BRONKOPENUMONIA

A. Definisi

Bronkopneumonia atau pneumonia lobularis merupakan bagian dari

pneumonia, yang merupakan suatu infeksi saluran pernafasan bagian bawah

yang mengenai parenkim paru, yang dapat disebabkan baik oleh bakteri,

virus, jamur maupun benda asing lainnya. Bronkopneumonia biasanya

didahului oleh gejala – gejala peradangan saluran nafas bagian atas seperti

batu pilek selama beberapa hari yang kemudian diikuti dengan kenaikan suhu

yang tiba – tiba. Batuk yang terjadi mula – mula bersifat kering, lama

kelamaan batuk menjadi produktif. Hal tersebut umumnya membuat anak

menjadi gelisah, dispneu, pernafasan menjadi lebih cepat dan dangkal

disertai dengan pernafasan cuping hidung. Bila hal ini terus berlanjut maka

akan terdapat sianosis disekitar mulut dan hidung.1

B. Epidemiologi

Pnuemonia dan infeksi saluran pernafasan bawah merupakan penyebab

utama kematian dunia. The World Health Oraganization (WHO) Child

Health Epidemiology Reference Group memperkirakan bahwa insidensi

dari pneumonia setiap tahunnya terdapat 150,7 juta kasus baru dan 11-20

juta diantaranya merupakan kasus berat yang memerlukan rawat inap. Lalu

95% dari kasus pneumonia pada anak-anak di seluruh dunia terjadi di

negara yang berkembang. Sekitar 150 juta kasus baru setiap tahun muncul

pada anak-anak yang berusia dibawah 5 tahun.2 Pneumonia merupakan

penyebab kematian kedua tertinggi setelah diare diantara balita di

Indonesia pada tahun 2007. Rata-rata 83 balita meninggal setiap hari

akibat pneumonia.3

C. Etiologi

Adapun mikroorganisme penyebab pneumonia ialah Streptococcus

pneumonia ( penyebab bakteri yang paling sering ), kemudian Chlamidia

pneumonia dan Mycoplasma pneumonia. Selain itu juga dapat disebabkan

oleh Streptococcus pyogenes¸ Sraphylococcus aereus, Hemophyllus

influenza, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Escheria coli,

Pneumocytis jiroveci. Pada anak bayi dan anak umur < 5 tahun 45% dari

pneumoni disebabkan oleh virus dan yang terbanyak yaiut virus influenza

dan respiratory syncytial virus, dan penyebab yang lain ialah parainfluenza

virus, adenovirus, rhinovirus, dan metepneumovirus.4 Berdasarkan WHO

penyebab bakteri yang pertama adalah Streptococcus pneumonia dan

kedua adalah Haemophilus influenzae type b (Hib). Sedangkan untuk

penyebab virus menurut WHO yang paling sering adalah respiratory

syncytial virus. Pada anak dengan HIV, Pneumocystis jiroveci merupakan

penyebab utama dari pneumonia dan kira kira penyebab satu setengah

kematian yang terjadi akibat pneumonia.5

Tabel 1. Etiologi Pneumonia6

Bakeri Sering : Streptococcus peneumonia, Group B streptococci, Group A

streptococci, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia trachomatis

Jarang : Heomophillus influenxa type B, Staphylococcus aureus,

Moraxella cataralis

Virus Sering : Respiratory syntical virus, Parainfluenza types 1-3, Influenxa A,

B, Adenovirus, Metapneumovirus

Jarang : Rhinovirus, Enterovirus, Herpes simplex, Cytomegalovirus,

Measles, Varicellas

Fungal Histoplasma capsulatum, Crytpcoccus neoformans, Aspergillus species,

Macomycosis

Ricketssial Coxiella burnetti, Ricketsia rickettsia

Mycobacteria Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare

l

Pasasitic Pneumocytis tuberculosis, Eosinophilic

D. Faktor Resiko

WHO menyatakan bahwa ada beberapa faktor resiko yang berhubungan

dengan terjadinya pneunonia. Faktor resiko tersebut terkait antara host

dengan lingkungannya. Terdapat 3 kategori faktor resiko yaitu7:

a. faktor resiko yang pasti (definite risk factor)

i. Malnutrisi ( berat badan berdasarkan umur Z score < 2 )

ii. Berat badan lahir rendah ( BBLR, ≤ 2500 gram )

iii. Tidak mendapatkan ASI eksklusif (terutama dalam 4 bulan

pertama kehidupan )

iv. Tidak mendapatkan imunisasi campak dalam 12 bulan

kehidupan pertama

v. Polusi udara di dalam ruangan

vi. Lingkungan yang padat

b. faktor yang resiko yang lebih mungkin ( likely factor risk )

i. Orang tua yang merokok

ii. Adanya defisiensi zinc

iii. Adanya penyakit penyerta, seperti : diare, penyakit jantung,

asma

c. faktor resiko yang mungkin ( possible risk factor )

i. Tingkat edukasi orang tua

ii. Dititipkan di tempat penititpan anak

iii. Curah hujan, kelembaban udara

iv. Defisiensi vitamin A

E. Patogenesis

Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer

melalui saluran respiratori. Mula mula terjadi edema akibat reaksi jaringan

yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman dan jaringan

sekitarnya. Bagian paru yang terkena konsolidasi, yaitu serbukan sel PMN,

fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli.

Stadium ini disebut stadium hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin

semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosist PMN di alveoli dan

terjadi proses fagositosis yang cepat. Stadium ini disebut stadium

hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel

akan megalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang.

Stadium ini disebut stadium resolusi. Sistim bronkopulmoner jaringan paru

yang tidak terkena akan tetap normal. Antibiotik yang diberikan sedini

mungkin dapat memotong perjalanan penyakit, sehingga stadium khas

yang telah diuraikan sebelumnya tidak terjadi.8

F. Gejala Klinis

Gambran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-

ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:

a. Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malasise,

penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual,

muntah atau diare; kadang-kadang ditemukan gejala infeksi

ekstrapulomoner.

b. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi

dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan

sianosis.8

G. Diagnosis

a. Anamnesis

Pada anamnesis biasanya orang tua akan mengeluhakan anaknya

tampak sesak dan batuk yang hebat. Sebagian besar bayi yang

terkena mempunyai riwayat terpajan pada anak yang lebih tua atau

orang dewasa yang menderita penyakit pernapasan ringan pada

minggu sebelum mulainya penyakit. Bayi mula - mula menderita

infeksi ringan pada saluran pernapasan atas disertai dengan ingus

yang serous dan bersin. Gejala – gejala ini biasanya berakhir

beberapa hari dan dapat disertai dengan penurunan nafsu makan

dan demam 38,5 –39 o C, walaupun demikian suhu dapat berkisar

dari subnormal sampai meningkat dengan jelas. Perkembangan

kegawatan pernafasan secara bertahap ditandai dengan batuk

mengi paroksismal, dispneu, dan iritabilitas. Menyusu – ibu atau –

botol dapat sangat sulit, karena frekuensi pernafasan yang cepat

tersebut tidak memberikan kesempatan untuk menghisap dan

menelan.2,8

b. Pemeriksaan fisik

i. Pada inspeksi terlihat setiap nafas terdapat retraksi otot

epigastik, intercostal, suprasternal dan pernapasan cuping

hidung. Tekanaan intrapleura yang bertambah negatif

selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas

menyebabkan retraksi bagian-bagian yang mudah

terpengaruh pada dinding dada, yaitu haringan ikat

interkostal, subkostal dan fossae supraklavikula dan

suprasternal. Kebalikanya, ruang intercostal yang melenting

dapat terlihat apabila tekanan intrapleura yang semakin

postif. Retraksi lebih muda terlihat pada bayi yang baru

lahir dimana jaringan ikat intercostal lebih tipis dan lebih

lemah dibandingkan anak yang lebih tua. Pengembangan

cuping hidung adalah tanda yang sensitive akan adanya

distress pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi

memendek secara abnormal. Pengembangan hidung

anterior dan menurunkan resistensi halan napas atas. Selain

itu juga dapat menstabilkan jalan napas atas dengan

mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi.

ii. Pada palpasi ditemukan vocal fremitus yang simetris.

Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena tidak

menghilangkan getaran fremitus selama jalan napas masoh

terbuka, namun bila terjadi perluasan infekrsi paru (kolpas

paru) maka transmisi energi vibrasi akan berkurang.

iii. Pada perkusi tidak terdapat kelainan2

iv. Pada aukultasi ditemukan suara nafas melamah dan ronki.8

c. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah

leukosit. Hitung jenis leukosit dapat membantu membedakan

pneumonia viral dan baketerial.Infeksi virus leukosit normal atau

meningkat tetapi tidak melebih 20.000.mm3 dengan limfosit

premdoninan. Infeksi bakteri leukosit mengingkat 15.000 –

40.000 / mm3 dengan neutrophil yang premodominans serta pada

hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan Laju

Endap Darah (LED). Analisa Gas Darah (AGD) menunjukkan

hipoksemia dan hipkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi

asidosis respiratorik.Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan

pleura atau darah bersifat invasive sehingga tidak dilakukan.2,8

d. Radiologis

Foto rontgen toraks AP dan lateral hanya dilakukan pada pasien

dengan tanda dan gejala klinik distress penafasan seperti takipnea,

batuk dan ronki dengan atau tanpa suara napas yang melemah.

Secara umum gambaran foto thoraks terdiri dari:

i. Infiltrat intersisial, ditandai dengan peningkatan corakan

bronkovaskular, peribronchial cuffing dan hiperaerasi.

ii. Infiltrat alveolar, merupakan konsilidai paru dengan air

bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus

disebut pneumonia lobaris atau terlihat sebagai lesi tunggal

yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas tidak

terlalu tefas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal

sebagai round pneumonia.

iii. Bronkopneumonia ditandai dengan gambaran difus merata

pada kedua paru, berupa bercak – bercak infiltrate yang

dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan

peningkatan corakan peribronkial.7

Gambaran foto rontgen toraks pneumonia pada anak meliputi

infiltral ringan pada satu paru hingga konsolidasi luas pada kedua

paru. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa lesi pneumona pada

anak terbanyak berada di paru kanan, terutama di lobus atas. Bila

ditemukan di paru kiri, dan terbanyak di lobus bawah, maka hal itu

merupakan predictor perjalanan penyakit yang lebih berat dengan

resiko terjadinya pleuritis lebih meningkat.8

WHO mengembangkan pedoman diagnosis secara sederhana.

Gejala klinis sederhana tersebut meliputi nafas cepat, sesak nafas

dan berbagai tanda bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan

kesehatan. Nafas cepat ini dihitung dalam 1 menit dan keadaan

pasien dalam kondisi tenang. Sesak nafas dinilai dengan melihat

adanya tarikan dinding dada bagian bawah ked lam ketika menarik

nafas (retraksi epigastrium). Tanda bahaya anak berusia 2 bulan –

5 tahun adalah tidak dapat minum, kesadaran menurun, stridor dan

gizi buruk; tanda bahaya bayi dibawah 2 bulan adalah malas

minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi, dan demam/

badan terasa dingin. Berikut ini adalah kalsifikasi pneumonia

berdasarkan perdoman tersebut

Bayi dan anak berusia 2 bulan – 5 tahun

1. Pneumonia berat

a. Bila ada sesak nafas

b. Harus dirawat dan diberikan antibiotik

2. Pnenumonia

a. Bila tidak ada sesak nafas

b. Ada nafas cepat dengan laju napas

i. > 50 x/ menit untuk usia 2 bulan – 1tahun

ii. > 40 x/ menit untuk anak >1 tahun – 5 tahun

c. Tidak perlu rawat inap, diberikan antibiotik oral

3. Bukan pneumonia

a. Bila tidak ada nafas cepat sesak nafas

b. Tidak perlu dirawat dan tidak perlu diberi antibiotik,

hanya diberikan pengobatan simtomatis.

Bayi berusia di bawah 2 bulan

Pada bayi berusia di bawah usia 2 bulan, perjalanan penyakitmya

lebih bervariasi, mudah terjadi komplikasi dan sering menyebabkan

kematian. Klasifikasi pneumonia pada kelompok usia ini adalah

sebagai berikut

1. Pneumonia

a. Bila ada nafas cepat ( > 60x/ menit) atau sesak nafas

b. Harus dirawat dan diberikan antibiotik

2. Bukan pneumonia

a. Tidak ada nafas cepat atau sesak nafas

b. Tidak perlu rawat, cukup diberika pengobatan

simtomatis.8

H. Pentalaksanaan

Penatalaksanaan pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak

terdiri dari 2 macam, yaitu penatalaksanaan umum dan khusus

a. Penatalaksaan Umum.

i. Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas

hilang atau PaO2 pada analisis gas darah ≥ 60 torr.

ii. Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.

iii. Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

b. Penatalaksanaan Khusus

i. Mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya

tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan

mengaburkan interpretasi reaksi antibiotki awal.

ii. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan

suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung

iii. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme

penyebab dan manifestasi klinis. 9

Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan terapi antara lain:

kuman yang dicurigai atas dasar data klinis, etiologis dan epidemiologis,

berat ringan penyakit, riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis,

dan ada tidaknya penyakit yang mendasari.

Untuk pneumonia rawat jalan atau pneumonia ringan dapat diberikan

antibiotik lini pertama oral yaitu amoksislin (dosis 25 mg/ kgBB) atau

kotrikmoksasol (dosis 4 mg/ kgBB TMP). Untuk pneumonia rawat inap

dapat diberikian antibiotik betalaktam atau klroremafenikol. Terapi

antibiotik harus diteruskan selama 7 – 10 hari pada pasien pneumonia

tanpa komplikasi.8

I. Komplikasi

Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis

purulenta, penumotoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti mengitis

purulenta. Empieama torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi

pada pneumonia bakteri. Ilten F dkk. Melaporkan mengenai komplikasi

miokarditis (tekanan sitolik ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase

meningkat, dan gagal jantung) yang cukup tinggi pada seri pneumonia

anak beruisa 2-24 bulan. Oleh karena miokarditis merupakan keadaan

yang fatal, maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan teknik

noninvasif seperti EKG, ekokardiografi, dan pemeriksaan enzim.8

J. Prognosis

Secara keseluruhan prognosisnya adalah baik. Hampir semua kasus yang

disebabkan oleh virus dapat sembuh tanpa pengobatan, bakteri patogen

dan organisme atipikal memberikan respon terhadap terapi antimikroba.

The United Nations Children's Fund (UNICEF) 3 juta anak meninggal di

seluruh dunia karena pneumonia, kematian ini terjadi pada anak yang

memiliki kondisi khusus yang menyertai saat terkena pneumonia seperti

chronic lung disease of prematurity, penyakit jantung bawaan, dan

imunosupresi.2