KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Presentasi Kasus: Senin, 21 Juli 2014SMF ILMU JIWARUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama: KristaliNIM: 11.2013.321Dr. Pembimbing: dr. Reza Putra, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS:Nama Pasien: Tn. ASNama Dokter yang merawat: dr. Susi Wijayanti, SpKJMasuk RS pada tanggal: 16 Juli 2014Pasien diantar keluargaRiwayat perawatan: -

I. IDENTITASNama (inisal): Tn. DMUsia: 27 tahunJenis kelamin: laki - kaliSuku bangsa: SundaAgama: IslamPendidikan: SMA kelas 1Pekerjaan: Tidak BekerjaStatus : belum menikahAlamat: Kp. Simpen Rt. 01/Rw.03, Kel/Desa Simpen Kaler, Kec. Limbangan, Kabupaten Garut 44186

II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesa: 10 Mei 2015 pada pukul 10.40 WIBAlloanamnesis: 10 Mei 2015 pada pukul 11.00 WIBNy. MS, ibu kandung pasien berusia 55 tahun, seorang ibu rumah tangga

A. Keluhan UtamaPasien marah marah

B. Riwayat Gangguan Sekarang4 hari lalu pasien pulang ke rumah dengan marah marah (agresivitas motorik), memukul tembok, berteriakteriak, bicara sendiri, merasa di omongin tetangga, mandi jarang, sering melamun, tampak sedih, setelah +/- 10 menit pesien meminta maaf ke keluarga.1 hari lalu pasien kembali marah marah, memukul tembok, tapi tidak melukai orang lain maupun diri sendiri, lalu pasien di bawa ke UGD RSJ Prov. Jawa Barat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan Psikiatrik6 tahun lalu pasien pernah mengalami hal yang sama, sudah berobat jalan dan membaik, dapat menjalankan aktifitas seperti biasa akan tetapi 4 bulan terakhir tidak minum obat.

2. Riwayat Gangguan MedikDarah tinggi, kencing manis, penyakit kuning, riwayat trauma maupun kecelakaan, riwayat gangguan kesadaran, riwayat kejang, dan riwayat opname di rumah sakit disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifRiwayat penggunaan obat-obatan terlarang, riwayat konsumsi alkohol disangkal

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (grafik)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

20092015

1. Riwayat Perkembangan FisikPasien lahir normal, cukup bulan dalam kondisi baik di rumah sakit tanpa cacat bawaan maupun gangguan saat masih dalam kandungan. Pasien juga tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak seusianya. Pasien juga tidak pernah mengalami kejang, kecelakaan, operasi, maupun dirawat di rumah sakit atas indikasi tertentu.2. Riwayat Perkembangan Kepribadiana. Masa kanak-kanak: pasien merupakan anak yang aktif, sering bermain dengan anak-anak seusianya dan tidak suka berkelahib. Masa remaja: pasien memiliki banyak teman di sekolahnya, juga tidak pernah berkelahi.c. Masa dewasa: pasien berpacaran dengan seorang gadis

3. Riwayat PendidikanPasien bersekolah sampai tingkat SMA, dimana pasien berhenti sekolah karena sakit. Selama di sekolah pasien memiliki banyak teman dan dapat berteman dengan baik, dimana pasien juga tidak pernah memiliki masalah dalam studinya dan selalu naik kelas.

4. Riwayat PekerjaanKerja 3 tahun di perusahan sebagai karyawan, 3 bulan lalu dipecat karena marah kepada atasan..5. Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam. Sebelum mengalami gangguan, pasien rajin beribadah dan membaca kitab suci. Namun sejak mulai mengalami gang guan, pasien mulai tidak beribadah dan hanya membaca kitab suci yang pada saat ini sudah tidak lagi dilakukannya6. Kehidupan Sosial dan PerkawinanIII. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanRaut wajah: biasa, tidak terlihat senang, sedih maupun marahCara berpakaian: biasa, tidak terbalik maupun terlihat berantakanPostur: biasa, tidak membungkukRambut tubuh: rambut kepala gondrong dan tampak berantakan, rambut wajah tampak tercukurHygiene: baik, kulit pasien tampak kusamPenampakan berdasar usia: sekitar 25 tahun (sedikit lebih muda dari usia biologisnya)

2. Kesadarana. Kesadaran neurologis: kompos mentisb. Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotora. Sebelum wawancara: tenang, bersemangat.b. Saat wawancara: tenang, bersemangat.c. Setelah wawancara: tenang, bersemangat.

4. Sikap terhadap PemeriksaBaik, raport cukup adekuat5. Pembicaraana. Cara berbicara: spontan, antusias dan bersemangatb. Gangguan berbicara : tidak ada

B. Alam Perasaan (Emosi)1. Suasana Perasaan (Mood): labil dan berfluktuatif, kadang-kadang pasien merasa sangat bahagia, kadang-kadang pasien merasa sangat rendah dan putus asa, saat ini pasien sedang merasa baik 2. Afek Ekspresi Afektifa. Arus: cepatb. Stabilitas: stabilc. Kedalaman: dangald. Skala diferensiasi: luase. Keserasian: serasif. Pengendalian impuls: kuatg. Ekspresi : wajarh. Dramatisasi: tidak ada akting emosionali. Empati: dapat berempati

C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: auditorik (+)2. Ilusi: tidak ditemukan3. Depersonalisasi: tidak ditemukan4. Derealisasi: tidak ditemukan

D. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktifitas: terbatas, pasien hanya menjawab seperlunya bila ditanyab. Kontinuitas: kadang-kadang terdapat asosiasi longgar di mana pasien tidak menjawab pertanyaan sesuai konteksnya, dan terdapat perseverasi di mana pasien menjawab dengan jawaban yang sama untuk pertanyaan yang berbedac. Hendaya Bahasa: tidak ditemukan

2. Isi Pikira. Bentuk Pikir (produktivitas, kontinuitas, dan hendaya)b. Preokupasi dalam pikiran pasien sering memikirkan tentang pekerjaan.c. Waham (+) curigad. Fobia: tidak ditemukane. Gagasan rujukan: tidak ditemukanf. Gagasan pengaruh: tidak ditemukan

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Internus1. Keadaan Umum: tampak sakit ringan2. Kesadaran: compos mentis3. Tensi: 140/90 mmHg4. Nadi: 82x/menit5. Suhu Badan: afebris6. Frekuensi Pernafasan: 18x/menit7. Bentuk Tubuh: habitus picnicus8. Sistem Kardiovaskular: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)9. Sistem Respiratorius: BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/-10. Sistem Gastrointestinal: Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)11. Sistem Muskuloskeletal: deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)12. Sistem Urogenital: nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)B. Status Neurologik1. Saraf Kranial (I-XII):2. Gejala Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)3. Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-4. Pupil: isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+5. Oftalmoskopi: tidak dilakukan6. Motorik: normotoni, normotrofi kekuatan motorik

7. Sensibilitas:

8. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom: dalam batas normal9. Fungsi Luhur: dalam batas normal10. Gangguan Khusus: tidak ditemukan

V. EVALUASI MULTIAKSIALA. Aksis I- F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala PsikosisDiagnosis Banding - F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik- F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini CampuranB. Aksis II: tidak ada diagnosisC. Aksis III: tidak ada diagnosisD. Aksis IV: Putus Obat, masalah pekerjaan dan ekonomiE. Aksis V: 60-51 dengan gejala sedang dan disabilitas sedang

VI. PROGNOSISAd vitam: ad bonam, selama pasien tidak melakukan perbuatan yang mengarah ke tentamentum suicidumAd functionam: dubia ad bonam, karena pasien ternyata dapat melakukan fungsi hidup sehari-hari secara mandiriAd sanationam: dubia ad bonam

Faktor yang mendukung prognosis:BaikBuruk

Presipitasi jelasMuncul pada usia muda

Riwayat hubungan sosial premorbid baikOnset insidious

Riwayat keluarga non afektifGejala autistik, menarik diri

Gejala positifBelum menikah

Gejala negatif

Sering relaps

VII. DAFTAR PROBLEMA. Organobiologik: suspek hipertensi grade IB. Psikiatri: agresifitas motorik, logorea, eforia, hiperaktivitas, abulia, hipoaktivitas, mutisme, asosiasi longgar, perseverasi, afek tumpul, gangguan memori jangka panjang, tilikan derajat 1C. Psikososial:

VIII. TERAPIA. FarmakoterapiAntipsikotik:Haloperidol 3 x 1,5mg/hari per oral (PO).Clorpromazin 1 x 100 mg pada malam hariAntimanikAsam valproat 3 x 250 mg/hari per oral (PO)

Antihipertensi belum perlu, diupayakan lifestyle modification terlebih dahulu.

B. PsikoterapiPsikoterapi supotif: persuasi, reassurance (meyakinkan pasien bahwa ia bisa melanjutkan kembali hidupnya) dan bimbingan (memberi bimbingan cara berhubungan antar manusia, cara berkomunikasi, bekerja, belajar)

C. Terapi sosialManipulasi lingkungan dengan tidak mengucilkan pasien dan mengatai pasien gila, dan komunitas terapeutik dengan mengikut sertakan pasien dalam kegiatan terapeutik

D. Edukasi Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien dan tidak mengucilkan pasien Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat