Sausan Rasmiyyah1102011255Neoplasia // FK YARSI 2011Skenario 1 : Kanker Payudara1. Kanker Payudara1.1 DefinisiKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

1.2 EpidemiologiKanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya. American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000.Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.(Tjahjadi, 1995) (Moningkey, 2000) (Tjindarbumi, 1995) (Oemiati, 1999)

1.3 EtiologiMenurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:1. Faktor reproduksiKarakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.2. Penggunaan hormoneHormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.3. Penyakit fibrokistikPada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.4. ObesitasTerdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.5. Konsumsi lemakKonsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun6. RadiasiPaparan dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.7. Riwayat keluarga Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan screening untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh, sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun.8. Faktor GenetikKanker peyudara dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik yang diturunkan dari orangtua kepada anaknya. Faktor genetik yang dimaksud adalah adanya mutasi pada beberapa gen yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara gen yang dimaksud adalah beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang bersifat mensupresi tumor. Gen pensupresi tumor yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2.

FAKTOR RISIKO : Riwayat pribadi kanker payudara Riwayat keluarga dengan kanker payudara (ibu, saudara perempuan ibu, saudara, adik, atau kakak) Menarche dini, risiko meningkat pada wanita yang menstruasi sebelum usia 12 tahun Nulipara dan usia lanjut saat melahirkan anak pertama, wanita yang mempunyai anak pertama saat berusia 30 tahun mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara dibandingkan wanita yang mempunyai anak pertama mereka pada usia 20 tahun Menopause di usia lanjut (>50 tahun) Riwayat penyakit payudara jinak, tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferative 2x lebih berisiko, dengan hyperplasia tipikal 4x lebih berisiko Pernah radiasi di daerah dada Pernah operasi ginekologis, misalnya tumor ovarium Kontrasepsi oral Terapi pengganti hormonal dalam jangka panjang Alcohol, meskipun hanya sekali sehari berisiko 2x lipat

1.4 PatofisiologiPatogenesis terjadinya kanker payudara juga disebut karsinogenesis ini terus mengalami perubahan, seiring dengan diketemukannya peralatan untuk menguak pengetahuan tentang sel. Pada tahun 1950, diketahui bahwa hormon steroid memegang peranan penting untuk terjadinya kanker payudara. Tahun 1980 mulai terbuka pengetahuan tentang adanya beberapa onkogen dan gen suprespor, keduanya memegang peranan penting untuk progresi tumor, adesi antara sel dan faktor pertumbuhan. Abad 20, mulailah diketahui tentang siklus sel serta perbaikan DNA dan kematian sel (apoptosis) serta regulasinya. Kemudian abad 21 ini mulai berkembang pengetahuan yang menganalisa secara mendalam kegagalan terapi kanker juga tentang mekanisme resistensi terhadap kemoterapi, antiestrogen, radiasi dan pengetahuan tentang proses invasi, angiogenesis, dan metastase.Pada tahun 1971, Folkam mengetengahkan bahwa pertumbuhan tumor tergantung pada angiogenesis dimana tumor akan mengaktifkan endothelial sel dalam kondisi dorman untuk berproliferasi dengan mengeluarkan isyarat kimia. Hypotesis Folkam ini memperlihatkan bahwa tumor sangat memerlukan angiogenesis untuk dapat tumbuh di atas ukuran 1-2 milimeter . Angiogenesis ini diatur secara ketat, melalui proses tahapan yang rumit dan hanya pada keadaan tertentu seperti proses penyembuhan luka serta proliferasi sel kanker. Penghambatan angiogenesis menjadi target terapi yang mempunyai harapan dimasa depan. Pembelahan sel tumor yang dipacu oleh angiogenic stimulatory peptides akan menyebabkan tumor menjadi cepat tumbuh serta akan mudah invasi ke jaringan sekitar dan metastase. Sebaliknya, pembelahan sel tumor yang diberikan inhibitors angiogenesis akan menghambat pertumbuhan tumor, invasi, dan mencegah metastase.Penyebaran tumor:- Langsung : infiltrasi local ke otot dan kulit yang menutupnya secara klinis daoat di deteksi- Limfogen : infiltrasi ke saluran limfatik kulit yang menyebabkan timbulnya tanda-tanda klinis berupa peau de orange. Kelenjar limfe aksillaris merupakan tempat awal penyebaran limfogen yang paling sering. - Hematogen : metastase hematogen paling sering pulmo dan tulang selain itu hepar, adrenal, dan otak yang sering terkena. Pleura pada sisi yang sama dengan tempat kanker payudara dapat merupakan tempat metastasis dan menyebabkan terjadinya efusi yaitu prises masuknya cairan dalam pleura.- Infiltrasi estnsif ke sum-sum tulang dapat menyebabkan anemia leukoritroblastik. Destruksi tulang menyebabkan hiperkalsemia disertai komplikasi ginjal.

1.5 KlasifikasiA. Identifikasi subtype histopatologi karsinoma payudara penting kerana ada kaitannya dengan aspek klinis yaitu prediksi metastasis, terapi dan prognosis. Klasifikasi yang sering dipergunakan adalah klasifikasi WHO (1981)

1. Karsinoma noninvasif.Massa sel tumor terdapat hanya pada intraduktus atau intralobuler. Prognosis baik, namun jumlah penderita terhitung sedikit, hanya 5% dari seluruh karsinoma payudara. Bentuk yang paling sering adalah karsinoma komedo, karsinoma papiler intraduktus dan karsinoma intralobuler. 2. Karsinoma invasif. Karsinoma duktus invasif merupakan jenis yang terbanyak, kira-kira 50% dari karsinoma payudara ditambah 20-30% yang berkombinasi dengan jenis lainnya. Massa sel tumor solid, bentuk dan besar bervariasi, tersusun berupa kord ataupunsarang-sarang yang dibatasi jaringan ikat dan sering disertai reaksi desmoplastik. (Lester, 2010) Karsinoma lobuler, terdapat 5%-10% dari karsinoma payudara. Tumor berasal dari epitel duktus terminal, sering bilateral atau tumbuh multisentrik. Massa sel tumor terdiri dari sel gradasi tinggi, berada pada daerah lobuler. Prognosis tidak jauh berbeda dengan karsinoma duktus invasive. (Lester, 2010) Karsinoma moduler, jarang ditemukan yaitu 5%-7%. Tumor sering besar dan soliter terbatas. Masa sel tumor tersusun berkelompok, sel lebih besar, pleomorfik dan nukleloli menonjol. Disekitar atau diantara massa tumor terdapat sebukan padat limfosit. Prognosa tumor ini lebih baik dibanding dengan karsinoma duktus invasive. (Lester, 2010) Karsinoma mukoid, terdapat pada wanita berumur lanjut dengan riwayat massa tumor relative lama. Massa sel tumor tersusun berupa sarang-sarang dengan matriks musin. Tumbuh lambat, metastasis pada KGB aksila lambat dan prognosis lebih baik dibanding dengan karsinoma duktus invasive. (Lester, 2010) Pertumbuhan lambat juga dijumpai pada karsinoma papiler yang jarang ditemukan (1%). Karsinoma tubular termasuk jarang (2%) dan pertumbuhan lambat dan prognosis lebih baik dibanding jenis lain. Karsinoma adenoid kistik sangat jarang ditemukan, tumbuh lambat dan prognosis baik. (Lester, 2010)3. Karsinoma Paget. Tumbuh pada epidermis puting susu, meluas pada duktus dibelakangnya, seolah-olah berasal dari duktus. Prognosis tergantung pada tingkat pertumbuhan. (Lester, 2010)

B. StadiumStadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

C. Sistem TNMTNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :1. Ukuran tumor (T)

2. Palpable Lymph Node (N) 3. Metastase (M)

Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan akan diperoleh stadium numeric kanker sebagai berikut:

Stadium 1 Pada stadium ini, benjolan kanker tidak melebihi dari 2 cm dan tidak menyebar keluar dari payudara. Perawatan sistematis akan diberikan pada kanker stadium ini, tujuannya adalah agar sel kanker tidak dapat menyebar dan tidak berlanjutan. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh total untuk pasien adalah sebanyak 70%. Stadium 2Biasanya besarnya benjolan kanker sudah lebih dari 2 hingga 5 cm dan tingkat penyebarannya pun sudah sampai daerah kelenjar getah bening ketiak. Atau juga belum menyebar kemana-mana. Dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh total untuk pasien adalah sebanyak 30-40% Stadium 3A Berdasarkan data dari Depkes, 87% kanker payudara ditemukan pada stadium ini. Benjolan kanker sudah berukuran lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar limfa disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketan ke struktur lainyaStadium 3B Kanker sudah menyusup keluar dari bagian payudara, yaitu ke kulit, dinding dada, tulang rusuk dan otot dada. Penatalaksanaan yang dilakukan pada stadium ini adalah pengangkatan payudara. Stadium 4Sel-sel kanker sudah mulai menyerang bagian tubuh lainnya, seperti tulang, paru-paru, hati, otak, kulit, kelenjar limfa yang ada di dalam batang leher. Tindakan yang harus dilakukan adalah pengangkatan payudara (Ronald, 2008).

1.6 Manifestasi1. Benjolan Bentuk umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Pada pertumbuhan awal (operable) biasanya tidak ada keluhan sakit dan kadang hanya berupa luka eksema. Pada tumor yang semakin membesar (inoperable) timbul rasa sakit, edema pada kulit , ulserasi dan kadang-kadang disertai satelit tumor pada kulit payudara. Tidak jarang tumor mirip dengan bisul yang berbulan-bulan diobati tanpa pembaikan Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal tidak terasa sakit2. Puting Berubah (bisa masuk kedalam/ retraksi, atau terasa sakit terus-menerus) Mengeluarkan cairan atau darah Terasa sangat gatal di daerah sekitar putting 3. Kulit Menjadi tertarik ke dalam (retraksi), bewarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi odema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau de orange), mengkerut, atau timbul borok pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin membesar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. 4. Kelenjar Getah BeningPembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).5. Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak6. Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi tetap harus diwaspadai)

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui kriteria operabilitas Heagensen sebagai berikut : Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); Adanya nodul satelit pada kulit payudara; Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula; Adanya edema lengan dan metastase jauh; Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

1.7 DiagnosisTes diagnosa kanker payudara biasanya dimulai apabila wanita atau dokter menemukan suatu massa atau pengerasan yang tidak normal (suatu titik kecil dari kalsium, biasanya dilihat pada saat X-ray), pada screening mammogram. Atau bisa juga suatu yang tidak normal di payudara wanita ditemukan pada pemeriksaan klinis atau pemeriksaan sendiri. Beberapa tes mungkin dilakukan untuk memastikan diagnosa dari kanker payudara. Tidak pada semua orang akan dilakukan seluruh test dibawah ini:

A. IMAGING1. Diagnostic mammographySama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya puting mengeluarkan cairan atau ada banjo;an baru. Diagnostic mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram.2. Ultrasound (USG)Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu masa yang padat, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker. 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI merupakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi gambaran detail dari tubuh. Apabila seorang wanita telah didiagnosa mempunyai kanker maka untuk memeriksa payudara lainnya dapat digunakan MRI. Tetapi ini tidaklah mutlak karena dapat digunakan untuk screening saja. Menurut American Cancer Society (ACS), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya terkena kanker payudara, sebaliknya juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammografi. MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan masa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihbat pada saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan pada yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak dapat menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsi.

B. BEDAHSuatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya biopsi yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sampel yang diambil dari biopsy, dianalisa oleh ahli patologi (dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan tes-tes laboratorium dan mengevaluasi sel, jaringan, dan organ untuk menentukan penyakit). Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigkan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB, menggunakan jarum kecil untuk mengambil sampel jaringan)Stereotactic Core Biopsy (menggunakan X-ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil) Vacuum Assisted Biopsy (menggunakan jarum yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas).Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammografi. USG atau MRI. Metal klip kecil dapat diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk menentukkan pengobatan dan menentukkan stadium. Core Biopsy dapat menentukkan jaringan FNAB dapat menentukkan sel dari suatu masa yang berada dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukkan adanya sel kanker. Surgical Biopsy (biopsi dengan cara operasi) mengambil sejumlah besar jaringan. Biopsy ini biasa incisional (mengambil sebagain dari benjolan) atau excisional (mengambil seluruh benjolan) Potongan beku (Frozen Section)Pada prinsipnya prosedur diagnosis didasarkan pada pemeriksaan jaringan biopsy insisi atau eksisi, hanya pemotongan jaringan dilakukan di dalam alat pembeku (cryostat). Metode ini banyak dipergunakan untuk diagnosis durante operasi berbagai tumor terutama pada tumor payudara yang dicurigai maligna. Sementara pasien di meja operasi jaringan diambil sedikit dan segera diperiksa dengan menggunakan alat pemotong beku dan dalam beberapa menit (5-10menit) hasil pemeriksaan histologi dapat ditentukan beningna atau maligna. Akurasi diagnostik ini tinggi yaitu mencapai 98%, namun diagnosis definitif ditegakkan berdasarkan histopatologi potongan dalam paraffin

Apabila didiagnosa kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear margin area (area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker) kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening. Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan dites oleh dokter untuk menentukan pengobatan. Tes itu untuk melihat :1. Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu invasif (biasanya menyebar) atau in situ (biasanya tidak menyebar). Ductal (dalam saluran susu) atau lobular (dalam kelenjar susu) Grade (seberapa besar perbedaan kanker itu dari sel sehat) dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh darah atau pembulu getah bening. Margin dari tumor juga diamati.2. Receptor Estrogen (ER) dan Receptor Progestron (PR) tes. Apabila diketahui positif mengandung receptor ini [ER (+) dan PR (+)], kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapi hormon.3. Tes HER2 neu. (C-erb2). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata pada 25% penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 (positif atau negatif), maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab (HERCEPTIN) atau tidak.4. Genetic Desription of the Tumor. Tes dengan melihat unsur biologi dari tumor, untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah tes untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya.

C. TES DARAHTes darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Tes-tes itu antara lain : Level Hemoglobin (HB) : untuk mengtahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah merah Level Hematokrit : untuk mengetahui persentase dari darah merah didalam seluruh badan Jumlah dari sel dari putih : untuk membantu melawan infeksi Jumlah trombosit : untuk membantu pembekuan darah Differential : persentase dari beberapa sel darah putih. Tumor Marker TestUntuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, urin atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses yang tidak normal di dalam tubuh akibat kanker. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sampel darah. Pada standar, tumor marker tidak boleh melebihi angka 30 Alkaline FosfatJumlah enzim yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke hati, saluran empedu dan tulang. SGOT dan SGPTTes ini untuk mengevaluasi fungsi hati. Angka yang tinggi dari salah satu tes ini mengindikasikan adanya kerusakan pada hati, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke hati.

D. TES-TES LAINTes-tes lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah : Photo Thorax Mengetahui apakah sudah ada penyebaran ke paru-paru Bonescan Mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pasien disuntikan radioactive tracer pada pembuluh vena yang akan berkumpul di tulang yang menujukkan kelainan karena kanker. Jarang antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyak. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan melihat warnya lebih gelap dari tulang normal. Computed Tomography (CT atau CAT) ScanMelihat secara detail letak tumor. Pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tetapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama benar dengan infus. Setelah disuntik, CT-Scan dapat segera dilakukan. CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang di scan 3 dimensi. Positron Emission Tomograpy (PET) ScanMelihat apakah kanker sudah menyebar. Dalam PET scan, cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut dibandingkan sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CT scan, MRI, dan pemeriksaan secara fisik.

1.8 Diagnosis Banding1. Fibroadenoma mammae (FAM), merupakan tumor jinak payudara yang biasa terdapat pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobile.2. Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multipel.3. Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobile, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm.4. Galaktokel : massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran / duktus laktiferus, terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui.5. Mastitis : infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap,bahkan dapat berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.6. Lipoma : tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak, tidak nyeri tekan, dan dapat digerakkan.7. Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan kulit.http://tracesofmedicalstudents.blogspot.com/2012/04/skenario-benjolan-di-payudara-a9.html

1.9 TatalaksanaPenatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkain pengobatan meliputi pembedahaan, kemoterapi, terapi radiasi, dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara individual.Pola pengobatan karsinoma payudara tergantung pada stadium tumor. Tujuan pengobatan pada prinsipnya bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif berarti masih ada harapan sembuh, sedang paliatif hanya menekan efek tumor terhadap penderita. Dalam hal ini harus dibedakan terapi tumor operable dan inoperable

1. Karsinoma OperablePada stadium T1 dan T2 dan kadang-kadang T3 dengan N0, N1 dan M0 yang dianggap tumor operable, tujuan terapi adalah kuratif. Pola tindakan bedah yang sering dipergunakan adalah: (a) Mastektomi radikal(b) Modifikasi mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh payudara beserta otot pektoralis mayor dan jaringan lemak berisi KGB secara en bloc(c) Pada stadium T1, N0 dan M0 banyak memilih pola reseksi segmental disertai diseksi en bloc KGB aksila dan disusul radioterapi lokal.2. Karsinoma Stadium Lanjut (inoperable) Adapun jenis terapi tujuannya adalah paliatif. Berkaitan dengan terapi, dibedakan:2.1 Karsinoma Lanjut Lokal (T0-4, N2-3, M0)a. Terapi yang primer : radiasi. Biasanya diberikan 5000 cGy pada tumor primer dan 1500 cGy pada KGB regional. b. Terapi sekunder : kemoterapic. Terapi tertier : hormonal, diberikan apabila kemoterapi kurang respons. Kemoterapi dan hormonal keduanya bersifat sistemik. 2.2 Karsinoma dengan Metastasis Jauh (T0-4, N2-3, M1). Terapi yang diutamakan adalah terapi sistemik yaitu kemoterapi atau hormonal. Pada keadaan tertentu diberikan terapi local yang sifatnya paliatif misalnya radioterapi pada metastasis tumor di tulang yang menopang tubuh dan tumor berbau busuk atau pendarahan massif yang mengganggu lingkungan terhadap lingkungan atau hubungan sosial. 2.3 Tumor residitif tanpa metastasis jauh : radiasi atau eksisi dengan radiasi, tergantung pada kondisi penderita. 2.4 Tumor Residitif lokoregional tanpa metastasis jauh, terapi primernya : radiasi dan berikutnya kemoterapi atau hormonal2.5 Tumor Residitif dengan metastasis jauh, terapinya sama dengan terapi karsinoma dengan metastasis. (Powles, 1984)

PEMBEDAHANTumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum.1. Lumpectomy : mengangkat tumor dan sedikit jaringan di sekitarnya, saat kanker masih stadium dini 2. Masektomy : mengangkat sebagaian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara, terkadang bersamaan dengan dinding dada3. Pengangkatan KGB Axilla, bila diketahui terdapat penyebaran

KEMOTERAPIBersifat paliatif. Pemberian kombinasi beberapa jenis obat memberikan respons yang lebih baik. Dalam memilih kombinasi harus diperhatikan pensyaratan sebagai berikut: (1) Pemberian tunggal bersifat aktif dan memberikan respon, (2) Mempunyai titik tangkap yang berbeda pada siklus sel, (3) Tidak mempunyai efek samping yang sama. (Powles, 1984). Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja.

RADIOTERAPITerapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.

TERAPI HORMONBersifat kuratif. Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka horman dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir. Dalam hal ini penderita dibedakan dalam 1. Pra-menopause dimana efek estrogen masih positif dilakukan ablasia hormonal yaitu dengan jalan ovarektomi bilateral. Pada kasus dimana kondisi penderita tidak mengijinkan untuk operasi dapat dilakukan radiokastrasi. Lebih sempurna kalau diikutsertakan ablasi kelenjar adrenalin dan hipofise. Akan tetapi dari teknis sulit dilakukan. (Powles, 1984)2. 1-5 tahun pasca menopause. Sebelum diterapi diperiksa dulu estrogen reseptor dalam jaringan tumor. Apabila positif efek estrogen dilakukan kastrasi. Bila negative dianggap kelompok post menopause.3. Pasca menopause lebih dari 5 tahun. Pada penderita yang sudah lebih 5 tahun menopause biasanya diberikan hormon yang sifatnya aditif ataupun kompetetif.Estrogen adalah suatu hormon wanita yang dihasilkan oleh ovari-ovari (indung telur-indung telur). Selama tahun-tahun reproduktif, tubuh wanita dihadapi pada tingkat-tingkat yang tinggi dari estrogen. Setelah menopause, produksi dari estrogen oleh ovari-ovari berkurang. Estrogen kadangkala diresepkan untuk merawat beberapa persoalan yang seringkali dihubungkan dengan menopause, seperti kepanasan (hot flashes), keringat-keringat waktu malam, ketidaktiduran, dan kekeringan vagina. Estrogen mempunyai manfaat tambahan dari pencegahan penipisan tulang (osteoporosis).Hasil dari suatu percobaan klinis yang besar dari wanita-wanita yang telah menopause yang menerima terapi hormon yang dipubilkasikan pada tahun 2002 menunjukan bahwa risiko-risiko keseluruhannya dari terapi estrogen dan progestin melebihi manfaat dari terapi hormon. Terapi kombinasi hormon dengan estrogen dan progestin telah ditunjukan meningkatkan resiko penyakit jantung, stroke, dan penggumpalan darah.Menurut The Journal of American Medical Association (JAMA), tingkat yang tinggi dari estrogen melalui periode-periode yang panjang juga meningkatkan risiko kanker payudara. Estrogen menstimulasi sel-sel dari payudara dan lapisan kandungan untuk tumbuh dan membelah. Sel-sel payudara yang membelah secara aktif dipercayai mempunyai suatu kemungkinan kerusakan DNA yang lebih besar begitu juga suatu jumlah yang lebih besar dari sel-sel yang telah mempunyai kerusakan DNA. Suatu jumlah yang lebih besar dari sel-sel dengan kerusakan DNA meningkatkan risiko perkembangan kanker.Wanita yang mempunyai suatu permulaan timbulnya waktu haid yang dini dan menopause yang terlambat lebih mungkin menghidap kanker payudara dibanding dengan wanita dengan permulaan timbulnya waktu haid yang terlambat dan menopause yang dini. Perbedaan ini dipercayai boleh diakibatkan oleh periode yang lebih panjang dari paparan estrogen pada kelompok yang pertama.TERAPI IMUNOLOGISekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, dapat menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

REHABILITASI DAN REKONSTRUKSIPasca terapi, perlu dilakukan rehabilitasi seperti melakukan gerakan-gerakan untuk mengembalikan fungsi gerak dan untuk mengurangi pembengkakan.

TAHAP AKHIR PENYAKITBanyak obat anti kanker yang telah diteliti untuk membantu 50% pasien yang mengalami kanker tahap akhir dengan tujuan memperbaiki harapan. Meskipun demikian, hanya sedikit yang terbukti mampu memperpanjang hidup pada pasien, diantaranya adalah kombinasi trastuzumab dengan capecitabine. Fokus terapi pada kanker tahap akhir bersifat paliatif (mengurangi rasa sakit). Dokter berupaya untuk memperpanjang serta memperbaiki kualitas hidup pasien melalui terapi hormon, terapi radiasi, dan kemoterapi. Pada pasien kanker payudara dengan HER2 positif, trastuzumab memberikan harapan untuk pengobatan kanker payudara yang dipicu oleh HER2.

1.10 Pencegahan

1.11 Prognosis Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survivak rate

2. Sikap & tindakan positif yang harus diambil pasien stadium terminalTAWAKALDari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.Derajat Tawakal1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT.

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-hamba-Nya".

Tawakal Dalam Al-Quran1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.Allah berfirman (QS. 3 : 122) :4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)Allah berfirman (QS. 3 : 159)5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)Allah berfirman (QS. 3: 173)6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49)7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)Allah berfirman (QS. 16: 41-42)8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.Allah berfirman (QS. 65:3)

Tawakal Dalam Hadits1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.6. Tawakal adalah setelah usaha.

TAUBATAsal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya. Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah. Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31). "Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8). Syarat-syarat Taubat.Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan.2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat.Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah )

Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa."orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005)2. Allah berjanji menerima taubat mereka.Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104).3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia. Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).