BED SITE TEACHING

RUPTUR TENDO ACHILLES

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu BedahFakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:Dwi Arif Wahyu Wibowo20090310156

Diajukan Kepada:dr. Sunarto, Sp. B

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014LEMBAR PENGESAHAN

BED SITE TEACHINGRUPTUR TENDO ACHILLES

Telah dipresentasikan pada tanggal :24 April 2014

Disusun oleh :Dwi Arif Wahyu Wibowo20090310156

Disetujui oleh :Dokter Pembimbing

dr. Sunarto, Sp. B

DAFTAR ISIHALAMAN JUDULiLEMBAR PENGESAHANiiDAFTAR ISIiiiA.Identitas5B.Anamnesis51.Keluhan Utama52.Riwayat Penyakit Sekarang53.Riwayat Penyakit Dahulu64.Riwayat Penyakit Keluarga65.Riwayat Personal Sosial66.Anamnesis Sistem67.Resume Anamnesis7C.Pemeriksaan Fisik71.Status Generalisata72.Pemeriksaan Kepala73.Pemeriksaan Leher84.Pemeriksaan Paru85.Pemeriksaan Jantung86.Pemeriksaan Abdomen97.Pemeriksaan Genital98.Pemeriksaan Ekstremitas99.Status Lokalis9D.Diagnosis Banding10E.Pemeriksaan Tambahan10F.Usulan Pemeriksaan Penunjang11G.Diagnosis Kerja11H.Terapi11

1

iii

BED SITE TEACHINGRUPTUR TENDO ACHILLESIdentitasNama: Risdani HidayatJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 32 tahunAlamat: Krakalsantren, Rt 04 Rw 02, Karangluhur, KertekPekerjaan: PedagangStatus Perkawinan: Sudah MenikahNomor RM: 594058Tanggal Masuk RS: 22 April 2014Tanggal Keluar RS: 25 April 2014AnamnesisDilakukan Aloanamnesis serta pemeriksaan fisik pada hari Rabu tanggal 23 April 2014 di ruang Bougenville RSUD KRT Setjonegoro.Keluhan UtamaPasien datang dengan kelemahan kaki kiri post trauma saat berolahraga.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Bedah RSUD KRT Setjonegoro pada tanggal 15 April 2014 dengan keluhan kelemahan pada tungkai bawah kaki kiri jika untuk menumpu berat badan. Pasien merasa kesulitan saat naik dan turun tangga. Pasien juga tidak bisa berdiri dengan kaki kiri saja sebagai tumpuan dan berjinjit dengan kaki kiri. Pasien masih bisa berjalan walaupun agak kesulitan serta tidak ada nyeri, tetapi ada cekungan pada sebelah bawah dari betis kaki kiri dan terdapat benjolan di sebelah atas dari cekungan itu. Dua minggu sebelumnya saat pasien bermain badminton, saat hendak meloncat dengan tumpuan kaki kiri terdengar bunyi sentakan dari kaki kiri lalu kaki kiri langsung terasa lemas dan terasa nyeri. Setelah itu pasien memijatkan kakinya lalu kaki kiri terlihat bengkak dan terdapat memar kebiruan.Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal pernah mengalami trauma sebelumnya dan tidak ada trauma benda tumpul maupun tajam pada kaki kiri. Pasien menyangkal mempunyai penyakit arthritis, DM, dan hipertensi. Pasien menyangkal sering minum obat antibiotik dan kortikosteroid. Pasien mempunyai riwayat penyakit Hepatitis sebelumnya.Riwayat Penyakit KeluargaDalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami kejadian serupa. Tidak ada riwayat penyakit arthritis, DM dan hipertensi dalam keluarga.Riwayat Personal SosialPasien seorang pedagang yang menjual dagangannya di pasar. Pasien mempunyai hobi bermain badminton dan setiap 3 kali seminggu secara rutin pasien bermain badminton bersama teman-temannya di GOR dekat rumahnya.Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal: Pasien dalam keadaan sadar penuh, tidak ada demam maupun nyeri kepala. Sistem Respirasi: Tidak ada batuk, pilek, sesak dan nyeri dada. Sistem Kardiovaskular: Tidak ada nyeri dada dan berdebar-debar. Sistem Gastrointestinal: Tidak ada nyeri perut, mual maupun muntah. BAB dan flatus (+) normal. Sistem Urinaria: BAK lancar, warna dan volume urin normal. Tidak ada nyeri saat BAK. Sistem Muskuloskeletal: Terasa lemah pada kaki kiri jika untuk menumpu dan berjinjit. Terdapat cekungan dan benjolan pada kaki kiri. Tidak ada nyeri. Sistem Integumentum: Suhu raba tidak demam, tidak ada gatal.Resume AnamnesisSeorang laki-laki 32 tahun datang ke Poli Bedah dengan keluhan kelemahan pada kaki kiri jika untuk berjinjit dan naik turun tangga. Hal ini dirasakan setelah 2 minggu sebelumnya saat bermain badminton, ketika pasien akan melompat dengan menumpu pada kaki kiri lalu terdengar bunyi sentakan dan pasien merasa nyeri dan tidak bisa menumpu dengan kaki kiri. Terdapat memar dan bengkak pada kaki kiri saat itu. Pasien menyangkal mempunyai penyakit arthritis dan DM. Pasien rutin bermain badminton dan baru kali ini mengalami cedera.Pemeriksaan Fisik1. Status GeneralisataKeadaan Umum: Baik.Kesadaran: COmpos Mentis.GCS: E4, V5, M6=15.Tanda-tanda Vital Nadi: 84 kali/menit. Isi dan tegangan cukup. RR: 20 kali/menit. TD: 120/80 mmHg. Suhu: 36,5C.Pemeriksaan Kepala Kepala: Simetris, bentuk mesocephal, tidak ada deformitas. Rambut: Pendek, persebaran merata, warna hitam, dan tidak mudah dicabut. Wajah: Simetris, tidak ada deformitas. Mata: Penglihatan normal, tidak ada konjungtiva anemis dan sklera ikterik. Refleks cahaya positif dan pupil isokor. Hidung: Simetris, tidak ada deviasi septum dan deformitas, tidak ada discharge dari hidung, napas cuping hidung tidak ada. Telinga: Simetris, tidak ada deformitas, tidak keluar discharge tidak ada krepitasi dan nyeri tekan. Mulut: Bibir tidak kering, sianosis maupun pucat. Tidak ada stomatitis, lidah tidak ada deviasi, tremor, atrofi maupun kotor. Uvula dan tonsila tidak membesar dan tidak hiperemis. Gigi belum ada yang tanggal.Pemeriksaan Leher Simetris, trakhea berada di tengah dan tidak ada jejas. Tekanan jugular vena tidak meningkat. Limfonodi leher tidak teraba, tiroid tidak membesar, nyeri tekan tidak ada.Pemeriksaan Paru Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas. Palpasi: Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada. Perkusi: Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula kanan. Auskultasi: Suara dasar paru vesikuler, tak ada suara tambahan (wheezing dan ronkhi negatif).Pemeriksaan Jantung Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus Cordis tidak teraba. Perkusi: Batas Jantung Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis dextra Kanan bawah: SIC V Linea Para Sternalis dextra Kiri atas: SIC III Linea Mid Clavicula sinistra Kiri bawah: SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra Auskultasi : S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising jantung.Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada. Auskultasi: Bising usus (+) normal. Perkusi: Timpani. Palpasi: Supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa. Hepar dan lien tidak teraba.Pemeriksaan GenitalTidak dilakukan.Pemeriksaan Ekstremitas Superior: Bentuk normal anatomis tidak ada jejas maupun deformitas. Akral hangat dan tidak udem. Kekuatan otot 5/5. Inferior: Bentuk normal anatomis. Terdapat cekungan pada sebelah bawah betis kaki kiri dan terapat benjolan di sebelah atasnya. Akral hangat, dan tidak udem. Kekuatan motorik 5/5.Status LokalisRegio Cruris SinistraInspeksi Terlihat adanya cekungan pada cruris sinistra posterior 1/3 distal saat pasien berdiri dan tengkurap. Terdapat ada nya benjolan diatas cekungan ukuran 2 x 3 cm. Hiperdorsoflexion sign (+). Tidak terlhat adanya jejas, hematom, dan tanda radang.

Palpasi Teraba adanya jarak atau celah antar tendo (tendon gap). Benjolan teraba padat, permukaan halus dan imobile. Tidak ada nyeri tekan pada cruris. Tidak ada krepitasi. Thompson test (+).Move Tidak ada nyeri gerak aktif maupun pasif.Diagnosis Banding Ruptur tendo achilles. Tendinopati achilles. Bursitis retrokalkaneal. Fraktur ankle.Pemeriksaan TambahanPemeriksaan Laboratorium Hemoglobin: 15,9 g/dL Leukosit: 6,4 x103/ul Eosinofil: 2,50 % Basofil: 0,20 % Netrofil: 70,50 %(meningkat) Limfosit: 22,30 %(menurun) Monosit: 4,50 % Hematokrit: 45 % Eritrosit: 5,0 x 106/ul Trombosit: 177 x 103/ul MCV: 90 fL MCH: 32 pg MCHC: 35 g/dL PT: 13,7 detik PTTK: 30,2 detik Golongan Darah: B Ureum: 25,0 mg/dL Creatinin: 0,97 mg/dL Gula darah sewaktu: 96 mg/dL SGOT: 52,0 U/L(meningkat) SGPT: 97,0 U/L(meningkat) HBsAg: Negatif Total Protein: 7,19 g/dL Albumin: 3,90 g/dL Globulin: 3,29 mg/dLUsulan Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperuat diagnosis adalah: Foto Polos Radiologi USG muskuloskeletal MRIDiagnosis KerjaRuptur komplit Tendo Achilles Cruris Sinistra.Terapi Pro operasi tendoplasty achilles cruris sinistra Dilanjutkan dengan pemasangan gips spalk. Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit. Injeksi Amoxicillin 3 x 1 gram. Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul.