DAFTAR HADIR PESERTA

Nama peserta : dr. Laurentius Johan ArdianNama wahana : RSUD Tarakan, Kota Tarakan, Kalimantan Timur

NO. BAGIAN DPJP PARAF

1. Bedah (Bangsal dan Poli) dr. Janta Firdaus, SpB

2.Ilmu Penyakit Dalam (Bangsal

dan Poli)dr. M. Hasbi Hasyim, SpPD

3.Ilmu Kesehatan Anak (Bangsal

dan Poli)dr. Franky

4. Perinatologi (Bangsal) dr. Taheng Sebayang, SpA

5.Obstetri dan Ginekologi

(Bangsal, VK, OK)dr. I G. N. Mahardika, SpOG

6. ICU dr. Made Widyarini

7. Poli Jantung dr. Pramono Sigit, SpJP

8. OK Mata dr. Ni Made Suratnasih, SpM

9.

10.

11.

12.

Tarakan, 20 Juli 2014

Peserta Pendamping

dr. Laurentius Johan Ardian dr. Made Widyarini

Berita Acara Presentasi Portfolio

Pada hari ini tanggal 25 Maret 2014 telah dipresentasikan portfolio oleh:Nama : dr. Laurentius Johan ArdianJudul/Topik : Pterigium OS (Portfolio Kasus Bedah)Nama pendamping : dr. Ni Made Suratnasih, SpM/ dr. Made WidyariniNama wahana : RSUD Tarakan, Kota Tarakan, Kalimantan Timur

NO NAMA TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Made Widyarini

Berita Acara Presentasi Portfolio

Pada hari ini tanggal 01 Juli 2015 telah dipresentasikan portfolio oleh:Nama : dr. Muh. Ardiyansyah Judul/Topik : Gangguan Psikotik akut dd/ Skizofrenia tipe paranoid (Portfolio Kasus Kejiwaan)Nama pendamping : dr. Budi Santoso, SpKJ/ dr. Fauzya Marlinda AmrieNama wahana : RS BLUD dr. Soemarno Sosroatmodjo, Kota Bulungan, Kalimantan Utara

NO NAMA TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Fauzya Marlinda Amrie

Berita Acara Presentasi Portfolio

Pada hari ini tanggal 20 Januari 2014 telah dipresentasikan portfolio oleh:Nama : dr. Laurentius Johan Ardian ArdianJudul/Topik : STEMI anterior ekstensif (Portfolio Kasus Medik)Nama pendamping : dr. Ignatius Yansen, SpJP/ dr. Made WidyariniNama wahana : RSUD Tarakan, Kota Tarakan, Kalimantan Timur

NO NAMA TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Made Widyarini

Berita Acara Presentasi Portfolio

Pada hari ini tanggal 11 Februari 2014 telah dipresentasikan portfolio oleh:Nama : dr. Laurentius Johan ArdianJudul/Topik : Persetubuhan di Bawah Umur (Portfolio Kasus Medikolegal)Nama pendamping : dr. Made WidyariniNama wahana : RSUD Tarakan, Kota Tarakan, Kalimantan Timur

NO NAMA TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Made Widyarini

Berita Acara Presentasi Portfolio

Pada hari ini tanggal 6 Februari 2014 telah dipresentasikan portfolio oleh:Nama : dr. Laurentius Johan ArdianJudul/Topik : Eklampsia dengan suspek HELLP Syndrome dan Kecurigaan Mati Batang Otak (Portfolio Kasus

Kegawatdaruratan)Nama pendamping : dr. Refinaldi, SpOG/ dr. Made WidyariniNama wahana : RSUD Tarakan, Kota Tarakan, Kalimantan Timur

NO NAMA TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Made Widyarini

LAPORAN PELAYANAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)Kode Kegiatan

Tanggal dan tempat kegiatan

Topik/Kegiatan Catatan Pendamping Tanda tangan pendamping

Keterangan tambahan

LAPORAN PENYULUHAN

Nama Peserta dr. Laurentius Johan Ardian Tanda tangan :

Nama Pendamping dr. Erna Mayasanti Tanda tangan :

Nama Wahana Puskesmas Gunung Lingkas, Kota Tarakan, Kalimantan Utara

Tema Penyuluhan

Tujuan Penyuluhan

Hari/tanggal

Waktu 16.00-17.00

Tempat Kantor Kelurahan Lingkas Ujung

Jumlah Peserta 38 ibu-ibu kader PKK Kelurahan Lingkas Ujung

Lampiran Foto

LAPORAN PENYULUHAN

Nama Peserta dr. Laurentius Johan Ardian Tanda tangan :

Nama Pendamping dr. Erna Mayasanti Tanda tangan :

Nama Wahana Puskesmas Gunung Lingkas, Kota Tarakan, Kalimantan Utara

Tema Penyuluhan Cuci Tangan dan Kudapan Sehat

Tujuan Penyuluhan

Hari/tanggal

Waktu

Tempat SDN 023 Lingkas Ujung

Jumlah Peserta 132 siswa-siswi kelas 1 SDN 023

Lampiran Foto

LAPORAN PENYULUHAN

Nama Peserta dr. Laurentius Johan Ardian Tanda tangan :

Nama Pendamping dr. Erna Mayasanti Tanda tangan :

Nama Wahana Puskesmas Gunung Lingkas, Kota Tarakan, Kalimantan Utara

Tema Penyuluhan Cuci Tangan dan Kudapan Sehat

Tujuan Penyuluhan

Hari/tanggal

Waktu

Tempat SD Muhammadiyah

Jumlah Peserta 35 siswa-siswi kelas 1 SD Muhammadiyah

Lampiran Foto