blanko isian pkb

7/17/2019 Blanko Isian PKB

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-isian-pkb 1/10

K/0/PKB-PLKB/2015

DATA POTENSI PKB/PLKB

1 TAHUN : 2015 PENDATAAN BULAN : ......

2 PROPINSI : ......................

3 KAB/KOTA : ......................

4 KECAMATAN : ......................

5 NAMA PLKB/PKB : .............................................................6 N I P : ......................

7 NO.KTP (Tn.!"n#$%!& : ......................

' TEMPAT KOTA LAHIR : ...................... PRO. LAHIR

) T*L LAHIR BLN TAHUN

10 UMUR (#%+,n&

BERI TANDA CENTANG PADA KOLOM YANG ADA DAN PILIH SALAH SATU

11 -ENIS KELAMIN 1 LAKI LAKI 2

12 NAMA -ABATAN PKB 1 PLKB 2

13 -ABATAN PLKB/PKB 1 PKB %!%n% P,% 1

2 PKB %!%n% 2

3 PKB %!%n% %n,#%n 34 PKB Pn% 4

14 STATUS PETU*AS KB 1 PNS 2

2 K"n#$%! 3

15 PENDIDIKAN TERAKHIR 1 SMP 5

2 SMA 6

3 D1 7

4 D3 '

16 PELATIHAN UN*SIONAL 1 LDU 3

2 R$+n 4

17 PELATIHAN TEKNIS 1 R/R 4

2 A89"!% 5

3 KIE 6

1' S%$%n% n,,+%n/8%

PLKB KIT/KIE KIT ADA TIDAK

1) S%$%n% S8% M"#"$ ADA TIDAK

20 B%% Pn,,+%nKB 8 K. ADA TIDAK

ISILAH PADA KOLOM YANG ADA ATAU RUANG JAWABAN YANG TERSEDIA

KONDISI SAAT INI TMT

21 *OLON*AN/RUAN*22 PAN*KAT

23 -ABATAN

24 CPNS

25 PNS

26 -UMLAH AN*KA KREDIT

27 MASA KER-A PER CPNS

2' -UMLAH ;ILA<AH KER-A

2) NAMA DESA/KEL ;ILKER 1 ........................................... 4 ................

2 ........................................... 5 ................

3 ........................................... 6 ................



30 *% #$%!+$ (,% #$,! %&

%. P"!"! R

=. T,nn.%=%#%n R ....................>

. T,n. D%$%+ R

8. L%n?%n R

-UMLAH R .....................



...................

......................

PEREMPUAN

P K B

PKB P$#%%

PKB M,8%

PKB M%8%PKB U#%%

H"n"$$

S,!%$%@%n

D4

S1

S2

S3

Pnn%n%n

KIP/K"nn

E?L%$nn

%n%> =,#!%n ........

.................

................

................



......................

PKB/PLKB

.........................



REKAPITULASI DATA PKB

NO

KELOMPOK UMUR

<35 36-40 41-45 46-50 51-55 <55

1 2 3 4 5 6 ! "

12

3

4

5

6

!

"

#

10

1112

13

14

15

16

1!

1"

1#

20

DPD IP$KB INDONESIA PROVINSI ………………….

KETUA UMUM

…………………………………………………………

NO.TLP/%P



/PLKB MENURUT KELOMPOK UMUR DAN GOLONGAN/RUANG SAMPAI DENGAN BULAN SEPTEMBER 2015

PROVINSI : …………………………………….

GOLONGAN/RUANG

II &L% III

' ( ) ' ( )

# 10 11 12 13 14 15 16

………

……

NO TLP/%P



&L% IV &L%

' (

1! 1" 1# 20 21

…………..* S$+,$'$ 2015

PENUSUN LAPORAN

………………………………………………………..



N*&ENIS KELAMIN* &ABATAN DAN PENDIDIKAN SAMPAI DENGAN BULAN SEPTEMBER 2015

………………………………….

STATUS

&L%

PENDIDIKAN

&ABATANSMP SMA

DIPLOS1 S2

PKB PLKB MA

# 10 11 12 13 14 15 16

……………………..* S$+,$'$ 2015

PENUSUN LAPORAN

………………………………………………………………..

NO TLP/%P



&L%S3

1! 1"

blanko isian pkb

Documents