A. Abstrak

Tujuan penelitian : Untuk menguji hubungan antara riwayat sesar pada persalinan

sebelumnya dengan risiko terjadinya plasenta previa dan solusio plasenta pada kehamilan

berikutnya.

Metode penelitian : Sebuah studi kohort retrospektif, dengan jumlah sampel (n=156.475)

yang merupakan kehamilan kedua dan (n=31102) yang merupakan kehamilan ketiga. Data

dalam penelitian ini menggunakan data tahun 1989 -1997. Tempat penelitian di Missouri

(USA). Risiko relatif (RR) digunakan untuk mengukur hubungan antara riwayat sesar pada

persalinan sebelumnya dengan risiko terjadinya plasenta previa dan solusio plasenta pada

kehamilan berikutnya.

Hasil : Rata-rata kejadian plasenta previa dan solusio plasenta berturut-turut adalah 4,4

(n=694) dan 7,9 (n= 1.243) per 1.000 kelahiran. Kehamilan yang terjadi setelah persalinan

secara sesar pada persalinan sebelumnya berhubungan dengan peningkatan risiko

terjadinya plasenta previa (0,63%) dibandingkan dengan persalinan pervaginam pada

persalinan sebelumnya, yaitu hanya sekitar (0,38%, RR 1,5, 95% confidence interval [CI]

1,3-1,8). Kelahiran secara sesar pada persalinan pertama dan kedua meningkatkan

peningkatan risiko plasenta previa dua kali lipat pada kehamilan yang ketiga (RR 2,0, 95%

CI 1,3-3,0) dibandingkan dengan persalinan pertama dan kedua secara pervaginam.

Perempuan dengan sesar pada persalinan yang pertama lebih berisiko terjadi solusio

plasenta pada kehamilan yang kedua (0,95%) dibandingkan dengan perempuan dengan

persalinan pervaginam (0,74%, RR 1,3, 95% CI 1,2-1,5). persalinan secara sesar dua kali

berturut-turut dikaitkan dengan peningkatan risiko solusio plasenta (30%) pada kehamilan

ketiga (RR 1,3, 95% CI 1,0 -1,8). Pada kehamilan yang kedua yang terjadi dalam waktu

satu tahun setelah persalinan sesar dikaitkan dengan peningkatan risiko plasenta previa

(RR 1,7, 95% CI 0,9 -3,1) dan solusio plasenta (RR 1,5, 95% CI 1,1-2,3).

Kesimpulan : Persalinan secara sesar pada persalinan yang pertama dikaitkan dengan

peningkatan risiko plasenta previa dan solusio plasenta pada kehamilan berikutnya.

Interval waktu kehamilan yang singkat setelah persalinan sebelumnya dikaitkan dengan

peningkatan risiko plasenta previa dan solusio plasenta.

(Obstet Gynecol 2006; 107: 771-8)

B. Latar Belakang

Plasenta previa merupakan salah satu penyulit persalinan, yaitu sekitar 1 dari 200

persalinan dan merupakan salah satu penyebab utama pendarahan pervaginam pada

trimester kedua dan ketiga. Hal ini terkait dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas

ibu dan bayi. Solusio plasenta merupakan salah satu penyulit kehamilan, yaitu sekitar 1

dari 100 kehamilan dan biasanya terjadi kekambuhan pada kehamilan berikutnya. Tingkat

kekambuhan solusio plasenta adalah 15% dan risiko kekambuhan meningkat mendekati

20% pada solusio plasenta yang terjadi setelah dua episode. Solusio plasenta merupakan

penyebab utama kematian perinatal, yaitu sekitar 119 kematian per 1.000 kelahiran.

Efek pembedah pada kavum uteri merupakan faktor risiko potensial untuk

terjadinya plasenta previa dan solusio plasenta. Bedah sesar adalah prosedur yang paling

umum di Amerika Serikat, yaitu sekitar seperempat dari semua persalinan. Hal Ini

diketahui menjadi pebabkan kerusakan permanen untuk miometrium dan endometrium.

Studi telah melaporkan bahwa interval antara kehamilan berikutnya dengan waktu

terjadinya persalinan sebelumnya yang pendek dan panjang berhubungan dengan hasil

yang merugikan. Terjadi peningkatan risiko perlekatan plasenta yang abnormal pada

interval yang. singkat

C. Bahan dan Metode

Data untuk penelitian ini diperoleh dari Missouri (Amerika Serikat), yaitu data

berupa akte kelahiran dan data kematian janin pada tahun 1989-1997. Metode dan

algoritma yang digunakan dalam menghubungkan data akta kelahiran dengan hubungan

saudara kandung dan proses validasi menggunakan The Missouri vital record system yang

dianggap sangat handal dan merupakan salah satu sistem yang telah diadopsi sebagai

"standar emas" untuk memvalidasi data di US. Data tersebut terdiri 706.075 kelahiran

hidup dan kematian bayi tahun 1989 dan 1997. Informasi tentang kelahiran hidup dan

kematian bayi, sosiodemografi ibu, karakteristik perilaku, riwayat medis, dan komplikasi

selama persalinan dan kehamilan.

Penelitian menggunakan analisis kohort dan tempat penelitian di negara bagian

Missouri dari tahun 1989-1997 dengan sampel (n=157.831) yang merupakan kehamilan

kedua, dan (n=31.699) yang merupakan kehamilan ketiga.

Studi ini disetujui oleh komite etik dari Institutional Review Board of the

University of Medicine and Dentistry of New Jersey-Robert Wood Johnson Medical

School, New Brunswick, NJ.

Analisis statistic dilakukan dengan menggunakan SAS 9.1 (SASInstitute, Cary,

NC). Data karakteristik ibu yang didasarkan pada studi kohort yang terdiri dari ras ibu

yang dikelompokkan sebagai putih, hitam, Hispanik, dan lainnya, usia ibu (<20, 20 -24,

25-29, 30 -34, >35 tahun), status pernikahan (menikah / belum menikah), antenatal care

(setelah trimester pertama), pendidikan ibu (<12,12, dan ≥13 tahun menyelesaikan

sekolah), riwayat merokok dan penggunaan alkohol selama kehamilan (ya / tidak), dan

interval antara kelahiran dan kehamilan berikutnya yang berlangsung setidaknya 20

minggu (interval antara kelahiran dan kehamilan berikutnya terdiri dari 1, 1,0 -1.5, 1,5-

2,0…, ≥4 tahun). Variabel yang dieksklusikan terdiri dari kehamilan multiple (n= 19969),

kehamilan yang berakhir kurang dari 20 minggu dan janin yang beratnya kurang dari 500 g

(n= 25.850), dan lainnya.

D. Hasil

Di antara 156.475 perempuan dengan kehamilan kedua kejadian plasenta previa

dan solusio plasenta adalah 4,4 dan 7,9 per 1.000 kelahiran. Masing-masing karakteristik

sosiodemografi dan perilaku dari 39.661 (25% dari 156.475) ibu dengan riwayat sesar

disajikan pada Tabel 1.

Perempuan dengan riwayat sesar lebih cenderung mempunyai ras putih, status

pernikahan sudah menikah, usia ibu lanjut, telah menyelesaikan 12 tahun atau lebih

sekolah, dan mengikuti antenatal care pada awal kehamilan.

Tabel 2 menguraikan risiko plasenta previa pada perempuan dengan riwayat sesar

sebelumnya. Risiko plasenta previa kehamilan yang kedua adalah 50% lebih tinggi pada

perempuan dengan riwayat persalinan sebelumnya secara sesar (RR 1,5, 95% CI 1,3-1,8).

Riwayat sesar pada persalinan pertama dan pervaginam pada persalinan kedua tidak

meningkatkan risiko plasenta previa pada kehamilan yang ketiga. Namun, risiko plasenta

previa meningkat dua kali lipat lebih tinggi (RR 2,0, 95% CI 1,3-3,0) pada perempuan

dengan riwayat sesar pada persalinan pertama dan kedua.

Tabel 3 menunjukkan risiko solusio plasenta dengan riwayat sesar. Risiko solusio

plasenta pada kehamilan kedua adalah 30% lebih tinggi ketika persalinan yang pertama

secara sesar (RR 1,3, 95% CI 1,2-1,5). Terlepas dari cara persalinan yang pertama,

persalinan kedua secara sesar, dikaitkan dengan peningkatan risiko solusio plasenta. Tetapi

jika persalinan pertama pervaginam diikuti dengan persalinan kedua secara sesar

peningkatan risiko tidak signifikan (RR 1,5, 95% CI 0,9 -2,2), sedangkan riwayat sesar

pada persalina pertama diikuti oleh sesar pada persalinan kedua akan meningkatkan risiko

solusio plasenta (RR 1,3, 95% CI 1,0 -1,8).

(Gbr. 1). Terlepas dari metode persalinan yang pertama, kehamilan kedua dalam tahun

pertama postpartum meningkatkan risiko solusioplasenta. Kehamilan kedua dalam tahun

pertama setelah persalinan meningkatkan risiko solusio plasenta sekitar 52% pada

perempuan dengan riwayat persalinan pervaginam dan sekitar 111% pada perempuan

dengan riwayat persalinan secara sesar pertama kelahiran (RR 1,5, 95% CI 1,1-2,3). Risiko

penurunan kejadian solusio plasenta pada kehamilan yang kedua adalah tidak adanya

riwayat sesar pada persalinan sebelumnya dan interval antara kehamilan berikutnya dengan

persalinan sebelumnya ± pada tahun kedua.

E. Pembahasan

Banyak penelitian yang telah meneliti risiko perdarahan uteroplasenta (plasenta

previa dan solusio plasenta) telah mengidentifikasi faktor-faktor risiko potensial termasuk

usia ibu, ras, status perkawinan, paritas, perawatan prenatal, penggunaan kokain, dan

merokok selama kehamilan.

Dalam penelitian ini, riwayat sesar pada persalinan yang pertama dikaitkan dengan

peningkatan risiko plasenta previa dan solusio plasenta pada kehamilan berikutnya.

Pengamatan ini sependapat dengan orang-orang dari Hemminki dan Merilainen yang

melaporkan bahwa sesar meningkatkan risiko solusio plasenta pada kehamilan berikutnya.

Demikian pula, Lydon-Rochelle et al menemukan bahwa terjadi peningkatan risiko

solusio plasenta di kehamilan kedua pada perempuan dengan riwayat sesar sebelumnya.

Pada penelitian lain tidak meneliti dampak interval jangka pendek kehamilan dan

persalinan sebelumny terhadap isiko plasenta previa dan solusio plasenta. Pada penelitian

didapatkan hasil bahwa terjadi peningkatan 30 -50% risiko solusio plasenta dalam

kehamilan ketiga pada perempuan dengan riwayat sesar pada kehamilan yang kedua,

terlepas dari metode persalinan pertamanya.

Taylor et al dengan metode case control mempelajari peningkatan risiko plasenta

previa pada perempuan dengan riwayat sesar sebelumnya (odds 1,48, 95% CI 1,13-1,95).

Namun, mereka tidak mampu memeriksa risiko antara dua kelahiran berturut-turut.

Penelitian di Norwegia melaporkan peningkatan 32% dalam risiko plasenta previa

pada kehamilan kedua pada perempuan dengan riwayat sesar pada persalinan pertama.27

Penelitian ini menunjukkan bahwa risiko plasenta previa meningkat dua kali lipat dalam

kehamilan ketiga jika persalinan pertama dan kedua sesar.

Perubahan patologis di miometrium dan endometrium rahim tejadi karena adanya

luka bekas sesar. Hal ini termasuk pembentukan polip, infiltrasi limfosit, dilatasi kapiler,

dan infiltrasi sel darah merah bebas pada endometrium mengelilingi luka bekas sesar.

Pengamatan ini menunjukkan bahwa perubahan patologis di sekitar bekas luka sesar

mungkin membuat implantasi plasenta suboptimal, meningkatkan terjadinya malformasi

vaskuler, dan meningkatkan kerapuhan pembuluh darah yang semuanya merupakan faktor

risiko yang diketahui untuk solusio plasenta. Selanjutnya, pecahnya arteri spiral dapat

menyebabkan pembentukan hematoma di sekitar desidua, yang kemungkinan berujung

pada solusio plasenta. Perubahan patologis dari endometrium dan kavum uterus ini juga

yang mungkin bertanggung jawab untuk peningkatan risiko plasenta previa pada

perempuan dengan operasi sesar sebelumnya.

Studi sebelumnya telah melaporkan bahwa interval interval yang pendek antara

kehamilan berikutnya dengan persalinan sebelumnya berhubungan dengan hasil yang

merugikan, diantaranya adalah bayi lahir mati, kelahiran premature, kecil masa kehamilan,

dan kematian neonatal. Wax et al melaporkan terjadinya peningkatan risiko perlekatan

plasenta abnormal (plasenta akreta, inkreta, dan percreta) antara kehamilan selanjutnya

dengan interval yang singkat.

Kondisi patofisiologi mengapa interval yang singkat antara kehamilan dengan

persalinan sebelumnya meningkatkan risiko yang merugikan terhadap hasil kehamilan

tidak sepenuhnya dipahami. Namun hal ini mungkin dijelaskan oleh “Teori Maternal

Depletion”, yaitu bahwa kehamilan merupakan kondisi fisiologis bagi ibu yang dapat

menyebabkan penipisan cadangan unsur gizi. Interval kehamilan yang singkat dapat

menghambat pemulihkan unsur-unsur gizi yang diperlukan untuk mendukung kehamilan

normal, dan pemulihan dari lapisan internal rahim.

F. Kesimpulan

Riwayat persalinan sesar merupakan faktor risiko penting terhadap kejadian

plasenta previa dan solusio plasenta pada kehamilan berikutnya. Terlepas dari metode

persalinan pada kehamilan pertama, interval yang singkat antara kehamilan selanjutnya

dengan persalinan sebelumnya tampaknya terkait dengan peningkatan risiko baik plasenta

previa maupunsolusio plasenta. Efek dari asosiasi ini masih belum diketahui.

Daftar Tabel dan Gambar