DEPARTEMEN KEUANGAN R.IDIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KPPN………………

SURAT SETORAN BUKAN PAJAK

( SSBP )Nomor : …………………………………………

Tanggal : …………………………………………

Lembar Untuk

WAJIB SETOR/WAJIB BAYAR/BENDAHARA PENERIMA.

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………

A 1. NPWP Wajib Setor /Bendahara : 0 3 . 3 4 2 . 0 9 6 . 9 - 2 0 2 . 0 0 0

2. Nama Wajib Setor /Bendahara : PT.Komboja Mas

3. A l a m a t : Jl.M.Nasroen No.18 Pdg.Panjang Barat, Padang Panjang

B 1. Kementerian/Lembaga : 0 2 0

Kementrian Energi dan Sumber Daya Mineral

2. Unit Organisasi /Eselon I : 0 0 6

Ditjen Mineral Batubara

3. Satuan Kerja : 4 1 2 5 8 0

Ditjen Mineral Batubara

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 0 4 0 6 0 0 0 1

5. Kegiatan/Sub Kegiatan : 2 1 9 6 0 1 1 9

6. L o k a s i : 0 8 5 2

Padang Panjang

C MAP & Uraian Penerimaan : 4 2 3 1 1 6

Pencadangan Wilayah

D Jumlah Setoran

Dengan Huruf

:

:

Rp 5.000.000,-

( Lima Juta Rupiah)

PERHATIANBacalah dahulu petunjuk pengisian Formulir SSBP pada halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………..………………………………………………………

……..…………………, tanggal………………………

Penyetor

ttd

Nama Terang : ……………..……………………………………

Diterima oleh :Bank Persepsi/Kantor Pos dan GiroTanggal : ……………..………………………………………

ttd

Nama Terang : ……………..……………………………………