blangko surat keterangan kelahiran

1
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KECAMATAN CENRANA Jl. Poros Maros-Camba Tlp. 0411-3881175 Ko.Pos 90562 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN NO : / SKK - PKM / CRN/ /201 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada : Tanggal : Telah lahir seorang bayi : Dari pasangan suami isteri : Anak ke : ( ) Nama Ibu : Umur : tahun Pekerjaan : Nama Bapak : Umur : tahun Pekerjaan : Alamat : Nama Bayi : Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Cenrana, 201 Kepala UPT Puskesmas Cenrana ( ) Nip.

Upload: amri-muliadi

Post on 19-Jul-2015

122 views

Category:

Data & Analytics


14 download

TRANSCRIPT

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KECAMATAN CENRANA Jl. Poros Maros-Camba Tlp. 0411-3881175 Ko.Pos 90562

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN NO : / SKK - PKM / CRN/ /201

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada :

Tanggal :

Telah lahir seorang bayi :

Dari pasangan suami isteri : Anak ke : ( )

Nama Ibu : Umur : tahun

Pekerjaan :

Nama Bapak : Umur : tahun

Pekerjaan :

Alamat :

Nama Bayi :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Cenrana, 201

Kepala UPT Puskesmas Cenrana

( )

Nip.