blok 20 acute kidney injury

33
Gagal Ginjal Akut pada wanita umur 40 tahun Maulidin Tubagus Adriansyah 102012136 – F5 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021- 5631731 Email : [email protected] Pendahuluan Ginjal adalah organ utama sistem kemih yang bertugas untuk menyaring dan membuang zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan.Ginjal adalah organ yang berguna mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh, elektrolit dan asam-basa. Ginjal juga mengeluarkan produk sisa metabolisme (misal; urea, kreatinin, dan asam urat) dan zat kimia asing. Selain fungsi regulasidan ekskresi, ginjal juga mensekresi renin (penting untuk mengatur tekanan darah), bentuk aktif vitamin D 3 , (penting untuk mengatur kalsium) serta eritropoietin (penting untuk sintesis eritrosit) 1 . Gagal ginjal akut atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN [Blood Urea Nitrogen] ). Akan 1

Upload: varlye-victor-kantohe

Post on 05-Jan-2016

232 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

,

TRANSCRIPT

Page 1: Blok 20 Acute Kidney Injury

Gagal Ginjal Akut pada wanita umur 40 tahun

Maulidin Tubagus Adriansyah

102012136 – F5

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email : [email protected]

Pendahuluan

Ginjal adalah organ utama sistem kemih yang bertugas untuk menyaring dan membuang

zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan.Ginjal adalah organ yang berguna

mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan

tubuh, elektrolit dan asam-basa. Ginjal juga mengeluarkan produk sisa metabolisme (misal;

urea, kreatinin, dan asam urat) dan zat kimia asing. Selain fungsi regulasidan ekskresi, ginjal

juga mensekresi renin (penting untuk mengatur tekanan darah), bentuk aktif vitamin D3,

(penting untuk mengatur kalsium) serta eritropoietin (penting untuk sintesis eritrosit)1.

Gagal ginjal akut atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan

cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh

peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN

[Blood Urea Nitrogen] ). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat

konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal

adalah penurunan produksi urin.

Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di

dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum

merupakan prognostik penting yang signifikan.

Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin

dan trimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan tingkat BUN juga

dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran

pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein.

Di dalam skenario terdapat seorang perempuan berusia 40 tahun dengan keluhan kedua

kaki bengkak sejak 5 hari yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu BAK kemerahan, frekuensi BAK

dan jumlah urin berkurang.

1

Page 2: Blok 20 Acute Kidney Injury

Anamnesis

Dalam penilaian pasien gagal ginjal penting untuk menetapkan kemungkinan penyebab,

durasi, dan apakah telah terjadi komplikasi yang membahayakan jiwa seperti edema paru.

Gagal ginjal bisa di temukn secara kebetulan bila fungsi ginjal dinilai dengan pengukuran

ureum kreatinin, adanya hipertensi, atau gejala gagal ginjal.1

Anamnesis

Identitas

Seorang wanita, umur 40 tahun, alamat, pekerjaan.

Keluhan Utama:

Kedua kaki bengkak sejak 5 hari yang lalu.

Pelengkap: Sejak 3 hari yang lalu BAK kemerahan, frekuensi BAK dan jumlah urin

berkurang.

Riwayat penyakit sekarang

Apakah pasien mengalami gejala gagal ginjal (misalnya mual, muntah, sesak napas

akibat asidosis atau edema paru, atau edem perifer?

Adakah rasa gatal, cegukan, neuropati perifer, lelah, malaise, keluaran urin

berkurang, poliuria, atau hematuria nokturia?

Adakah enuresis pada masa kanak kanak?

Adakah gejala penyerta: hemoptisis, ruam, nyeri punggung, demam dan penurunan

berat badan akibat neuropati?

Apakah pasien sedang menjalani pengobatan untuk gagal ginjal ( misalnya

hemodialisis, dialisis peritoneal, transplantasi ginjal?

Riwayat penyakit dahulu

Apakah pernah didiagnosis penyakit ginjal sebelumnya?

Pernahkan ada hipertensi atau proteinuria?

Adakah komplikasi penyakit ginjal: hipertensi, penyakit tulang ginjal atau penyakit

jantung?

2

Page 3: Blok 20 Acute Kidney Injury

Adakah prosedur untuk memungkinkan dialisis ( misalnya terbentuknya fistel

arterivena, kateter dialisis peritoneal (Tenckhoff) ?

Adakah riwayat pemasangan kateter?

Adakah riwayat infeksi saluran kemih?

Obat-obatan

Tanyakan mengenai:

Obat apapun yang bisa menyebabkan gagal ginjal ( msalnya OAINS, inhibitor

angontensin converting enzyme atau antibiotik?

Setiap terapi tertentu untuk gagal ginjal ( misalnya eritropoetin) ?

Setiap obat yang bisa terakumulasi dan menyebabkan toksisitas pada gagal ginjal

( misalnya digoksin) ?

Riwayat keluarga

Adakah riwayat penyakit ginjal dalam keluarga ( misalnya penyakit ginjal

polkisiklik, nefropati refulks)?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan melihat keadaan umum pasien, kesadaran,

tanda-tanda vital (TTV), pemeriksaan mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota

gerak yaitu kaki. Pada pemeriksaan fisik ditemukan beberapa hal berikut:

Pasien tampak sakit ringan

TTV: TD 160/ 90, nadi 90x/ menit, suhu afibris, RR 20x/ menit

Palpasi: balotemen (-), pitting udem (+)

Perkusi: CVA (normal).

Rasa nyeri yang ditimbulkan dengan pemeriksaan ini dapat disebabkan oleh pyelonefritis,

tapi juga dapat disebabkan hanya karena rasa nyeri otot.

Inspeksi

Yang diperhatikan : distensi, massa, dan kelainan kulit atau pembuluh darah. Inspeksi

dapat dilakukan bedasarkan kuadarian dan regio. Inspeksi abdomen (supra pubicus)

dilakukan pada posterior dan anterior, perhatikan juga warna, lesi kulit bekas operasi,

kolateral, caput medusae, hernia, striae, spider nervi.2

Palpasi

3

Page 4: Blok 20 Acute Kidney Injury

Palpasi Ginjal Kiri

Berpindahlah ke sisi kiri pasien. Tempatkan tangan kanan di belakang tubuh pasien tepat

di bawah iga ke – 12 dan sejajar dengan tulang iga ini sampai ujung jari – jari tangan kanan

menjangkau angulus kostovertebralis. Angkat tubuh pasien untuk mencoba mendorong

ginjalnya ke arah anterior. Tempatkan tangan kiri dengan hati – hati pada kuadran kiri atas, di

sebelah lateral muskulus rektus dan sejajar dengan otot ini. minta pasien untuk menarik nafas

dalam. Pada puncak inspirasi, tekankan tangan kiri dengan kuat dan dalam pada kuadran kiri

atas tepat di bawah margo kostalis, dan coba untuk “menangkap” ginjal diantara kedua

tangan. Minta pasien menghembuskan napasnya dan kemudian berhenti bernapas sejenak.

Dengan perlahan, lepaskan tekanan yang dihasilkan oleh tangan kiri, dan pada saat yang

sama rasakan gerakan ginjal yang menggelincir kembali ke posisi pada saat ekspirasi. Jika

ginjalnya dapat diraba, uraikan ukurannya, kontur, dan setiap gejala nyeri tekan yang

terdapat. 2

Palpasi Ginjal Kanan

Untuk menangkap ginjal kanan, kembalilah ke sisi sebelah kanan tubuh pasien. Gunakan

tangan kiri untuk mengangkat tubuhnya dari belakang, dan kemudian dengan tangan kanan,

lakukan palpasi sampai dalam pada kuadran kanan atas. Lanjutkan pemeriksaan seperti yang

dilakukan sebelumnya. 2

Ginjal kanan yang normal dapat diraba khususnya pada wanita yang kurus dan berada

dalam keadaan benar – benar rileks. Mungkin perabaan ginjal menimbulkan sedikit nyeri

tekan atau tanpa disertai nyeri tekan. Biasanya pasien merasakan ketika ginjalnya ditangkap

dan dilepas. Kadang – kadang ginjal kanan terletak lebih anterior dari pada keadaan biasa dan

karena itu harus dibedakan dengan hati. Bagian tepi hati (jika dapat diraba) cendrung lebih

tajam dan membentang lebih jauh ke medial dan lateral, bagian ini tidak dapat ditangkap.

Polus inferior ginjal berbentuk bulat. 2

Perkusi

Jika menemukan nyeri tekan pada saat melakukan pemeriksaan abdomen, maka lakukan

juga pemeriksaan pada tiap sudut kostovertebralis. Tekanan yang ditimbulkan oleh ujung jari

tangan mungkin cukup untuk menghasilkan gejala nyeri tekan, tapi jika tidak, gunakan

perkusi dengan kepalan tangan. Tempatkan permukaan ventral salah satu tangan pada sudut

kostovertebralisdan pukul tanga ini dengan permukaan ulnar tangan lain yang dikepalkan.

Gunakan tenaga dengan cukup kuat untuk menghasilkan pukulan yang bisa dirasakan, tetapi

tidak menimbulkan rasa nyeri pada orang normal. 2

4

Page 5: Blok 20 Acute Kidney Injury

Pemeriksaan Penunjang

Kegunaan dari pemeriksaan penunjang adalah untuk keakuratan diagnosis suatu

penyakit. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk kasus ini adalah.

a) Darah Lengkap

Pemeriksaan Darah Lengkap (Complete Blood Count / CBC) yaitu suatu jenis

pemeriksaaan penyaring untuk menunjang diagnosa suatu penyakit dan atau untuk melihat

bagaimana respon tubuh terhadap suatu penyakit. Pemeriksaan Darah Lengkap terdiri dari

beberapa jenis parameter pemeriksaan, yaitu Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit (White Blood

Cell / WBC), Trombosit (platelet),Eritrosit (Red Blood Cell / RBC), Laju Endap Darah, dan

Hitung Jenis Leukosit (Diff Count)3

b) Mikroskopik urin

Pemeriksaan mikroskpik akan melengkapi pemeriksaan urin secara kimiawi. Hal yang

akan diperiksa berupa sel, silinder,kristal dan organisme4

Sel pada sedimen urin dapat berasal dari sirkulasi (eritrosit dan lekosit) dab dari

traktus urinarius ( sel tubulus dan epitel)

1. Eritrosit ada 2 macam yaitu isomorfik dan dismorfik. Eritrosit dismorfik bersal dari

trktus urinarius sedangkan dimorfik bersal dari glomerulus

2. Lekosit. Netrofil adalah lekosit yang paling banyak ditemui di urin, mudah

diidentifikasi dengan sitoplasma granular dan inti berlobus. Pada urin normal ditemukan 2-

3 /LPB. Bila melbihi, kemungkinan infeksi atau inflamasi.

3. Sel tubulus ginjal, sel besar dengan inti yang sangat je;as sering terlihat pada

nekrosis tunular akut (NTA), glomerulonefritis atau pielonefritis.

4. Lipid pada sindrom nefrotik atau spingolipidosis.

5. Silinder ( cast) terbentuk di dalam tubulus distal atau bagian bawah tubulus

kontortus karena pengendapan masa selular dan elemen non selular d dalam matrik protein

tamm-horsfall. Dengan ditemuknnya silinder menunjukkan kelainan ginjal

Kristal

Organisme

c) Biokimia Darah

Pemeriksaan biokimia darah (kadar Na, kreatinin, urea plasma) untuk mengukur

pengurangan laju filtrasi glomerulus dan gangguan metabolik yang diakibatkannya. Untuk

menilai tahapan GGA dapat dilihat dari nilai kreatinin serum dan diuresis, sesuai dengan

klasifikasi RIFLE yang dibuat oleh The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Perhatikan

tabel 1.3

5

Page 6: Blok 20 Acute Kidney Injury

Kate

gori

Peningkatan kadar Cr

Serum

Penurunan

GFR

Kriteria UO

Risk ≥1,5x nilai dasar ≥ 25% nilai

dasar

< 0.5 ml/kg/jam, ≥

6 jam

Injur

y

≥2,0x nilai dasar ≥ 50% nilai

dasar

< 0.5 ml/kg/jam, ≥

12 jam

Failur

e

≥3,0x nilai dasar, atau

nilai absolut kreatinin serum

≥ 4mg dengan peningkatan

akut min. 0.5 mg

≥ 75% nilai

dasar

< 0.3 ml/kg/jam, ≥

24 jam, atau anuria ≥

12 jam

Loss Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu

End

stage

Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan

Tabel 1. Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE, ADQI

Kemudian ada upaya dari kelompok Acute Kidney Injury Network (AKIN) untuk

mempertajam kriteria RIFLE sehingga pasien GGA/AKI dapat dikenali lebih awal,

klasifikasi ini lebih sederhana dan memakai batasan waktu 48 jam. Perhatikan tabel 2.

Ta

hap

Peningkatan Kadar Cr Serum Kriteria UO

1 ≥ 1,5x nilai dasar atau peningkatan ≥0.3

mg/dl

< 0.5 ml/kg/jam, ≥ 6

jam

2 ≥ 2,0x nilai dasar < 0.5 ml/kg/jam, ≥ 12

jam

3 ≥ 3,0x nilai dasar atau ≥ 4.0 mg/dl dengan

kenaikan akut ≥ 0.5 mg/dl atau inisiasi terapi

pengganti ginjal

< 0.3 ml/kg/jam, ≥ 24

jam atau anuria ≥ 12 jam

Tabel 2. Klasifikasi AKI dengan Kriteria AKIN

Analisis kadar kreatinin serum memberikan pengukuran yang lebih sensitif terhadap

kerusakan ginjal daripada nitrogen urea darah. Kreatinin adalah produk akhir nonprotein dari

6

Page 7: Blok 20 Acute Kidney Injury

metabolisme kreatinin yang tampak di serum dengan jumlah sesuai dengan massa otot tubuh.

Tujuan untuk menilai fitrasi glomerulus dan untuk skrining adanya kerusakan

ginjal.5Konsentrasi kreatinin normalnya berkisar antara 0,8 sampai 1,2 mg/dl (SI 62-115

μmol/L) pada lelaki dan 0,6 sampai 0,9 mg/dl (SI 53-97 μmol/L) pada perempuan.Kadar

kreatinin serum yang tinggi umumnya menunjukkan adanya penyakit ginjal yang 50%

nefronnya telah mengalami kerusakan serius. Kadar yang tinggi mungkin juga dihubungkan

dengan gigantisme dan akromegali. 3

Kreatinin serum meningkat dengan cepat (nyata dalam 24 jam sampai 48 jam) pada

GGA yang disebabkan oleh iskemia ginjal, ateroembolisasi, dan pemajanan dengan bahan

radiokontras, ada tiga kemungkinan pada pasien yang menjalani angiografi jantung atau aorta

darurat dan pembedahan. 3

d) Urinalisa

Urinalisis rutin menguji kelainan saluran kemih dan sistemik. Uji ini mengevaluasi

ciri-ciri fisik urin (warna, bau, kekeruhan, dan opasitas). Juga, menentukan berat jenis dan

pH, mendeteksi serta mengukur protein glukosa dan badan badan keton, serta memeriksa

sedimen untuk sel darah, silinder dan kristal. 3

e) Laju Filtrasi Glomerulus

Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah cara terbaik untuk mengetahui fungsi ginjal

dan menentukan derajat penurunan fungsi ginjal. Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus Penyakit

ginjal kronik ditentukan berdasarkan adanya kerusakan ginjal (biasanya proteinuria) dan

penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) yang terjadi selama 3 bulan atau lebih.4

Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan indikator terbaik untuk menilai fungsi

ginjal secara keseluruhan. Pengukuran LFG tidak dapat dilakukan secara langsung, gold

standard-nya adalah insulin klirens, namun cara ini tidak praktis dan efisien untuk digunakan

sehari-hari.

National Kidney Foundation (NKF)/Kidney Disease Outcome Quality (KDOQi)

menggunakan estimasi LFG (eLFG) untuk menentukan tahapan penyakit ginjal kronik

dengan formula eLFG yang didasarkan pada nilai serum kreatinin yang sudah terstandarisasi

IDMS.4

7

Page 8: Blok 20 Acute Kidney Injury

Tabel 3. Tahapan penyakit ginjal

f) Ultrasonografi

Resolusi USG berkisar 1-2 cm dapat diperguanakan untuk memeriksan korteksi, medula ,

piramid ginjal dan pelebaran sistem kolekting ureter. Ukuran ginja berbeda 1,5 cm antara

kedua ginjL menandakan adanya kelainan pada ginjal tersebut. Bila panjang > 9 cm dianggap

mengecil dan melisut. Indikasi pemeriksaan USG ginjal: 4

1. Mengukur ginjal

2. Skrining hidronefrosis

3. Memastikan massa di ginjal

4. Abses atau hematoma

5. Skrining kista di ginjal

6. Melihat lokasi ginjal untuk tindakan invasif

7. Mengukur sisa volume urin yang ada di kandung kemih

8. Menilai trombosis vena renalis

9. Menilai aliran darah ginjal.

Diagnosis

Gagal ginjal akut adalah suatu sindrom yang ditandai dengan penurunan mendadak faal

ginjal dalam waktu 48 jam, yaitu berupa kenaikan kadar kreatinin serum ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.4

mikromol/l), presentasi kenaikan kreatinin serum ≥ 50% (1,5 kali kenaikan dari nilai dasar),

atau pengurangan produksi urin (oliguria yang tercatat ≤ 0,5 ml/kg/jam dalam waktu lebih

dari 6 jam).Kebanyakkan GGA timbul di rumah sakit dari deplesi cairan, sepsis, atau

toksisitas obat, terutama setelah operasi, trauma, atau luka bakar. Biasanya ada penurunan

8

Stage Deskripsi LFG (ml/min/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal (contoh: protein dalam

urin) dengan nilai LFG normal atau tinggi)

90 atau lebih

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG

ringan

60-89

3 Penurunan LFG moderat 30-59

4 Penurunan LFG berat 15-29

5 Gagal ginjal <15

Page 9: Blok 20 Acute Kidney Injury

output urin, dan peningkatan serum urea dan kreatinin. Output urin yang kurang dari

400mL/hari disebut oliguria.4

Differential diagnosis

Penyakit Ginjal Kronis

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang

beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan dalam waktu

yang lama, yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu

derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau

transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi

pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik. 4

Kriteria Penyakit Ginjal Kronik4

1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan,

berupa kelaianan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju

filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi :

o kelainan patologis

o terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi

darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging test)

2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama

3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan, dan LFG sama

atau lebih dari 60 ml/menit/1,73m2, tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronik.

Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung

dengan mempergunakan ramus Kockcroft-Gault sebagai berikut :

(140 - umur) X berat badan

LFG (ml/mnt/l,73m2) = ------------------------------------- *)

72 X kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0, 85

9

Page 10: Blok 20 Acute Kidney Injury

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

Der

ajat

Penjelasan LFG

(ml/menit/1,73m2)

1

2

3

4

5

Kerusakan ginjal dengan LFG normal

atau ↑

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat

Gagal ginjal

≥ 90

60 -89

30 – 59

15 – 29

< 15 atau

dialisis

Manifestasi klinik yang khas pada penyakit ginjal kronik antara lain: (a) sesuai

dengan penyakit yang mendasarinya seperti DM, infeksi traktus urinarius, batu

traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, SLE. (b) Sindrom uremia yang terdiri dari

lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, volume overload, neuropati perifer,

pruritus, kejang-kejang sampai koma. (c) Gejala komplikasinya antara lain hipertensi,

anemia, osteodistrofi reanl, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan

keseimbangan elektrolit. Pada pemeriksaan USG juga dapat ditemukan ukuran ginjal

yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis. Pemeriksaan biopsi

hanya bisa dilakukan apabila keadaan ukuran ginjal sudah mengecil, hipertensi tidak

terkendali, ginjal sudah polisiklik. 4

Pada stadium awal pengobatan berupa terapi mengobati penyakit primernya dan

mencegah komplikasinya. Terapi pengganti ginjal dilakukan pada Penyakit Ginjal

Kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi pengganti tersebut

dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal. 4

Etiologi

Terjadinya gagal ginjal disebabkan oleh beberapa penyakit serius yang diderita oleh

tubuh yang mana secara perlahan-lahan berdampak pada kerusakan organ ginjal. Adapun

beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal diantaranya:5

Penyakit tekanan darah tinggi (Hypertension)

Penyakit Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus)

Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor, penyempitan/striktur)

Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik

10

Page 11: Blok 20 Acute Kidney Injury

Menderita penyakit kanker (cancer)

Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan banyak kista pada organ ginjal itu

sendiri (polycystic kidney disease)

Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh infeksi atau dampak

dari penyakit darah tinggi. Istilah kedokterannya disebut sebagai glomerulonephritis.

Selain itu, dilihat penyebab gagal ginjal akut secara garis besar bisa dibagi menjadi 3

bagian, yaitu pre-renal (gagal ginjal sirkulatorik), renal (gagal ginjal intrinsik), dan post-renal

(uropati obstruksi akut). 5

Penyebab gagal ginjal pre-renal adalah hipoperfusi ginjal, ini disebabkan oleh : 5

Hipovolemia, penyebab hipovolemi misalnya pada perdarahan, luka bakar, diare,

asupan kurang, pemakaian diuretic yang berlebihan. Kurang lebih sekitar 3% neonatus masuk

di ICU akibat gagal ginjal prerenal.

Penurunan curah jantung pada gagal jantung kongestif, infark miokardium,

tamponade jantung, dan emboli paru.

Vasodilatasi perifer terjadi pada syok septik, anafilaksis dan cedera, dan pemberian

obat antihipertensi.

Gangguan pada pembuluh darah ginjal, terjadi pada proses pembedahan, penggunaan

obat anastesi, obat penghambat prostaglandin, sindrom hepato-renal, obstruksi pembuluh

darah ginjal, disebabkan karena adanya stenosis arteri ginjal,embolisme, trombosis, dan

vaskulitis.

Pada wanita hamil disebabkan oleh perlengketan plasenta dan perdarahan postpartum

yang biasanya terjadi pada trimester 3.

Penyebab gagal ginjal renal (gagal ginjal intrinsik) disebabkan oleh : 5

Kelainan pembuluh darah ginjal, terjadi pada hipertensi maligna, emboli kolesterol,

vaskulitis, purpura, trombositopenia trombotik, sindrom uremia hemolitik, krisis ginjal, dan

toksemia kehamilan.

Penyakit pada glomerolus, terjadi pada pascainfeksi akut, glomerulonefritis,

proliferatif difus dan progresif, lupus eritematosus sistemik, endokarditis infektif, dan

vaskulitis.

Nekrosis tubulus akut akibat iskemia, zat nefrotksik (aminoglikosida, sefalosporin,

siklosporin, amfoterisin B, aziklovir, pentamidin, obat kemoterapi, zat warna kontras

radiografik, logam berat, hidrokarbon, anaestetik), rabdomiolisis dengan mioglobulinuria,

hemolisis dengan hemoglobulinuria, hiperkalsemia, protein mieloma, nefropati rantai ringan,

11

Page 12: Blok 20 Acute Kidney Injury

Penyakit interstisial pada nefritis interstisial alergi (antibiotika, diuretic, allopurinol,

rifampin, fenitoin, simetidin, NSAID), infeksi (stafilokokus, bakteri gram negatif,

leptospirosis, bruselosis, virus, jamur, basil tahan asam) dan penyakit infiltratif (leukemia,

limfoma, sarkoidosis).

Penyebab gagal ginjal post-renal dibagi menjadi dua yaitu terjadinya : 5

Sumbatan ureter yang terjadi pada fibrosis atau tumor retroperitoneal, striktura

bilateral pascaoperasi atau radiasi, batu ureter bilateral, nekrosis papiler lateral, dan bola

jamur bilateral.

Sumbatan uretra, hipertrofi prostate benigna, kanker prostat, striktura ureter, kanker

kandung kemih, kanker serviks, dan kandung kemih “neurogenik”.

Gambar 1. Types of acute renal failure

Epidemiologi

Gagal ginjal akut timbul bila terjadi penurunan akut laju filtrasi glomerulus (LFG) dan

zat yang biasanya diekskresikan oleh perfusi ginjal yang tidak adekuat (prarenal), penyakit

ginjal intrinsik (renal), dan obstruksi saluran kemih (pascarenal). Keadaan prarenal mencakup

50-65% kasus, pascarenal 15%, dan renal sekitar 20-35% sisanya. Pada Negara berkembang,

komplikasi obstetrik dan infeksi seperti malaria merupakan penyebab yang penting. Angka

mortalitas keseluruhan sekitar 30-70%, tergantung usia dan adanya gagal organ atau penyakit

lain. Dari pasien yang bertahan, 60% memiliki fungsi ginjal normal, namun 15-30% memiliki

gangguan ginjal dan sekitar 5-10% mengalami penyakit ginjal stadium akhir.4

Di negara yang sudah mapan, sesuai dengan pola penyakit serta sarana yang tersedia

ternyata angka kejadian gagal ginjal akut didapt selama perawatan di rumah sakit

12

Page 13: Blok 20 Acute Kidney Injury

berhubungan erat dengan tingginya frekuensi tindakan bedah berisiko tinggi. Angka kejadian

gagal ginjal akut didapat selama perawatan di rumah sakit mencapai 4-5% dan hampir 60%

mempunyai hubungan dengan tindakan bedah terutama bedah jantung, toraks, vaskuler, dan

abdomen. Sebaliknya di negara berkembang terutama daerah tropika, community acquired

acute renal failure masih merupakan masalah dengan angka kejadian masih cukup tinggi.

Pada umumnya, gagal ginjal akut didapat di masyarakat ini sebagai akibat lanjut dari sindrom

sepsis, gastroenteritis akut, dan perdarahan terutama pada wanita masa nifas, infeksi virus

(demam berdarah), leptospirosis, dan malaria tropika.5

Patofisiologi

Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan

gangguan fungsi ginjal : hipovelemia, hipotensi, penurunan curah jantung dan gagal jantung

kongestif, obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor, bekuan darah atau

ginjal, obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki

sebelum ginjal rusak secara permanen, peningkatan BUN, oliguria dan tanda-tanda lain yang

berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani.5

Terdapat 3 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu :

1. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria.

2. Stadium Oliguria. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar

BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Pada stadium ini kadar kreatinin serum

mulai meningkat melebihi kadar normal. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita

mengalami stress akibat infeksi, gagal jantung atau dehidrasi. Pada stadium ini pula

mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. Gejala-

gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-

tiba. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini.

3. Stadium III.

Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat

melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. Gejala-gejala yang timbul antara lain

mual, muntah, nafsu makan berkurang, kurang tidur, kejang-kejang dan akhirnya terjadi

penurunan kesadaran sampai koma. Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron

telah hancur. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar

5-10 ml/menit atau kurang. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat

dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita

merasakan gejala yang cukup parah karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan

13

Page 14: Blok 20 Acute Kidney Injury

homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri

(pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses

penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal.

Manifestasi Klinik

Adapun tanda dan gejala terjadinya gagal ginjal yang dialami penderita secara

akut antara lain: Bengkak mata, kaki, nyeri pinggang hebat (kolik), kencing sakit, demam,

kencing sedikit, kencing merah/darah, sering kencing. Sindrom ini sering ditemukan lewat

peningkatan kadar kreatinin dan ureum serum disertai dengan penurunan output urin.5

1. Stadium Oliguria

Oligiuria biasanya timbul dalam waktu 24 sampai 48 jam sesudah trauma, meskipun

gejala biasanya tidak timbul sampai beberapa hari sesudah kontak dengan bahan kimia yang

nefrotoksik. Oliguria biasanya disertai azotemia.2 Oliguria yang lama berhubungan dengan

nekrosis kortikal, glomerulonefritis atau vaskulitis. Produksi urin rata-rata 150 ml per hari,

jarang terdapat anuri total.6

Pasien gagal ginjal tanpa penyulit, biasanya kenaikan konsentrasi ureum darah rata-rata

10-20 mg% per hari, dan tidak memerlukan tindakan dialisis. Keadaan hiperkatabolisme

biasanya terdapat pada pasien gagal ginjal disertai kerusakan jaringan yang luas seperti patah

tulang, penyulit gagal ginjal (septikemia, perdarahan usus), selama transfusi darah. Kenaikan

ureum darah dapat mencapai 100 mg% per hari, dialisi merupakan tindakan paling tepat. 6

Kenaikan konsentrasi kreatinin darah antara 0,1-1,0 mg% per hari pada pasien gagal

ginjal tanpa peyulit. Kenaikan konsentrasi kreatinin darah lebih dari 2,0 mg% per hari

biasanya terdapat pada pasien gagal ginjal disertai penyulit. 6

Mual, muntah, nafsu makan kurang, dan haus merupakan keluhan yang sering dijumpai.

Pemberian cairan oral atau parenteral yang tidak dibatasi sering menyebabkan gangguan

elektrolit hiponatremia. Keadaan hiponatremia berat sering disertai gejala edema perifer,

edema otak, dan bendungan paru akut. Edema jaringan otak menyebabkan kejang disetai

mual-muntah dan mempercepat irama jantung. 6

Hiperkalemia lebih sering ditemukan selama fase oliguria walaupun tanpa sumber kalium

dari luar (makanan). Pada pasien gagal ginjal akut tanpa penyulit, kenaikan kalium serum

kurang dari 0,5 mEq per liter per hari. Hiperkalemia tidak memberikan gejala klinik sebelum

terjadi kelainan jantung, fibrilasi ventrikuler, atau henti jantung. 6

Asidosis disebabkan pembentukan fixed acid 50 sampai 100 mEq per hari. Penurunan

plasma bikarbonat ini dapat mencapai 1-2 mEq per hari pada gagal ginjal akut. Pada gagal

14

Page 15: Blok 20 Acute Kidney Injury

ginjal akut disertai asidosis klinik, biasanya konsentrasi plasma bikarbonat kurang dari 15

mEq per liter. 6

2. Stadium Diuresis

Stadium diuresis gagal ginjal akut dimulai bila keluaran urine meningkat sampai lebih

dari 400 ml per hari. Stadium ini biasanya berlangsung 2 sampai 3 minggu. Pengeluaran urin

harian jarang melebihi 4 liter, asalkan pasien tidak mengalami hidrasi yang berlebih. Volume

urin yang tinggi pada stadium diuresis ini karena diuresis osmotik akibat tingginya kadar urea

darah, dan mungkin disebabkan karena kemampuan tubulus dalam masa penyembuhan dalam

mempertahankan garam dan air belum sempurna. Selama stadium diuresis, pasien mungkin

menderita kekurangan kalium, natrium, dan air. Osmolaritas urin sama dengan osmolaritas

plasma disebut isostenuria yang sejajar dengan berat jenis urin 1,010. Jika urin yang hilang

tidak diganti, maka diuresis ini akan menimulkan kematian. Kadar BUN terus meningkat,

terutama karena bersihan urea tidak dapat mengimbangi produksi urea endogen. Azotemia

sedikit demi sedikit menghilang dan pasien mengalami kemajuan klinis yang besar, nafsu

makan meningkat, mual dan muntah hilang. 6

3. Stadium Pemulihan

Stadium penyembuhan gagal ginjal akut berlangsung sampai satu tahun. Anemia dan

kemampuan pemekatan ginjal sedikit demi sedikit membaik. Tetapi, beberapa pasien tetap

menderita penurunan GFR yang permanen. 6

Penatalaksanaan

Pengobatan dibagi atas atas medica mentosa (menggunakan obat–obat yang di

minum) dan juga non-medica mentosa (tidak mengonsumsi obat). Tujuan utama dari

pengelolaan gagal ginjal akut adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal, mempertahankan

hemostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi, serta

mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya sembuh secara spontan.

Prioritas tatalaksana pasien dengan PGA adalah sebagai berikut:4

1. Cari dan perbaiki factor pre dan pasca renal

2. Evaluasi obat-obatan yang telah diberikan

3. Optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal

4. Perbaiki atau tingkatkan aliran urin

5. Monitor asupan cairan dan pebgeluaran cairan, timbang badan tiap hari

6. Cari dan obati komplikasi akut (hiperkalemi, hipernatremi, asidosis,

hiperfosfatemi, edema paru)

15

Page 16: Blok 20 Acute Kidney Injury

7. Asupan nutrisi adekuat sejak dini

8. Cari focus infeksi dan atasi infeksi secara agresif

9. Perawatan menyeluruh yang baik (kateter, kulit, psikologis)

10. Segera memulai terapi dyalisis sebelum timbul komplikasi

11. Berikan obat dengan dosis tepat sesuai kapasitas bersihan ginjal

Penatalaksanaan secara umum adalah:

Diagnosis dan tatalaksana penyebab5

Kelainan praginjal. Dilakukan pengkajian klinis meliputi factor pencetus,

keseimbangan cairan, dan status dehidrasi. Kemudian diperiksa konsentrasi natrium urin,

volume darah dikoreksi, diberikan diuretic, dipertimbangkan pemberian inotropik dan

dopamine.

Kelainan pasca ginjal. Dilakukan pengkajian klinis meliputi apakah kandung

kemih penuh, ada pembesaran prostat, gangguan miksi, atau nyeri pinggang. Dicoba

memasang cateter urin, selain untuk mengetahui adanya obstruksi juga untuk pengawasan

akurat dari urin dan mengambil bahan pemeriksaan. Bila perlu dilakukan USG ginjal.

Kelainan ginjal. Dilakukan pengkajian klinis, urinalisa, mikrosopik urin, dan

pertimbangkan kemungkinan biopsy ginjal, arteriografi, atau tes lainnya.

Kriteria untuk Memulai Terapi Pengganti Ginjal pada

Pasien Kritis dengan PGA

Oliguria: produksi urin <2000mL in 12 h

Anuria: produksi urin <50ml in 12 h

Hiperkalemia: kadar potassium >6,5 mmol/L

Asidemia (keracunan asam yang berat): pH<7,0

Azotemia: kadar urea >30mmol/L

Ensefalopati uremikun

Neuropati/miopati uremikum

Perikarditis uremikum

Natrium abnormalitas plasma: konsentrasi >155mmol/L

Hipertemia

Keracunan obat

Non Medica Mentosa

16

Page 17: Blok 20 Acute Kidney Injury

Diet rendah protein terutama yang mempunyai biologis tinggi (protein hewani) mutlak

diperlukan untuk mencegah progresivitas kerusakan ginjal.5

Macam menu untuk gagal ginjal akut dapat berupa:

a. menu oral

Jumlah kalori minimal 35 kkal per hari. Protein hewani 0,6 gr/kgBB/hari sampai

1,0gr/kgBB/hari. Pasien dengan program dialisis peritoneal, diet pemasukkan protein hewani

sebesar 1,4 gr/kgBB/hari. Karbohidrat diberikan antara 100-200 gram per hari untuk

mencegah katabolisme protein. Lemak tidak perlu dibatasi.

b. menu nasogastrik

Banyak beredar di pasaran menu melalui tabung nasogastrik dengan bermacam-macam

formula seperti Amin-Acid, Travasorb Renal, Isocal, dan Magnacal. Menu ini berupa

campuran glukosa, asam amino, lemak, elektrolit, mineral, dan vitamin. Bila pasien dalam

program dialisis, larutan menu harus mengandung campuran asam amino esensial dan non

esensial untuk mencegah proses katabolisme.

c. menu parenteral

Di pasaran, beredar nutrisi parenteral total seperti Nephramine dan Travesol. Formula

dasar dari nutrisi parenteral total adalah asam amino esensial dan nonesensial, sumber kalori

nonprotein (dekstrose hipertonis, emulsi lemak), vitamin (tiamin, riboflavin, niasin, asam

pantotenat, piridoksin, asam folat, asam askorbik, vitamin ADEK), dan elektrolit (natrium,

kalium, klorida, magnesium, kalsium, fosfor).

Indikasi pemberian menu parenteral adalah pasien dalam keadaan koma atau penurunan

kesadaran; menu melalui tabung nasogastrik merupakan kontraindikasi; atau keseimbangan

cairan dan elektrolit sudah terpelihara.5

Medica Mentosa

Penggunaan loop diuretic dapat dipakai untuk merubah keadaan oligurik ke non oligurik

dengan cara menghambat kerja saluran Na+K+ATPase sehingga dapat menurunkan kebutuhan

oksigen sel epitel tubulus, merangsang terjadinya diuresis dan mengurangi obstruksi tubulus

oleh silinder.5

Pemberian diuresis osmotik mannito 12,5 gram intravena selama 5 menit. Tekanan

mannitol dapat dinaikkan 100 gram dalam 1 liter dekstrose 5% intravenous drip selama 24

17

Page 18: Blok 20 Acute Kidney Injury

jam. Bila program terapi diuresis osmotik mengalami kegagalan, berikan diuretika takaran

tinggi. Misal diuretik furosemid 240 mg intravena selama 30 menit.5

Program pengobatan Sasaran

Memelihara hidrasi normal: infus garam

fisiologis 0,9%

Mencegah lebih lanjut kerusakan sel-sel

epitelial tubulus

Diuretika (manitol, furosemid) Pemeliharaan jumlah dieresis

Obat vasoaktif

- Dopamin takaran rendah

- Atrial natriuretic peptide

Pemeliharaan perfusi ginjal

Obat sitoprotektif

- Penyapu radikal bebas

- Penghambat zantina oksidase

- Antagonis kalsium

- Prostaglandin

Preservasi integritas sel

Pengobatan suportif pada gagal ginjal akut6:

Komplikasi Pengobatan

Kelebihana volume intravascular Batas garam (1-2 g/hari) dan air (<1

L/hari), furosemid, ultrafiltrasi atau dialysis

Hiponatremia Batas asupan air (<1 L/hari); hindari infus

larutan hipotonik

Hiperkalemia -Batasi asupan diet K (<40 mmol/hari);

hindari diuretik hemat K

-Potassium-bindingion exchange resins

-Glukosa (50 ml dextrosa 50%) dan

insulin (10unit)

-Natrium bikarbonat (50-100 mmol)

-Agonis β2 (salbutamol 10-20 mg

diinhalasi atau 0,5-1 mg IV)

-Kalsium glukonat (10 ml larutan 10%

dalam 2-5 menit)

Asidosis metabolic Natrium bikarbonat (bikarbonat serum

18

Page 19: Blok 20 Acute Kidney Injury

>15mmol/L, pH > 7,2)

Hiperfosfatemia Batasi asupan diet fosfat (<800mg/hari)

Obat pengikat fosfat (kalsium asetat,

kalsium karbonat)

Hipokalsemia Kalsium karbonat; Kalsium glukonat (10-

20ml larutan 10%)

Nutrisi Batasi asupan protein diet (0,8-1 g/kg),

karbohidrat (100g/hari), nutrisi enteral atau

parenteral

Pencegahan

Dalam menghadapi keadaan darurat medik gagal ginjal akut, empat sasaran khusus harus

dicapai, yaitu:5

1. Mengenal dan mengantisipasi semua faktor risiko (predisposisi), diharapkan dapat

mencegah dan mengurangi angka morbiditas dan mortalitas gagal ginjal akut terutama

hospital acquired acute renal failure.

2. Bila sudah terjadi established acute renal failure (GGA sejati), semua tindakan

intervensi bertujuan untuk mengurangi progresivitas kerusakan ginjal.

3. Mengenal dan bertindak cepat dan adekuat sermua komplikasi yang sering menyertai

gagal ginjal akut.

4. Pada fase penyembuhan harus dapat dihindari kemungkinan terjadi atrofi ginjal.

GGA dapat dicegah pada beberapa keadaan misalnya pengunaan zat kontras yang dapat

menyebabkan nefropati kontras. Pencegahan nefropati akibat zat kontras adalah menjaga

hdrasi dengan baik, pemakaian N-asetyl cystein serta pemakaian furosemd pada penyakit

tropik perlu diwaspadai kemungkinan GGA pada gastrointeristis akut, malaria dan demam

berdarah.Pemakaian kemoterapi dapat menyebabkan eksresi asam urat yang tinggi sehingga

menyebabkan GGA.

Beberapa upaya pencegahan gagal ginjal akut adalah: mengidentifikasi pasien berisiko

GGA.Cari dan perbaiki faktor pre dan pasca renal; evaluasi obat-obatan yang telah diberikan;

optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal; perbaiki dan atau tingkatkan aliran urin;

monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang badan tiap hari; cari dan obati

19

Page 20: Blok 20 Acute Kidney Injury

komplikasi akut; asupan nutrisi adekuat sejak dini; cari fokus infeksi dan atasi infeksi secara

agresif; perawatan menyeluruh yang baik (kateter, kulit, psikologis); segera memulai terapi

dialisis sebelum timbul komplikasi; dan berikan obat dengan dosis tepat sesuai kapasitas

bersihan ginjal.

Komplikasi4

Asidosis metabolik

Akibat katabolisme dan ketidakmampuan ginjal menseksresi ion hidrogen

Hiperkalemia

Sering ditemukan akibat kegagalan ekskresi dan peningkatan aktivitas katabolisme dalam

tubuh. Hiperkalemia dapat menyebabkan gangguan irama jantung.

Hiperfosfatemia

Terjadi disebabkan oleh penurunan kadar kalsium dalam darah.

Gagal jantung kongestif

Gagal jantung kongestif terjadi setelah jantung mengalami kegagalan untuk memompa

cairan yang masuk ke jantung (preload).

Edema paru

Keadaan ini terjadi akibat ginjal tidak dapat mensekresi urin, garam dalam jumlah yang

cukup. Posisi pasien setengah duduk dapat membolehkan cairan dalam paru didistribusi ke

vaskular sistemik.

Prognosis

Mortalitas akibat GGA bergantung keadaan klinik dan derajat gagal ginjal. Perlu

diperhatikan faktor usia, makin tua makin jelek prognosanya, adanya infeksi yang menyertai,

perdarahan gastrointestinal, penyebab yang berat akan memperburuk prognosa. Pasien

dengan GGA yang menjalani dialysis angka kematiannya sebesar 50-60%, karena itu

pencegahan, diagnosis dini, dan terapi dini perlu ditekankan.6

Kesimpulan

Gangguan ginjal akut merupakan terjadinya perubahan secara mendadak pada fungsi

ginjal yang memiliki manifestasi sebagai azotemia atau terjadinya peningkatan kadar sisa

metabolisme nitogen berupa ureum dan kreatinin dalam serum. Diagnosis GGA ditegakkan

berdasarkan klasifikasi RIFLE/AKIN. Dalam skenario ibu ini memiliki keluhan kaki

20

Page 21: Blok 20 Acute Kidney Injury

bengkak, oliguria serta BAK kemerahan. Maka berdasarkan keluhan utama, pemeriksaan

fisik dan penunjang dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gagal ginjal akut.

Daftar Pustaka

1. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006.h.129-30.

2. Bickley, Lynn S. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwyat kesehatan bates.

Edisi 8. Jakarta: EGC; 2009.h.333-6.

3. Gray KJP, Welsh W, editor. Buku pegangan uji diagnostik. Edisi 3. Jakarta:

EGC; 2009.h.172,423-7,472-4.

4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et all. Buku ajar ilmu penyakit dalam.

Edisi 5. Jakarta: Internal Publishing; 2009.h.935-40, 1041-8.

5. Wongso S, Nasution AH, Adnan HM, Isbagio H, Tambunan S, Albar Z, et all.

Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta; FKUI: 2000.h.124-7.

6. Sukandar E. Nefrologi klinik. Edisi III. Jakarta: EGC; 2006.h.421-62.

21