PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KECAMATAN CENRANA Jl. Poros Maros-Camba Tlp. 0411-3881175 Ko.Pos 90562

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN NO : / SKK - PKM / CRN/ /201

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada :

Tanggal :

Telah lahir seorang bayi :

Dari pasangan suami isteri : Anak ke : ( )

Nama Ibu : Umur : tahun

Pekerjaan :

Nama Bapak : Umur : tahun

Pekerjaan :

Alamat :

Nama Bayi :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Cenrana, 201

Kepala UPT Puskesmas Cenrana

( )

Nip.