PEMBERIAN JAMINAN CESSIE

KONSEN ROYA Nomor: ...

Pada hari ini, ....., tanggal .......................... - Berhadapan dengan saya, ..........., Sarjana Hukum, Notaris di ......., dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : 1.2..

Para penghadap yang telah dikenal oleh saya, Notaris. Para penghadap tersebut di atas menerangkan : - bahwa ............. dan ........... tersebut di atas, adalah pemilik/pemegang hak atas 1 (satu) bidang tanah - Hak Milik, Sertipikat Nomor ...., terdaftar atas nama -- Propinsi ----------------- : ............. ------------- Kotamadya ---------------- : ........ ------------------ Kecamatan ---------------- : ............. ------------- Kelurahan ---------------- : ......... ----------------- -yang letak, batas-batas dan luas tanahnya diuraikan --- dalam SURAT UKUR tanggal ............ Nomor : .......; - - bahwa sertipikat atas tanah tersebut telah dijaminkan -- kepada PT. .............. (PERSERO) berkedudukan ------- dan berkantor pusat di Jakarta KANTOR CABANG ......., -- dan selanjutnya atas sertipikat tersebut telah dibebani- HAK TANGGUNGAN peringkat pertama, emikian berdasarkan Sertipikat Hak Tanggungan Nomor: ......... tanggal ............................terdaftar atas nama......... - bahwa berdasarkan surat dari PT. .............. -------- (PERSERO) CABANG ....... Nomor : ................. ----- tertanggal .......................... dan diperlihatkan- kepada saya, Notaris, pembebanan Hak Tanggungan atas --- sertipikat tersebut telah disetujui untuk diroya/dihapus; - bahwa para penghadap bermaksud hendak melakukan -------- penghapusan pembebanan Hak tanggungan atas tanah ------ tersebut; ---- - bahwa ternyata karena kelalaian para penghadap --------- sertipikat Hak tanggungan tersebut telah hilang, demikian sebagaimana ternyata dari Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Kota ......No.Pol. tanggal yang aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris; - bahwa sekalipun Sertipikat Hak Tanggungan tersebut telah hilang, para penghadap tetap meminta kepada Kantor ----- Pertanahan setempat agar melakukan penghapusan --------- pembebanan Hak Tanggungan tersebut; -------------------- - bahwa apabila Sertipikat Hak Tanggungan tersebut telah - diketemukan, para penghadap berjanji dan oleh karena itu mengikat diri akan menyerahkan Sertipikat Hak Tanggungan tersebut kepada Kantor Pertanahan Kotamadya ........ --- -------------------- DEMIKIAN AKTA INI ------------------- Dibuat dan diselesaikan di ......., pada hari, tanggal --- bulan dan tahun seperti tersebut pada bagian awal akta ini dengan dihadiri oleh : ----------------------------------- 1. ...................., dan ----------------------------- 2. .................................... ------------------ Keduanya pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal ------- di ....... sebagai saksi-saksi. -------------------------- Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para --- penghadap dan para saksi, maka segera para penghadap, ---- para saksi dan saya, Notaris menandatanganinya. ---------- Dibuat dengan.----------------------"