bph azka

AZKA NADHILAH1320221100

BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA

ANATOMI

DEFINISI EPIDEMIOLOGI

Pertumbuhan kelenjar prostat secara berlebihan

>> laki-laki usia lanjut

50% laki-laki usia 60 tahun

80% usia 80 tahun20% usia 41-50

tahun

Benigna Prostat Hyperplasia

ETIOLOGI

Multifaktorial1. Teori dihidrotestosteron

testosteron dihidrotesteron (DHT)

berikatan dengan res androgen (RA)

kompleks DHT-RA

sintesis protein growth factor

stimulasi pertumbuhan sel-sel prostat

ETIOLOGI

2. Teori Ketidakseimbangan Estrogen-Testosteron

usia semakin tua kadar testosteron , estrogen relatif tetap (di prostat)

perbandingan estrogen : testosteron relatif meningkat

Meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terbentuknya sel-sel baru

hormon androgen Meningkatkan jumlah reseptor androgen Menurunkan jumlah kematian sel-sel (apoptosis)

proliferasi sel-sel kelenjar prostat

sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur lebih panjang

massa prostat menjadi lebih besar

ETIOLOGI

3. Teori Interaksi Stroma-EpitelDHT & Estradiol

stimulasi

Sel-sel stromamensintesis

Growth factor

Mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin serta sel-sel epitel secara parakrin

Proliferasi sel-sel epitel & sel stroma

ETIOLOGI

4. Gangguan apoptosis sel prostatBerkurangnya apoptosis sel pertambahan sel prostat

Pertambahan massa prostat

5. Teori stem-cellPada BPH, terjadi ketidaktepatan aktivitas sel stem

produksu berlebihan sel stroma dan epitel

PATOFISIOLOGI

STATIC DYNAMIC

KOMPONEN STATIK DAN DINAMIK

Komponen obstruksi pada BPH : 1. Statik

Pembesaran zona transisi pada prostat menyebabkan tekanan pada uretra gejala obstruksi yang bervariasi

2. Dinamik Prostat, kapsul prostat, dan leher kandung kemih

(bladder neck) bermuara pada daerah yang kaya dengan persarafan simpatetik

Tegangan pada otot-otot polos daerah tersebut diatur oleh sistem saraf simpatis melalui reseptor adrenergik-α1

Dengan menghambat input simpatis ke reseptor adrenergik-α1 otot-otot polos relaksasi aliran urin dapat lewat

GEJALA KLINIS

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)

Gejala obstruksi Gejala iritatif volume kelenjar periutretral membesar

elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul dan kapsul prostat menurun

a. Gejala Obstruktif penurunan kontraksi otot detrusor Hesitansi : awal keluarnya urin menjadi lebih lama; harus

mengejan untuk memulai miksi Pancaran miksi lemah (weak stream) : setelah urin keluar,

pancarannya lemah, tidak jauh, kecil, dan urin jatuh di dekat kaki pasien

Intermitensi : miksi terputus-putus Miksi tidak puas (sensation of incomplete bladder

emptying) Menetes setelah miksi (post-void dribbling) : masih keluar

tetesan-tetesan urin setelah miksi

b. Gejala Iritatif Frekuensi / polakisuria : frekuensi berkemih lebih

dari normal Nokturnal : polakisuria yang terjadi pada malam hari Urgensi : perasaan ingin miksi yang sangat mendesak Disuria : nyeri saat miksi

Untuk menilai tingkat keparahan dari LUTS, digunakan sistem skoring International Prostatic Symptom Score (IPSS)

A. Isolated middle lobe enlargement

B. Isolated lateral lobe enlargement.

C. Lateral and middle lobe enlargement

D. Posterior commissural hyperplasia (median bar).

Gambaran Hiperplasia Prostat

Penampang histologik hiperplasia prostat

FAKTOR-FAKTOR PENCETUS DEKOMPENSASI BULI-BULI

Volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh Cuaca dingin Menahan BAK terlalu lama Konsumsi obat-obat/minuman yang mengandung

diuretikum dalam jumlah berrlebihan

Massa prostat tiba-tiba membesar Setelah melakukan aktivitas sexual Mengalami infeksi prostat akut

Menurunkan kontraksi otot detrusor/mempersempit bladder neck

Konsumsi obat-obatan golongan antikolinergik / α-adrenergik

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik Buli-buli terisi penuh & teraba massa kistus pada

suprasimfisis Kadang terdapat urin yang menetes inkontinensia

paradoksa Pada RT

• TSA / Refleks Bulbocavernosus untuk menyingkirkan kelainan neurogenic bladder

• Mukosa rektum• Keadaan prostat : nodul, konsistensi prostat, simetris

antar lobus, batas prostat

Hiperplasia Prostat Ca Prostat Prostatitis

Prostat kenyal seperti ujung hidung

Prostat keras Tanda-tanda LUTS + infeksi

Lobus kanan dan kiri tidak ada nodul, simetris

PSA >4 Nyeri tekan

Pembesaran prostat tidak hiper/hipoechoic

Teraba nodul, keras, ireguler

Pembesaran prostat hiperechoic

Diantara lobus tidak simetris

Pembesaran prostat hiperechoic

Tabel Perbedaan Hiperplasia Prostat, Ca Prostat, dan Prostatitis

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Sedimen urin : Mencari kemungkinan adanya infeksi/inflamasi pada saluran

kemih

Kultur urin : Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan

menentukan sensitifitas kuman terhadap antibiotika

Faal ginjal : Ureum, kreatinin, elektrolit Menilai ada tidaknya penyulit di saluran kemih bagian atas

Gula darah Mencari kemungkinan adanya penyakit DM yang dapat

menimbulkan kelainan neurologis

Penanda tumor PSA Jika dicurigai adanya keganasan prostat

PENCITRAAN

1. Foto Polos Abdomen (BNO) Batu opak di saluran kemih Batu/kalkulosa prostat Bayangan buli-buli yang penuh terisi urin (retensi urin) Hidronefrosis Disvertikel kandung kemih / adanya metastasis tulang dari Ca

prostat

2. IVP Kelainan pada ginjal/ureter Adanya indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kel.

prostat) di sebelah distal Penyulit yang terjadi pada VU berupa trabekulasi, divertikel,

atau sakulasi VU Urin post void

3. USG Trans Abdominal Ultrasonography (TAUS)

Dapat memperkirakan volum prostat Panjang protusi prostat ke buli-buli / intraprostatic

protusion (IPP) Menghitung residu urin post-void Hidronefroseis/kerusakan ginjal akibat obstruksi

prostat

Trans Rektal Ultrasonography Besar/volume prostat Kemungkinan pembesaran prostat maligna Petunjuk melakukan biopsi aspirasi prostat Menentukan residual urin Mencari kelainan lain pada buli-buli

4. Pemeriksaan derajat obstruksi a. Px volum residual urin

Kateter uretra pasca miksi, pada orang normal biasanya sisa urin kosong

Jika sisa urin >100 cc indikasi BPH

b. Uroflowmetri Mengukur laju pancaran miksi Laju pancaran ditentukan oleh daya kontraksi otot

detrusor

Jumlah urin (ml) Lamanya miksi (dtk)

SISTEM SKORING

1. Sindrom Prostatismus Gejala iritasi sering disebut sindrom prostatismus

2. Intraprostatic Protuison (IPP) Diukur dari ujung tonjolan prostat di dalam VU hingga dasar

sirkumferensi VU Besarnya IPP berhubungan dengan derajat obstruksi pada leher VU,

jumlah urin sisa pasca miksi volum prostat Jika IPP rendah maka tidak menunjukkan urin residu yang bermakna

<100 ml dan tidak perlu terapi

Grade I Grade II Grade III

Gejala prostatismus + sisa miksi

Gejala prostatismus + sisa miksi > 50 cc

Retensi urin dengan sudah adanya gangguan sal kemih bagian atas + sisa miksi > 150 cc

Grade I Grade II Grade III

Besarnya ≤ 1 - 5 mm Besarnya ≥ 5 – 10 mm Besarnya ≥ 10 mm

KRITERIA PEMBESARAN PROSTAT

1. Rectal Grading Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum

2. Berdasarkan jumlah residu urin

Grade I Grade II Grade III Grade IV

Penonjolan 0 – 1 cm ke dalam rektum



Penonjolan > 3 cm ke dalam rektum


< 50 ml 50 – 100 ml > 100 ml Retensi urin total

3. Intravesica Grading

4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis pada URS


Prostat menonjol pada bladder inlet

Prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter

Prostat menonjol sampai muara ureter

Prostat menonjol melewati muara ureter


Kissing 1 cm Kissing 2 cm Kissing 3 cm Kissing > 3 cm

TERAPI

Tujuan terapi1. Memperbaiki keluhan miksi2. Meningkatkan kualit hidup3. Mengurangi obstruksi intravesika4. Mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gangguan

ginjal5. Mengurangi volume reside setelah miksi6. Mencegah progresivitas penyakit

1. Watchful Waiting

2. Medical Therapies

• Alpha-Blockers

• Alfuzosin

• Doxazosin

• Tamsulosin

• Terazosin

• Silodosin*

• 5- Alpha-reductase inhibitors (5-ARIs)

• Dutasteride

• Finasteride

• Combination Therapy

• Alpha blocker and 5-alpha-reductase inhibitor

• Alpha blocker and anticholinergics

• Anticholinergic Agents

3. Complementary and Alternative Medicines (CAM)

4. Minimally Invasive Therapies

• Transurethral needle ablation (TUNA)

• Transurethral microwave thermotherapy (TUMT)

5. Surgical Therapies

• Open prostatectomy

• Transurethral holmium laser ablation of the prostate (HoLAP)

• Transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)

• Holmium laser resection of the prostate (HoLRP)

• Photoselective vaporization of the prostate (PVP)

• Transurethral incision of the prostate (TUIP)

• Transurethral vaporization of the prostate (TUVP)

• Transurethral resection of the prostate (TURP)

1. Watchful waiting (Observasi)

Untuk pasien BPH dengan skor IPSS < 7 (keluhan ringan, tidak mengganggu aktivitas sehari-hari)

Tidak mendapat terapi apapun, hanya diberi edukasi untuk menghindari faktor-faktor pencetus

2. Medikamentosa

Tujuan : Mengurangi resistensi oto polos penyebab obstruksi

intravesika dengan obat-obatan inhibitor α-adrenergik Mengurangi volume prostat dengan menurunkan kadar

hormon testosteron / DHT melalui inhibitor 5α-reduktase

1. Inhibitor reseptor α1-adrenergik Terazosin 1x/hari Afluzosin 1x/hari Tamsulosin

5α-reduktase

2. Inhibitor 5α-reduktase testosteron DHT Finasteride 1 x 5 mg Dutasteride atrofi jaringan epitelial glandular @ zona

transisi prostat 20 – 30 % penyusutan prostat

Memperbaiki komponen dinamik

Memperbaki komponen statik

Algoritma terapi pengobatan LUTS & BPH

3. Operatif

Indikasi Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa Mengalami retensi urin Infeksi saluran kemih berulang Hematuri Gagal ginjal Timbul batu saluran kemih sehingga komplikasi obstruksi saluran kemih

bagian bawah

Jenis tindakan1. Pembedahan terbuka (Open prostatectomy)

• Melibatkan enukleasi / removal prostat bagian dalam• Pada prostat yang sangat besar > 100 gr• Teknik pendekatan suprapubik

transvesikalretropubik

intravesikaltransperineal

• Komplikasi : ejakulasi retrograd, impotensi, inkontinensia urin, krontaktur bladder neck, striktura uretra

2. Pembedahan Endourologia. TURP (Transurethral Resection of the Prostate)

Tindakan reseksi prostat transurtea dengan menggunakan irigan agar daerah yang direseksi tetap terang tidak tertutup darah

Irigan : larutan non-ionik (untuk menghindari hantaran listrik saat operasi); H2O steril, Glisin

Dibedakan menjadi :• MONOPOLAR• BIPOLAR

Komplikasi : perdarahan intra/post-operatif, sindrom TURP, infeksi lokak, inkontinensi, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, striktura uretra

b. TUIP (Transurthral Incision of the Prostate) / Bladder Neck Incision

Pada BPH yang tidak begitu besar, tanpa ada pembesaran lobus medial

c. Elektrovaporasi Prostat Untuk prostat < 50 g, cara sama dengan TURP Teknik : menggunakan roller ball yang spesifik & mesin

diatermi yang cukup kuat mampu membuat vaporasi kelenjar prostat

Keuntungan : lebih aman, tidak banyak timbul perdarahan intraoperatif, masa recovery lebih singkat

Kerugian : waktu operasi lebih lama

d. Laser Prostatektomi Digunakan pada pasien dengan terapi antikoagulan

dalam jangka waktu lama atau tidak mungkin dilakukan TURP

Teknik : terdapat 4 jenis energi yang dipakai• Nd = YAG• Holmium = YAG• KTP = YAG• Diode, yang dapat dipancarkan melalui bare fibre,

right angle fibre, interstitial fibre Kelenjar prostat pada suhu 60 – 65o C akan mengalami

koagulasi, pada suhu > 100o C akan mengalami vaporasi

3. Tindakan Invasif Minimala. Termoterapi

Untuk prostat yang tidak terlalu besar Teknik : energi panas +gelombang mikro 915 – 1296

MHz dipancarkan melalui kateter yang terpasang di dalam uretra besar & arah pancaran energi diatur melalui sebuah komputer pada suhu 44o C terjadi nekrosis koagulasi destruksi jaringan pada zona transisional prostat

b. Transurethral Needle Ablation of the Prostat (TUNA) Teknik : kateter TUNA dihubungkan dengan generator

yang bisa membangkitkan energi pada frekuensi radio 490 KHz melalui sitosskopi dengan anestesi topikal xylocaine, kateter dimasukkan ke dalam uretra sehingga jarum yang terletak pada ujung kateter berada di kelenjar prostat energi dari frekuensi radio menimbulkan panas sampai 100o C nekrosis jaringan prostat

c. Stent Untuk pasien dengan risiko pembedahan tinggi Teknik : stent dipasang secara temporar/permanen

pada uretra prostatika di intraluminal diantara bladder neck dan di sebelah proksimal verumontanum sehingga urin dapat melewati lumer uretra prostatik

d. HIFU Teknik : Transducer piezokeramik memiliki frekuensi 0.5

– 10 MHz diletakkan di transrektal dengan sebelumnya diberikan anestesi umum alat kemudian difokuskan ke kelenjar prostat energi panas akan dipancarkan dari gelombang USG transducer nekrosis prostat

Kontrol Pasca Terapi1. Watchful waiting / Observasi

Setiap 6 bulan, lalu setiap tahun untuk menilai perbaikan klinis

Nilai : IPSS, uroflowmetri, residu urin pasca miksi

2. Medikamentosaa. Inhibitor 5α-reduktase

• Minggu ke 12 dan bulan ke 6• Lalu setiap tahun untuk menilai oerubahaan gejala

miksib. Inhibitor α-adrenergik

• Minggu ke 6 IPSS, uroflowmetri, residu urin post miksi

• Bila tidak ada penyakit / ada perbaikan teruskan• Kontrol setelah 6 bulan, lalu setiap tahun

3. Operatif 6 minggu post-op ada tidak komplikasi 3 bulan nilai hasil akhir operasi

4. Terapi invasif minimal Setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, setiap tahun Nilai skor miksi, kultur urin

TERIMA KASIH

bph azka

Documents