blanko ijin belajar hendra 2

Kediri, .....................

K e p a d a

Yth. Kepala Puskesmas *

Perihal : Permohonan Rekomendasi

(Persetujuan mengikuti Pendidikan)

di -

Samarinda

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Om Hendra

1. Pendidikan Terakhir :

2. Jabatan :

3. Unit kerja :

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti

pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu

kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan,

pada :

1. Perguruan Tinggi : Universitas Widyagama Mahakam Samarinda

2. Fakultas / Jurusan : Kesehatan Masyarakat

3. Jenjang pendidikan :

4. Lokasi :

5. Lama Pendidikan : 4 tahun

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)

PUSKESMAS WONOREJO

KOTA SAMARINDA

R E K O M E N D A S I Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Aprilia Laillati

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

dengan ini memberikan rekomendasi / persetujuan kepada :

Nama : Om Hendra

Jabatan :

Pendidikan Terakhir :

Unit Kerja :

Instansi :

Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan tidak

mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan

pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada :

Perguruan Tinggi :

1. Fakultas / Jurusan :


3. Lokasi :

4. Lama Pendidikan :

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, ......................Kepala Puskesmas

(.....................................)

K e p a d a

Yth. Kepala BKD

Perihal : Permohonan Izin Belajar

di -

Samarinda

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Pendidikan Terakhir :

4. Unit kerja :

5. Instansi :

dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan

tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri

biaya pendidikan, pada :

6. Perguruan Tinggi :

7. Fakultas / Jurusan :


9. Lokasi :

10.Lama Pendidikan :

sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing

sebanyak 1 (satu) lembar :

1. Rekomendasi/surat persetujuan mengikuti pendidikan dari Kepala

Puskesmas;

2. Surat Keterangan Uraian Tugas;

3. Foto Copy DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir;

4. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir;

5. Surat Pernyataan izin Belajar bermaterai Rp. 6.000,-

6. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan yang menerangkan lulus

seleksi / diterima sebagai Calon Mahasiswa / Mahasiswa di lembaga

pendidikan;

7. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi tempat pendidikan yang

menyatakan bukan kelas jauh dan/atau kelas sabtu-minggu, kecuali

kelas jarak jauh bagi Universitas Terbukan dan Perguruan Tinggi yang

sudah mendapatkan izin dari Dirjend Dikti mengenai

penyelenggaraan pendidikan jarak jauh berdasarkan ketentuan yang

berlaku.


Hormat Saya,

(.................................)

PUSKESMAS WONOREJO

KOTA SAMARINDA

Samarinda, .........................

K e p a d a

Nomor : Yth. Bpk. Walikota Samarinda

Sifat : Segera Melalui

Lamp : Bpk. Sekretaris Daerah Kota

Samarinda

Perihal : Permohonan Izin Belajar

di -

SAMARINDA

Menunjuk surat Sdr. ... NO . ... tanggal ... Perihal Permohonan Izin Belajar di Luar

Jam Kerja Kedinasan, bersama ini disampaikan bahwa :

Nama :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

telah mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu

kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang

ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada :

Sekolah/Perguruan Tinggi :

Fakultas/Jurusan :

Jenjang Pendidikan :

Lokasi :

Lama Pendidikan :

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat diberikan Izin Belajar

kepada yang bersangkutan.


Samarinda, ......................Kepala Puskesmas,

(.....................................)

PUSKESMAS WONOREJO

KOTA SAMARINDA

URAIAN TUGAS KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. NIP. :

3. Pangkat / Golongan :

4. Jabatan :

5. Unit Kerja :

6. Instansi :

dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Unit Kerja :

4. Instansi :

5.

Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut :

1. ................................................................;

2. ................................................................;

3. ................................................................ dst;

Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Samarinda, ......................Kepala Puskesmas,

(.....................................)

PUSKESMAS WONOREJO

KOTA SAMARINDA

SURAT PER N YATAAN ( Izin Belajar di Luar Jam Dinas)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk

mendapatkan izin belajar sebagai berikut :

1. bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu

tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan

kedinasan dan tugas kantor sehari-hari;

2. bahwa Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam

waktu yang tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;

3. bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam

Surat Izin Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan

menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan

sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;

4. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama

mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah Kota

Kediri;

5. bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala Badan

Kepegawaian Daerah Kota Kediri tembusan Kepala Bidang Diklat, paling lambat

2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh Lembaga Pendidikan Pendidikan;

6. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah

menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;

7. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah

Kota Kediri, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala

peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia menerima sanksi akademis

maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhui ketentuan dan peraturan

yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan

apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai

dengan yang berlaku.

Mengetahui,Kepala SKPD

(.....................................)

Yang membuat pernyataan

(.....................................)

Meterai Rp. 6000,-

blanko ijin belajar hendra 2

Documents