Disusun Oleh :

Aril Cikal Yasa AR

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RS-Alhsan Bandung

2012

BSTGastritis Hemorrhagic

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. E• Umur : 57 tahun• Alamat : ciparay• Agama : Islam• Suku : Sunda• Pekerjaan : pensiunan• Status Pernikahan : Menikah• Tanggal Masuk RS : 6 Oktober 2012• Tanggal Pemeriksaan : 10 Oktober 2012

Keluhan Utama :muntah dan BAB berdarah

ANAMNESA

Sejak 5 hari yang lalu, penderita mengeluh muntah dan BAB yang berdarah berwarna hitam. Muntah dirasakan tiba-tiba, bukan dipengaruhi oleh makanan. Muntah berwarna hitam dan Frekuensi muntah pasien dirasakan hanya 1x sebelum dirawat dirumah sakit. Jumlah muntahnya sekitar 1 kaleng kue. BAB yang keluar berwarna hitam dengan konsistensi yang padat dengan frekuensi 3x/hari dengana jumlah yang banyak.

Keluhan disertai dengan rasa nyeri tumpul yang tidak menjalar di ulu hati. nyeri tidak bertambah saat makan, dan setelah makan. 5 hari yang lalu pasien juga merasakan pusing dan lemas. Keluarga pasien melihat bahwa pasien pucat.

Pasien memiliki pola makan yang kurang baik, yaitu sehari makan 1-2x hanya paling banyak 2 sendok. Pasien merupakan perokok aktif, dalam sehari dapat menghabiskan 2 bungkus rokok. Pasien memiliki riwayat sering menggunakan obat antinyeri dan setelan secara kronis.

• Pasien menyangkal mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam selama 2 bulan terakhir. pasien menyangkal penggunaan alkohol. Pasien menyangkal adanya perasaaan terbakar di bagian dada. Pasien menyangkal terlihat kuning saat seblum dirawat sampai saat dirawat.

• Pasien memiliki riwayat penyakit DM yang sejak 20 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Sejak 20 tahun lalu juga pasien mengalami bengkak di lutut akibat asam urat yang diobati menggunakan obat setelan dan asmef. Pasien memiliki riwayat katarak disebelah kiri dan kanan, tapi yang kiri sudah dioperasi. Tidak terdapat keluhan yang sama seperti penderita pada keluarganya.

Kurang lebih 2 tahun yang lalu, penderita pertama kali mengeluh timbulnya keluhan muntah dan nyeri ulu hati. Pada saat itu, keluhan yang dirasakan penderita disertai dengan adanya muntah darah dan buang air besar berwarna gelap pasien dirawat dirumah sakit soreang dan sudah pernah didiagnosa mengidap gastritis kronis. 2 bulan yang lalu pasien sempat mengalami muntah berdarah kembali namun tidak diobati.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:

Kesan sakit: tampak sakit sedangKeadaan umum: compos mentisTanda-tanda vital:

tekanan darah : 120/70 mmHgnadi : 72 x/menitrespirasi : 22 x/menitsuhu : 36,1 oC

Kepala

Rambut: tidak kusam, lurus, hitam, tidak mudah rontok

Kulit wajah: pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)

Mata: simetris, palpebra edema (-), konjunctiva sedikit anemis, sclera icteris (-), kornea sebelah kanan terlihat ada kabut.

Hidung: simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-)

Mulut: bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), lidah bersih, frenulum linguae icteric (-), faring hiperemis (-), arcus faring simetris dengan uvula di tengah, Tonsil tidak ada pembesaran

Gigi: tidak dapat dinilai

Gusi: tidak hiperemis

Leher

JVP tidak meningkatKGB tidak terabaTrakea tidak deviasiPembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

Inspeksi:Gerak dan bentuk simetrisWarna kulit normalJejas/kemerahan/jar.parut/spider naevi (-)Iktus kordis tidak terlihat

CorPalpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi:Batas jantung:

kanan ICS IV linea line sternalis dextrakiri ICS IV linea mid clavicularis sinistraatas ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi:Suara jantung S1 dan S2 normal regularMurmur (-)

Pulmo DepanPalpasi:VF (+), ka=kiPerkusi:Sonor (+), ka=kiBatas paru hepar ICS V LMCD, Auskultasi:VBS (+), ka=kiRonchi dan wheezing (-)

Pulmo BelakangPalpasi:VF (+), ka=kiPerkusi:Sonor (+) ka=ki,Auskultasi:VBS (+), ka=kiVR (+), ka=kiRonchi - dan wheezing --

AbdomenInspeksi:Datar, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi/caput medusae (-)Massa abdomen (-)

Palpasi:Lembut, NT (+) pada daerah epigastric, massa (-)Hepar dan lien tidak teraba pembesaranGinjal CVA -/-Ruang traube tidak terisi

Perkusi:Tympani Pekak samping (+), pekak pindah (+)Ruang traube kosong

Auskultasi:BU (+) 10x/menit

DIAGNOSIS BANDING• Peptic ulcer• Gastritis hemorrhagic• Amebic disentry• Hepatic cirrhosis

USULAN PEMERIKSAAN

• Hematologi rutin (hb, RBC, Ht, leuko, thrombo)• Profil lipid , glukosa darah puasa dan sewaktu, hba1c• Kadar asam urat• Fungsi Hati SGOT, SGPT• Urinalisis makroskopis, mikroskopis, kimiawi• Pemeriksaan feses • USG usus,• endoskopi

HASIL PEMERIKSAAN

6 Oktober 2012Hb 12,8 g/dLLeukosit 26100 sel u//LEritrosit 4.61 juta selHematokrit 38%

Gula darah sewaktu 58 mg/dlSGOT 40 U/LSGPT 21 U/LKreatinin 1.92 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA

Hematemesis et melena e.c gastritis hemorrhagic +

Diabetes melitus tipe 2 + Gout arthritis

USULAN PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis:• Tirah baring• Edukasi:

Makan secara teratur Mengurangi konsumsi kopi, makanan yang asam

dan pedas, dan lain-lain yang dapat memicu peningkatan asam lambung

Penggunaan obat sesuai dengan anjuran dokter • Atur pola makan seteratur mungkin. Olahraga teratur. • Hindari makanan berlemak tinggi yang menghambat

pengosongan isi lambung (coklat, keju, dan lain-lain).

 

• Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung (kol, kubis, kentang, melon, semangka, dan lain-lain).

• Hindari makanan yang terlalu pedas. • Hindari minuman dengan kadar

caffeine dan alkohol. • Hindari obat yang mengiritasi dinding

lambung, seperti obat anti-inflammatory, misalnya yang mengandung ibuprofen, aspirin, naproxen, dan ketoprofen. Acetaminophen adalah pilihan yang tepat untuk mengobati nyeri karena tidak mengakibatkan iritasi pada dinding lambung.

• Kelola stres psikologi se-efisien mungkin.

Farmakologi

• Ranitidin 150 mg 2x1• Antasid 150mg 3x1• Transfusi PRC 1500 cc ( 3 labu)• Captopril 12,5 mg 2x1• Allupurinol 500 mg 2x1

PROGNOSIS

Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanasionam : dubia ad bonam 

TERIMAKASIH