat dimasukkan kateter sialografi. Pada pemeriksaan sialografi ini

digunakan kontras, yang bisa berupa etiodol atau sinografin.

Sialografi dapat memberikan pemandangan yang jelas pada duktus secara

keseluruhan dan dapat memberikan informasi mengenai area yang tidak dapat

dijangkau dengan sialoendoskop, misalnya pada area di belakang lekukan yang

tajam dan striktur. Kekurangan dari pemeriksaan sialografi adalah paparan radiasi

dan hasil positif palsu pada pemeriksaan batu karena adanya air bubble

(gelembung udara).

Penatalaksanaan

Istirahat ditempat tidur selama demam dan pembengkakan kelenjar saliva.

Pada kasus sialadenitis akut, harus melakukan hidrasi yang memadai sehingga

ketidakseimbangan elektrolit dapat diperbaiki. Diberikan kompres hangat serta

dapat diberikan antipiretik dan analgesik. Pemberian antibiotic klindamisin (900

mg secara/IV atau 300 mg/Oral) selama 7-10 hari. Terapi pembedahan. Dengan

melakukan insisi dan hidrasi serta massage (kalkuli, tumor, sclerosing sialadentits

atau abses).

Pada semua keadaan, lubang masuk duktus harus diperlebar dengan

beberapa probe lakrimal. Batu pada duktus dapat dikeluarkan dengan membuat

insisi ke duktus dari mukosa mulut. Batu yang terletak lebih di dalam,

memerlukan insisi linear eksternal.

24

Page 26: Bst dr kamal Saliva.docx

            Bila faktor penyebab tidak dapat dihilangkan, sebaiknya usahakan untuk

memperbesar aliran dengan cara mengunyah permen karet. Periode akut dapat

dikontrol dengan kombinasi antibiotic dan massage kelenjar. Pada keadaan yang

lebih parah, gejala yang ada dapat dikontrol dengan pengikatan duktus atau

parotidektomi permukaan. Pengikatan duktus hanya dilakukan bila ada

hiposekresi yang hebat, mialnya bila sindrom sicca atau kerusakan kelenjar telah

sangat besar. Bila kecepatan sekresi tinggi, parotidektomi merupakan indikasi.

Jika sialadenitis disebabkan oleh batu di saluran, batu itu mungkin perlu

dihilangkan dengan operasi.

Komplikasi

1.  postparotidectomy komplikasi (saraf facial palsy atau deformitas wajah)

2. Abses

3. Kerusakan/pembusukan gigi

Pencegahan

1. Pemeliharaan Oral Hygiene yang baik

2. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut secara teratur

PEMBESARAN KELENJAR SALIVA ec. INFILAMASI NON INFEKSI15

A.SIALOLITIASIS

Penegakkan diagnosis

1.pembengkakan kelenjar liur major yang akut dan nyeri terutama di kelenjar submandibular yang bisa berulang.

2.gejala semakin memburuk setelah makan, pembengkakan dapat disingkirkansetelah 1 jam.

3 . riwayat gout atau xerostomia.

4.batu pada dasar mulut bida dipalpasi, terapi berdasarkan lokasi kalkulus.

5.kalkulus dapat diekstraksikan secara intraoral atau jika letaknya distal makakelenjar submandibular terindikasi.

6.komplikasi termasuk sialadenitis supuratif akut, ektasia duktus dan striktur.

25

Page 27: Bst dr kamal Saliva.docx

Pendahuluan

Kira-kira 80-90% dari batu kelenjar saliva terjadi di

kelenjar submandibular danhanya 10-20% terdapat di kelenjar parotid, dan hanya

persentase yang sangat kecilterdapat pada kelenjar sublingual dan kelenjar liur

minor. Sialolitiasis adalah penyebabyang paling sering pada penyakit kelenjar liur

dan dapat terjadi pada semua usia dengan predileksi tinggi pada laki-laki. Faktor

resiko terjadinya obstruksi batu kelenjar liur termasuk sakit yang lama disertai

dehidrasi. Kadang disertai juga dengan gout, diabetesdan hipertensi.

Patogenesis

  Saliva yang normal mengandung banyak hidroksiapatit, bahan utama pada

batukelenjar liur. Agregasi dari debris yang termineralisasi dalam duktus akan

membentuk nidus, lalu menyebabkan pembentukan kalkuli, statis saliva dan

kemudian obstruksi.Kelenjar submandibular lebih rentan terhadap pembentukan

kalkuli dibandingkankelenjar parotid karena duktusnya yang lebih panjang,

kandungan musin dan alkali dalamsaliva yang lebih tinggi dan konsentrasi

kalsium dan fosfat yang tinggi. Kalkulisubmandibular secara primer mengandung

kalsium fosfat dan hidroksiapatit. Disebabkankalkuli ini mengandung kandungan

kalsium yang tinggi, hampir kesemuanya adalahradiopak dan dapat dilihat pada

foto Rontgen. Kalkuli parotid adalah lebih jarangradiopak. Kira-kira 75%, satu

batu berjaya ditemukan pada kelenjar tersebut. Jikaobstruksi tidak ditangani, maka

akan berlanjut terjadinya inflamasi lokal, fibrosis dan atrofi asinar.

Klinis

A. Gejala dan T anda

Pembengkakan berulang dan nyeri pada kelenjar submandibular dengan

eksaserbasi apabila makan adalah gejala yang sering muncul pada batu kelenjar

liur.Obstruksi yang lama dapat menyebabkan terjadinya infeksi akut dengan nyeri

yang semkain berat dan eritema pada kelenjar tersebut. Pasien juga mengeluhkan

adanyariwayat xerostomia dan kadang-kadang terasa ada benda asing seperti pasir

di rongga mulut. Pemeriksaan fisik sangat penting karena batu sering dapat

26

Page 28: Bst dr kamal Saliva.docx

dipalpasi pada dua pertiga anterior kelenjar submandibular. Selain itu, indurasi

pada dasar mulut biasanyadapat terlihat. Batu yang lokasinya di dalam badan

kelenjar lebih sukar untuk di palpasi.

B. Pencitraan

Foto Rontgen dengan posisi lateral dan oklusal dapat menunjukkan batu

radiopak tetapi posisi ini tidak selalu dapat diandalkan. Posisi intraoral mungkin

lebih membantu.Sialografi adalah metode pencitraan yang paling akurat untuk

mendeteksi kalkuli.Sialografi dapat dikombinasi dengan CT scan atau MRI,

terutama CT scan sangat sensitif terhadap garam kalsium. Ultrasound ternyata

tidak dapat membantu.

 C. E ndoskopi

Kemajuan dalam Endoskopi yang terbaru telah membolehkan pemeriksaan

duktussubmandibular untuk mendeteksi kalkuli.

Komplikasi

Obtruksi yang persisten pada sialolitiasis dapat menyebabkan statis aliran

saliva.Hal ini juga dapat sebagai predisposisi pada kelenjar untuk terjadi infeksi

akut berulangdan pembentukan abses.

Penanganan

A. Ekstraksi Intraoral

Terapi adalah berdasarkan lokasi dari batu kelenjar liur. Jika batu tersebut

dapat dipalpasi atau terlihat di bagian anterior duktus submandibular dan tidak

lewat secara spontan dapat diekstrak secara intraoral. Duktus papila didilatasikan

secara serialdengan bantuan alat lakrimal bergred, batu tersebut kemudiannya di

keluarkan. Jika batutersebut terlalu besar, prosedur intraoral yang lebih ekstensif

harus dilakukan di bawahanestesi lokal atau umum. Duktus tersebut

dikanulasikan dan insisi di atas batu tersebutuntuk mempermudahkan ekstraksi.

Insisi tidak ditutup kembali dan perhatian harusdiberikan pada saraf lingual

berdekatan.

27

Page 29: Bst dr kamal Saliva.docx

B. Eksisi O perasi

Batu yang lebih besar biasanya terletak di hilum atau pada badan

kelenjar submandibular sehingga menimbulkan gejala dan ini memerlukan operasi

eksisi padakelenjar.Batu simptomatik yang terletak pada badan kelenjar parotid

juga memerlukantindakan parotidektomi.

C. Teknik E ndoskopik 

Teknik endoskopik yang terbaru membolehkan ekstraksi endoskopik

intraoral pada batu kelenjar liur dan eksisi pada kelenjar submandibular. Prosedur

ini telahdilakukan dengan morbiditas yang minimal dan dapat mencegah insisi

servikal transversal.

D. Metode lain

Metode lain untuk pembuangan batu termasuk ekstraksi wire basket

dengan bantuan dari radiologi, pulsed dye laser lithotripsy dan extracorporeal

shock wavelithotripsy.

Prognosis

Kekambuhan batu kira-kira 18%. Jika faktor resiko telah terkoreksi, maka

dapat mengurangi kadar rekurensi.

B. SINDROM SJÖGREN

Penegakkan diagnosis

1.pembengkakan kelenjar liur dengan mulut dan mata yang kering yang

menyebabkan sensitifitas dan nyeri pada oral dan okular.

2.sering disertai dengan penyakit jaringan penyambung lain.

3 .sering didapatkan pada wanita post-menopaus.

4.deteksi autoantibodi SS-A dan SS-B dan lain-lain, dan juga biopsi kelenjar

liur minor dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

5 .progresifitas penyakitnya perlahan6.resiko tinggi dalam pembentukan limfoma maligna pada sindrom Sjögren primer.

28

Page 30: Bst dr kamal Saliva.docx

Pendahuluan

Sindrom Sjögren adalah penyakit autoimun yang secara klasik

terdapat pembesaran parotid, xerostomia dan sicca keratokonjungtivitis. Juga

dapat disertai penyakit-penyakit jaringan penyambung yang lain seperti reumatoid

artritis atau lupus eritomatosa sistemik. Sindrom Sjögren terjadi 90% pada wanita,

biasanya sekitar usia 60tahun. Penyakit ini adalah penyakit jaringan penyambung

kedua paling sering Cumareumatoid artritis terjadi paling sering.

A.Gejala dan Tanda

Pasien biasanya menunjukkan gejala pembesaran kelenjar liur yang

bilateral dan tidak lunak. Pembengkakan parotid dapat terjadi secara intermiten

atau menetap. Gejala lain termasuk mata dan mulut yang kering, perubahan deria

pengecapan, kulit yangkering, mialgia, vagina kering, vaskulitis dan artritis.

B. Hasil L aboratorium

Hasil tes laboratorium menunjukkan adanya SS-A atau SS-B autoantibodi,

faktor reumatoid atau antibodi antinuklear dapat membantu diagnosis.

Pemeriksaan mikroskopis pada biopsi kelenjar liur minor contohnya dari bibir

dapat mengkonfirmasi penyakitSjögren.

Berdasarkan kriteria histologis, skor fokus yang lebih besar dari 1 fokus/

4mm2 merupakan diagnostik. Hasil histopatologis termasuk infiltrat limfositik di

unit-unit asinar dan pulau epimioepitelial dengan stroma limfoid.

Diagnosis banding

-lesi limfoepitelial jinak (juga dikenali dengan nama sindrom Mikulicz)-

sialadenitis nonobstruktif kronik 

Komplikasi

Komplikasi dari sindrom Sjögren primer terjadi akibat progresi kronis

penyakit tersebut. Deteriorasi dari fungsi saliva dapat menyebabkan

pasien mengalami kesukaran berbicara, menelan, mengunyah. Selain itu juga

29

Page 31: Bst dr kamal Saliva.docx

dapat menyebabkan peningkatan kerusakan gigi dan gigi yang hilang dan mukosa

oral yang tidak nyaman. Lebih pentinglagi, kira-kira 10% insidens limfoma terjadi

pada pasien dengan sindrom Sjögren primer.

Penanganan

Terapinya adalah simptomatik dan suportif. Steroid dan steroid topikal

tetes mata diindikasikan untuk gejalan yang berat. Parotidektomi superfisial

mungkin diperlukan untuk infeksi parotid berulang yang berat.

Prognosis

Prognosis penyakit ini biasanya baik. Bagaimanapun terdapat kenaikan

insidens pada limfoma maligna atau karsinoma limfoepitelial pada pasien dengan

sindrom ini.Maka observasi yang ketat dengan studi diagnostik yang tepat amat

direkomendasikan.

C.LESI LIMFOEPITELIAL BENIGNAPenegakkan diagnosis

1.pembengkakan unilateral kelenjar parotid yang kistik dan lunak dengan kira-

kira20% kasus terdapat pada bilateral.

2.kelenjar parotid sering terlibat tetapi kelenjar submandibular juga kadang

dapatterkena.

3.sering terdapat pada populasi pasien terinfeksi HIV.

4.aspirasi jarum halus dapat membantu dalam diagnosis, memberi gambaran

atrofiasinar dengan infiltrasi limfositik difus dan kelompok pulau-

pulauepimioepitelial.5.penyakit ini dapat progresif menyebabkan hampir semua

atau total jaringan asinar  pada kelenjar dirubah.

Pendahuluan

Lesi limfoepitelial benigna juga dikenali sebagai sebagai tumor Gadwin,

sindromMikulicz atau parotitis pungtata. Lesi limfoepitelial benigna mempunyai

predileksi padawanita terutama sekiat usia 50-60 tahun. Ia juga sering disertai

dengan penyakitmultikistik pada pasien dengan infeksi HIV.

30

Page 32: Bst dr kamal Saliva.docx

Patogenesis

Lesi limfoepitelial benigna adalah proses peradangan dengan adanya

infiltrasilimfositik disekeliling duktus dan parenkim kelenjar liur. Dengan

meningkatnya infiltrasilimfositik menyebabkan atrofi asinar yang progresif dan

hilangnya asinar-asinar. Padatingkat yang lebih progresif, epitel duktus

berproliferasi dan menyebabkan obstruksiduktus.

Klinis

Pasien biasanya muncul dengan pembengkakan kelenjar liur unilateral

yang lunak dan kistik yang dapar disertai nyeri atau tidak. Kira-kira 20% kasus

terdapat pada bilateral. Aspirasi jarum halus pada massa parotid sangat

membantu. Sialografi jarangdiindikasikan kecuali dicurigai adanya batu.Kondisi

seperti ini biasanya mengenai kelenjar parotid darang mengenai

kelenjar submandibular. Apabila terdapat pada kelenjar submandibular ia muncul

sebagai massatidak nyeri. Kadang dapat juga disertai dengan limfadenopati

reaktif. Diagnosis dapatditegakkan dengan histopatologis yaitu adanya gambaran

atrofi asinar dan infiltrasilimfositik difus dan kadang ada atau tidak ada pulau-

pulau epimioepitelial. Penyakit ini berhubungan dengan sindrom Sjögren.

Komplikasi

Penyakit ini dapat menyebabkan progresi ke arah penyakit neoplastik

sepertikarsinoma limfoepitelial, limfoma sel B gred rendah pada pseudolimfoma

MALT danlimfoma non-Hodgkin. Kadang juga disertai dengan sarkoma Kaposi

pada pasien yangterinfeksi HIV.

Penanganan dan Prognosis

Terapinya adalah simptomatik kecuali pembesaran parotid adalah cukup

beratsehingga diharuskan untuk parotidektomi superfisial. Eksisi submandibular

total adalahterapi yang sangat adekuat untuk kista limfoepitelial benigna yang

jarang. Jarang terdapat transformasi maligna, bagaimanapun observasi tetap harus

dilakukan setelah eksisi total dari kelenjar tersebut.

31

Page 33: Bst dr kamal Saliva.docx

Tumor Kelenjar Ludah

Sebagian besar tumor kelenjar ludah terjadi pada kelenjar parotis (80%),

sekitar 10-15% terjadi pada kelenjar submandibula, dan sisanya pada sublingual

maupun pada kelenjar ludah minor. Sekitar 80% tumor parotis dan 50% tumor

submandibula merupakan tumor jinak. Sebaliknya lebih dari 60% tumor yang

terjadi pada kelenjar sublingual maupun kelenjar ludah minor merupakan tumor

ganas. Resiko keganasan akan meningkat sesuai dengan bertambahnya ukuran

tumor. Sekitar 80% tumor terjadi pada usia dewasa. Tumor pada anak-anak

biasanya terletak pada kelen jar parotis, dan sekitar 65% tumor anak-anak bersifat

jinak.16

Tumor ganas dalam sifat agresivitasnya berkisar dari yang grade rendah

hingga grade tinggi. Sifatnya tergantung pada histologi tumor, derajat invasif dan

terdapatnya metastasis regional. Tumor ganas epithelial kelenjar ludah yang

tersering adalah karsinoma mukoepidermoid. 17,18

1. Tumor Jinak

Tumor jinak dan ganas pada kelenjar ludah dibagi menjadi epithelial,

nonepithelial dan metastatic neoplasms. Tumor epithelial dibagi menjadi

adenoma pleomorfik (80%), Monomorphic adenoma, Warthin’s tumor,

oncocytoma dan Adenoma Sebasea. Tumor non epithelial dibagi menjadi

hemangioma, neural sheath tumor, dan lipoma.

Penyebab pasti tumor kelenjar saliva belum diketahui secara pasti,

dicurigai adanya keterlibatan faktor lingkungan dan faktor genetik. Paparan

radiasi dikaitkan dengan tumor jinak warthin dan tumor ganas karsinoma

mukoepidermoid. Epstein-Barr virus mungkin merupakan salah satu faktor

pemicu timbulnya tumor limfoepitelial kelenjar liur. kelainan genetik, misalnya

monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjar

liur. 18

Gejala klinik yang ditimbulkan adalah timbulnya massa pada daerah wajah

(parotis), pada angulus mandibula (parotis dan submandibula), leher

(submandibula) atau pembengkakan pada dasar mulut (sublingual). pembesaran

32

Page 34: Bst dr kamal Saliva.docx

ukuran massa yang cepat mengarah pada kelainan seperti infeksi, degenerasi

kistik, hemoragik atau malignansi. Tumor jinak kelenjar saliva biasanya bersifat

mobile dan untuk massa atau tumor jinak yang berasal dari parotis tidak ada

gangguan fungsi nervus fasialis. Lesi malignansi biasanya menimbulkan gejala

seperti gangguan nervus fasialis, pertumbuhan yang cepat, parastesia, lesi yang

terfiksir dan pembesaran kelenjar getah bening cervikal. 19

Tumor parotid benigna sering muncul sebagai massa tidak nyeri dan

pertumbuhan lambat sering di bagian kaudal kelenjar parotid. Aspirasi jarum

halus pada tumor kelenjar saliva, walaupun tidak sensitif atau spesifik seperti pada

tumor –tumor lain ( contohnya tiroid) adalah sangat berguna untuk membedakan

antara proses maligna dan benigna. Kadar akurasi adalah kira-kira 85% dalam

menentukan tumor parotid adalah maligna atau benigna. Kadar ini lebih tinggi

apabila digunakan untuk mendeteksi sesuatu lesi itu berasal dari jaringan parotid

atau tidak. CT scan dan MRI dapat membantu mengidentifikasi tumor lobus

dalam jika dicurigai secara klinis.19

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah

kepala-leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit

tertentu yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes, sirosis,

hepatitis, alkoholisme). Juga obat-obat seperti opiate, antihipertensi, derivate

fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan pembengkakan,

karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah. 19

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat

ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan

kulit dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis.

Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya,

dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari

belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yang mungkin lolos dari perhatian

kita. 19

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian

lokalisasi tumor dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan

hubungan dengan sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual.

33

Page 35: Bst dr kamal Saliva.docx

Palpasi secara sistematis dari leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang

jarang terjadi juga harus dilakukan. 19

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam

diagnostik pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode

ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja sementara dan pada mayoritas

tumor klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan

dengan pencitraan. 19

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada

gangguan tulang atau mungkin penting juga untuk diagnostik diferensial (batu

kelenjar ludah, kelenjar limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto toraks

diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis hematogen. Dengan

ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh gambaran

mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi,

letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorfik dapat

dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak

dapat membedakan antara tumor benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan

rontgen kontras glandula parotidea dan glandula submandibularis (sialografi)

diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan

dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial. 19

Operasi eksisi total tanpa melibatkan batas adalah terapi yang

direkomendasikan pada tumor jinak kelenjar saliva. Jika tumor terletak lateral dari

cabang nervus fasialis, dilakukan parotidektomi superfisial. Jika terletak

medialnya, biasanya dilakukan parotidektomi total dengan preservasi n.fasialis.

Enukleasi dari massa tumor tidak direkomendasikan karena risiko eksisi yang

tidak komplit. 2,3 Tumor ruang parafaringeal memerlukan reseksi dengan

pendekatan transservikal. Radioterapi tidak diindikasikan pada tumor kelenjar

saliva yang jinak. 19

34

Page 36: Bst dr kamal Saliva.docx

a. Adenoma Pleomorfik16

Adenoma pleomorfik merupakan tumor kelenjar liur yang paling banyak

ditemukan, berkisar 60%-80% dari seluruh tumor jinak di kelenjar liur. Sekitar

85% terdapat di kelenjar parotis. pada kedua lobus. Tumor ini merupakan tumor

campuran (benign mixed tumor), yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan

mesenkim dan tersusun dalam beberapa variasi komponennya.

Adenoma pleomorfik paling sering ditemukan pada usia dekade keempat

sampai keenam, jarang ditemukan pada anak, dengan frekuensi lebih tinggi pada

wanita dengan perbandingan wanita dengan pria 3:2. Bangsa kulit putih lebih

tinggi risiko mendapat adenoma pleomorfik dibanding dengan kulit berwarna.

Penyebab Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva belum diketahui

secara pasti, diduga karena keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Pemaparan

radiasi dihubungkan dengan pekembangan tumor jinak. Satu studi mengatakan,

bahwa simian virus (SV 40) memainkan peranan penting dalam perkembangan

Adenoma Pleomorfik. Virus Epstein-Barr merupakan salah satu faktor didalam

perkembangan tumor-tumor limphoephitelial kelenjar saliva. 19

Tampilan klinis yang khas adalah berupa masa padat tunggal tanpa nyeri

dengan pertumbuhan lambat, mobile jika kecil, nodul tunggal dan dapat terfiksir

jika sudah lanjut. Pada kelenjar parotis 90% berlokasi di lobus superfisialis dan

paling sering pada pool bawah (tail). Pleomorphic adenoma kelenjar liur minor

paling terjadi di lateral palatum yang tertutup mukosa normal. Tumor hampir

selalu soliter, walau syncronous dan metachchronous pernah dilaporkan. Paralisis

n.fasialis tidak pernah disebabkan oleh pleomorphic adenoma, walaupun tumor

sangat besar. Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang

timbul bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul

seperti : dysphagia, dyspnea, suara serak ,susah mengunyah, dan epistaksis.

Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak, tetapi

mempunyai kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant

membentuk carsinoma.

Gambaran makroskopis smooth, lobulated, well-encapsulated batas tegas

dari jaringan sekitar. Gambaran khas berupa tumor solid yang memiliki area

35

Page 37: Bst dr kamal Saliva.docx

gelatinous myxoid stroma. Degenerasi kistik atau infark dan nekrosis jarang

terlihat kecuali tumor besar dan lama. Mikroskopis; tumor tersususun oleh gland

like epithel dan stroma mesenchymal dengan proporsi yang bervariasi. Juga

terlihat adanya pertumbuhan encapsulation dan transcapsular dari tumor

pseudopod (karakteristik dari pleomorphic adeoma).

Pemeriksaan penunjang

1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

Merupakan cara yang cepat dan aman untuk mendiagnosis adenoma

pleomorfik parotis, sekalipun kekuatan hasilnya tergantung pada

keterampilan dari ahli sitopatologi yang memeriksa.

2. Radiologi

a. Sialografi

Dengan pemeriksaan ini massa tumor terlihat mendorong jaringan

parotis dan duktus-duktusnya.

b. Tomografi Komputer (CT-Scan) dan Magnetic Resonance Imaging

(MRI)

Dengan CT-Scan adenoma pleomorfik memberi gambaran berupa

massa berbatas tegas, dengan densitas yang homogen atau heterogen.

Densitas lebih tinggi dari cairan serous normal dan jaringan lemak

parotis. Gambaran yang heterogen dengan daerah nekrosis, kistik,

sering didapatkan karena adenoma pleomorfik sering terdapat cairan,

lemak darah, dan kalsifikasi. Pemberian kontras memberikan

penyangatan yang bervariasi.

Pemeriksaan MRI akan membantu untuk melihat perluasan ke jaringan

sekitar. MRI tidak terlalu penting dilakukan pada massa tumor yang

secara histopatologi jinak dan mudah di palpasi. Sensitivitas dan

spesifitas CT-Scan hampir sama dengan MRI dalam menentukan

lokasi tumor, batas tumor dan infiltrasi ke jaringan sekitar.

c. Ultrasonografi (USG)

36

Page 38: Bst dr kamal Saliva.docx

Dengan USG memberikan gambaran massa lembut, hipoekoik dan

seing terlihat seperti massa berlobul. Tumor yang halus memberikan

gambaran yang lebih heterogen.

3. Biopsi Terbuka

Biopsi terbuka untuk mendiagnosis tumor parotis jarang dilakukan,

bahkan merupakan kontraindikasi pada benjolan kecil di parotis tanpa

tanda-tanda ke arah ganas, seperti pada adenoma pleomorfik, tumor yang

paling sering ditemukan pada daerah ini bersifat kambuh lokal jika

kapsulnya dirusak dan juga karena alasan kosmetik.

Penanganan tumor Adenoma Pleomorfik adalah pembedahan dengan

mengupayakan seluruh jaringan tumor terangkat. Parotidektomi superfisial

merupakan operasi yang paling sering dilakukan. Prognosis untuk adenoma

pleomorfik adalah baik dengan kadar 96% tidak terjadi kekambuhan. 19

b. Monomorphic Adenoma

Monomorphic adenoma merupakan tumor dengan penampakan sel yang

sama dan seragam. Termasuk dalam terminologi ini adalah adenoma cell basal,

adenoma canalikular, adenoma sebaceous, glycogen rich adenoma dan adenoma

clear cell. Dari kelompok tersebut adenoma sel basal adalah yang tersering.

Adenoma monomorphic adalah mencakup 1.8% dari tumor jinak kelenjar liur dan

khususnya menyerang pasien dengan usia dekade 6 kehidupan. Terdapat

pertentangan dalam hal predileksi gender. Mayoritas adenoma basal cell lokasinya

di kelenjar parotis dengan tumor yang tumbuh berlahan dan konsistensi padat.

Makroskopis, well-encapsulated dan smooth tumor. Mikroskopis dibagi

menjadi 4 sub tipe solid, trabecular, tubular dan membranous. Umumnya

adenoma monomorphic menunjukan prilaku yang nonaggressive dan adekuat

dengan eksisi bedah.

c. Papillary Cystadenoma Lymphomatosum

Papillary Cystadenoma Lymphomatosum juga dikenal dengan tunor

Warthin, merupakan tumor kedua yang paling sering muncul di kelenjar parotis.

Predileksi tumor ini pada laki-laki pada decade ke empat sampai tujuh. Dengan

37

Page 39: Bst dr kamal Saliva.docx

perbandingan kejadian pria dengan wanita 5:1. Tumor ini besifat bilateral pada 6-

12% kasus.

Secara klinis, tumor ini bersifat lambat pertumbuhannya, berbatas tegas,

tidak nyeri kecuali terjadi superinfeksi. Konsistensi cenderung padat atau kenyal

dan terkadang noduler. Sebagian kecil pasien mengeluhkan pertumbuhan yang

cepat disertai nyeri dan penekanan.

Makroskopis, tumor warthin’s memiliki permukaan yang halus dan

lobulated dan kapsul yang tipis tapi kasar. Kista multiple yang mengandung cairan

viscous dengan diameter yang bervariasi juga terlihat. Kapsul kista tampak kasar

dan irregular.

Gambaran mikroskopis yang patognomonik adalah sel-sel epitel yang

membentuk proyeksi papiler ke dalam rongga kista dengan latar belakang stroma

lymphoid.

d. Oncocytoma

Oncocytoma merupakan tunor benigna yang jarang terjadi yaitu sekitar

2,3% neoplasma kelenjar saliva. Tumor biasanya terjadi pada kelenjar ludah baik

pada laki-laki maupun wanita pada dekade ke enam. Mayoritas tumor menyerang

parotis (78%), diikuti palatum, lidah, dan bukal.

Tampilan klinis identik dengan tumor jinak lain berupa tumor yang

tumbuh berlahan, padat, khususnya di lobus superficial kelenjar parotis.

Konsistensi padat, multilobulated dan mobile. Oncocytoma dan tumor Warthin’s

uptake terhadap anion pertechnetate oleh karenanya dapat dibedakan dengan

neoplasma lain dengan pemeriksaan scintigraphgy menggunakan technetium-99m

pertechnetate.

Makroskopis, berupa tumor homogen dengan permukaan halus yang

terkadang dipisahkan ke dalam lobulus oleh jaringan fibrous.

Mikroskopis, terdapat uniform oncocytes dengan sel yang besar dengan

batas jelas dan diisi oleh sitoplasma yang granular dan acidophilic.

Oncocytoma merupaka tumor solid, bulat, yang terlihat pada kelenjar

ludah mayor namun jarang di intraoral serta bersifat bilateral.

38

Page 40: Bst dr kamal Saliva.docx

Operasi eksisi tanpa melibatkan margins adalah terapi yang dianjurkan dan

onkositoma adalah bersifat radioresisten. 19

e. Basal Cell Adenoma

Tumor ini bersfat tumbuh lambat, berupa massa yang tidak sakit dan

insidensinya hanya 1-2% dari keseluruhan kasus tumor kelenjar ludah. Predileksi

lesi pada laki-laki dengan perbandingan 5 :1. Sekitar 70% lesi terjadi di kelenjar

parotis, dan apabila terjadi pada kelenjar ludah minor biasanya terjadi pada bibir

atas.

f. Canalicular Adenoma

Lesi ini bersifat predominan pada usia lebih dari 50 tahun dan biasanya

terjadi pada wanita. Sekitar 80% terjadi pada bibir bawah dengan pertumbuhan

lesi yang lambat, mobil, dan asimtomatik.

g. Myoepithelioma

Lesi ini biasanya terjadi pada kelenjar parotis dan palatum merupakan

lokasi yang sering terjadi. Tidak terdapat predileksi berdasarkan jenis kelamin,

dan biasanya terjadi pada dewasa di usia sekitar 53 tahun. Lesi berbatas tegas,

asimptomatik, dengan pertumbuhan lambat.

h. Adenoma Sebasea

Lesi jenis ini jarang terjadi dan muncul dari glandula sebasea yang

terdapat di dalam jaringan kelenjar ludah. Kelenjar parotis merupakan lokasi yang

sering kali terlibat.

i. Ductal Papiloma

Ductal papiloma merupakan subset tumor jinak yang muncul dari duktus

ekskretori, predominan pada kelenjar ludah minor. Terdapat tiga bentuk dari

tumor ini yaitu simple ductal papiloma, inverted ductal papiloma, dan

sialadenoma papiliferum.

J. Hemangioma

Walaupun bukan berasal dari glandular, hemangioma adalah signifikan

sebagai diagnosis banding massa parotid terutama pada anak-anak. Tumor jinak

ini berasal dari sel endotelial dan merupakan kurang dari 5% dari semua tumor

kelenjar liur. Pada anak-anak, hemangioma kapiler adalah tumor kelenjar liur

39

Page 41: Bst dr kamal Saliva.docx

yang paling sering yaitu lebih dari 90% tumor kelenjar liur terjadi pada anak-anak

di bawah usia 1 tahun. Tumor in mengenai perempuan lebih banyak dari laki-laki

dan sering terdapat pada kelenjar parotid. 19

Hemangioma biasanya muncul pada waktu lahir sebagai massa unilateral

dan tidak nyeri. Pertumbuhannya proliferatif dan cepat yang sering menyebabkan

deformitas kosmetik. Aspirasi jarum halus biasanya tidak penting. CT scan, MRI

atau keduanya dapat menunjukkan gambaran vaskularisasi pada lesi. Diagnosis

banding termasuk kelainan proliferatif vaskular seperti limfangioma dan

hemangioma kavernosa. 19

Kemungkinan untuk regresi spontan ada dan karena itu operasi eksisi

dapat ditunda. Bagaimanapun, jika terdapat gangguan fungsional ataupun

kosmetik, eksisi total melalui parotidektomi dengan memelihara nervus fasial

adalah indikasi. Pada anak-anak semakin superfisial lokasi dari nervus fasial

dibandingkan pada orang dewasa yang mana penting untuk dipertimbangkan

dalam mengidentifikasi saraf tersebut sewaktu intraoperatif. Transformasi maligna

belum pernah dilaporkan. 19

Neoplasma Kelenjar Saliva Malignan20,21,22

Definisi dan Klasifikasi

Tumor kelenjar saliva memiliki jenis yang berbeda-beda. Sekitar seperempat

dari tumor kelenjar saliva adalah ganas. Kejadian tumor kelenjar saliva ini

didapati sekitar 80-90% merupakan kelenjar saliva sublingual, 50-60%

merupakan kelenjar saliva minor, 30-40% merupakan kelenjar submandibula, dan

20-30% merupakan kelenjar parotis.

Etiologi

kanker kelenjar parotis merupakan penyakit yang jarang te rjadi, etiologi

dari penyakit ini belum diteliti secara mendalam dan faktor-faktor yang

menyebabkan karsinogenesis masih belum jelas. Eksposur asap tembakau dan

konsumsi alkohol belum memiliki keterkaitan pasti dengan perkembangan

penyakit ini.

40

Page 42: Bst dr kamal Saliva.docx

Namun, salah satu faktor risiko tebesar adalah paparan radiasi pengion,

seperti yang didukung oleh studi pada korban bom atom. hubungan dosis juga

telah diamati. radiasi medis atau sinar ultraviolet pada terapi untuk kepala atau

leher dan eksposur pada Xrays gigi juga telah dikaitkan dengan peningkatan

risiko. efek cahaya terapi UV tampaknya lebih jelas pada orang berkulit putih,

yang secara alami lebih sensitive terhadap efek sinar UV. Selain itu, senyawa

nitroso dapat menginduksi kejadian tumor kelenjar parotid pada penelitian

terhadap tikus di laboratorium. Kehadiran senyawa nitroso yang terdapat dalam

karet bisa menjelaskan insiden yang lebih tinggi pada pekerja industri.karet yang

mengalami kanker parotis

Tumor ganas dari kelenjar saliva dibagi menjadi berbagai jenis berdasarkan

histologi yaitu: adenocarcinoma, mucoepidermoid, adenoid cystic carcinoma,

malignant mixed carcinoma, acinic cell carcinoma, salivary duct carcinoma, dan

lain-lain.

1. Mucoepidermoid carcinoma

Merupakan keganasan tumor kelenjar saliva yang paling sering,

kebanyakan terdapat pada tumor kelenjar parotis, tetapi bisa juga terlihat pada

tumor kelenjar saliva minor. Tumor ini terdapat campuran antara sel squamous

(komponen epidermoid), sel penghasil mukus (komponen mukoid), dan sel

intermediat.

Tumor ini dibagi berdasarkan tingkatannya yaitu low grade, intermediate

grade, dan high grade berdasarkan jumlah dari sel yang dapat dikenali, kecepatan

mitosis, necrosis, dan plemorphism. Grade ini berfungsi dalam menentukan

outcome dari pasien itu sendiri.

Gejala klinis dari tipe ini yaitu terdapat tumor yang tidak bergerak dan

tetap. Gejala lainnya yaitu nyeri, otorrhea, parestesia, facial nerve palsy, disfagia,

perdarahan dan trismus.

41

Page 43: Bst dr kamal Saliva.docx

2. Adenocarcinoma

Tumor hanya terbatas pada lesi dan tidak menunjukkan adanya suatu pola

yang dapat dikenal seperti pada tipe tumor lainnya pada kelenjar saliva. Variasi

dari adenocarcinoma kelenjar saliva sangat banyak dari yang dapat dikenali

hingga tidak dapat dikenali. Biasanya terjadi pada usia 60-80 tahun.

Gejala dari adenocarcinoma ini sangat luas tetapi umumnya terdapat

pembengkakan yang tidak nyeri dan terdapat nyeri yang tidak dapat dilokalisir.

3. Adenoid Cystic Carcinoma

Lebih banyak terjadi pada kelenjar saliva yang minor dibandingkan

dengan kelenjar parotis. Tumor dikenali dengan adanya gambaran histologi

seperti keju Swiss dimana terdapat sel neoplastik yang membentuk rongga

bulatan. Grading tumor ini dibedakan menjadi low grade, intermediate grade, dan

high grade.

Gejala klinisnya yaitu massa yang berkembang secara lambat disertai nyeri

akibat invasi perineural, dapat juga terjadi paralisis nervus fasialis.

4. Acinic Cell Carcinoma

Lebih dari 90% carcinoma cell acinic tumbuh pada kelenjar parotid.

Tumor jenis ini terjadi pada usia 50 hingga 70 dengan jumlah kejadian pria:wanita

yaitu 2:1.

Gejala klinis yang didapati adalah pertumbuhan massa yang pelan, soliter,

dan dapat bergerak didaerah parotis, tetapi sedikit yang multinodular dengan/atau

melekat pada otot atau kulit. Sepertiga pasien dapat merasakan nyeri yang tidak

jelas dan hilang timbul.

5. Malignant Mixed Tumor

Awalnya mirip seperti pleomorphic adenoma yang jinak kemudian epitel

berubah menjadi ganas. Perbedaan yang paling mencolok antara malignant mixed

tumor dan pleomorphic adenoma yaitu lesi yang infiltratif dan agresif dan terdapat

42

Page 44: Bst dr kamal Saliva.docx

perubahan yang sangat mencolok seperti perbesaran yang mendadak, dan adanya

nyeri pada adenoma yang sebelumnya tidak mengganggu.

Gejala klinis sangat beragam tetapi umumnya pembengkakan yang dapat

disertai nyeri atau tanpa nyeri.

6. Salivary Duct Carcinoma

Merupakan tumor yang jarang dengan kebanyakan penderita adalah laki-

laki. Tumor berkembang dengan sangat cepat dan menyebabkan nyeri dan nerve

palsy.

Diagnosis

Klasifikasi klinis TNM dari carcinoma kelenjar saliva

T - Tumor primer

TX Tumor primer tidak dapat diperiksa

43

Page 45: Bst dr kamal Saliva.docx

T0 Tidak ada bukti tumor primer

T1 Tumor 2 cm atau kurang tanpa perluasan ke ekstraparenkim

T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan ke ekstraparenkim

T3 Tumor lebih dari 4 cm dan/atau tumor dengan perluasan ekstraparenkim

T4a Tumor menginvasi kulit, mandibula, rongga telinga, atau saraf fasialis

T4b Tumor menginvasi dasar tengkorak, pterygoid, atau menekan arteri karotis

N – Kelenjar limfa regional

NX Kelenjar limfa regional tidak dapat diperiksa

N0 Tidak terdapat metastasis kelenjar limfa

N1 Metastasis pada satu kelenjar limfa yang ipsilateral, 3 cm atau kurang

N2a Metastasis pada satu kelenjar limfa yang ipsilateral, lebih dari 3 cm, kurang dari 6 cm

N2b Metastasis pada berbagai kelenjar limfa yang ipsilateral, kurang dari 6 cm

N2c Metastasis pada kelenjar limfa bilateral atau kontralateral, kurang dari 6 cm

N3 Metastasis pada kelenjar limfa lebih dari 6 cm

M – Metastasis jauh

MX Metastasis jauh tidak dapat diperiksa

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tata Laksana

Pengobatan terbaik untuk kelenjar saliva ganas adalah eksisi bedah. Jika

pembedahan tidak dilakukan dengan komplit maka dapat disertai dengan

postoperative radiotherapy untuk mengurangi terjadinya rekuren. Pembedahan

tidak dilakukan dengan komplit karena keinginan untuk tidak melakukan eksisi

terhadap nervus fasialis tersebut. Pada pembedahan tempat lain seperti pada

kelenjar sublingual dan submandibular dapat dilakukan eksisi luas yang komplit

karena tidak terdapat kerusakan nervus fasialis.

44

Page 46: Bst dr kamal Saliva.docx

Pada pasien yang tidak cocok dengan pembedahan seperti pada geriatri

atau pada tumor malignan dari kelenjar saliva minor pada nasofaring atau palatum

dapat dilakukan tatalaksana hanya dengan radiotherapy saja tanpa pembedahan.

45

Page 47: Bst dr kamal Saliva.docx

DAFTAR PUSTAKA

1. Rosen, F. S. 2001. Anatomy and Physiology of the Salivari Glands.

UTMB. Dept. of Otolaryngology.

2. Holsinger, F. C and Bui, D. T. 2009. Anatomy, Function and

Evaluation of the Salivary Glands. In: Chapter 1 Head and Neck

Surgery Pp1-16.

3. Jacksoll, T. and Melnick, M. 2004. Embryonic Salivary Gland

Branching Morphogenesis. In: Chapter 9 Clinical Embryology.

4. Standring S. 2008. Salivary Gland. Gray’s Anatomy. 40th Ed. Elsevier.

5. Isenman L, Liebow C, Rothman S. The Endocrine Secretion of

Mammalian Digestive Enzymes. Am J Physiol. 1999; 276: E223-E232.

6. Kontis TC, Johns Me. Anatomy and Physiology of the Salivary

Glands. Head and Neck Surgery-Otolaryngology, Second Edition, ed.

Byron J. Bailey. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, PA. 1998:

531-539.

7. Ross MH, Romrell LJ, Kaye GI. Histology: A Text and Atlas. Third

Edition. Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 1995: 417-439.

8. Jensen JL, Barkvoll P. Clinical Implications of Dry Mouth: Oral

Mucosal Diseases. Ann New York Acad Sci. 1998; 842: 156-162.

9. Mattes RD. Physiologic Responses to Sensory Stimulation by Food:

Nutritional Implications. J Am Diet Assoc. 1997; 97: 406-410, 413.

10. Kontis TC, Johns ME. Anatomy and physiology of the salivary gland.

In: Baily BJ, ed. Head and neck surgery-otolaryngology. Philadelphia:

Lippincott; 2001. p. 429-36

11. Eugene N. Myers, R. L. F., 2007. Salivary Gland Disorders.

ilustrartion.Springer Science & Business Media.

12. Schlossberg, D., 2015. Clinical Infectious Disease. Cambridge:

Cambridge University Press.

13. Susyana Tamin, D. Y., 2011. Penyakit kelenjar saliva dan peran

sialoendoskopi untuk diagnostik dan terapi, Jakarta: Fakultas

46

Page 48: Bst dr kamal Saliva.docx

Kedokteran Universitas Indonesia.

14. Witt, R. L., 2011. Salivary Gland Diseases: Surgical and Medical

Management..Thieme.

15. Benign diseases of the salivary glands, Section V, Salivary Glands,

Fidelia Yuan ShinButt, Current Diagnosis and Treatment,

Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2ndEdition. Anil K.L, Lange

Mc Graw-Hill. 2008. New York

16. Abeloff M.D. Abeloff's clinical oncology. Philadelphia: Churchill `

Livingstone/Elsevier. 2008.

17. buku dokter suyatno

18. Wein RO, Chandra RK, Leemans CR, et.al. Disorders of the Head and

Neck. In: Schwartz’s principles of surgery, 10th ed. Mc Graw-Hill.

2015. Hal : 565-604.

19. Manuaba TW. Kepala dan Leher. dalam: Buku ajar ilmu bedah

sjamsuhidajat-de jong, edisi ketiga. Penerbit buku kedokteran EGC.

2007. Hal : 416-470

20. Benign diseases of the salivary glands, Section V, Salivary Glands,

Fidelia Yuan-Shin Butt, Current Diagnosis and Treatment,

Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd Edition. Anil K.L, Lange

Mc Graw-Hill. 2008. New York.

21. Barnes L., Universitäts-Spital Z., Department P., International

Academy of P., World Health O., International Agency for Research on

C., editors. Pathology and genetics of head and neck tumours. 2007;

Lyon: IARC Press.

22. Tobias J., Hochhauser D. Cancer and its management. 2015. Available

from: http://alltitles.ebrary.com/Doc?id=10952044. [Accessed 16

Agustus 2015]

47