BESARAN BIAYA RETRIBUSI PASIEN UMUM RAWAT INAP(PERDA NO. 4 TAHUN 2011)

No. Medical Record : Tanggal Masuk : Jam : WIBNama : Tanggal Keluar : Jam : WIBUmur : Lama Perawatan : Hari/ Jam/ MenitJenis Kelamin : Laki - Laki / PerempuanAlamat :

Dookter Yang Merawat :Diagnosa Masuk :Diagnosa Akhir :Resume : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Kontrol Ulang :

RINCIAN BIAYAI. Ruang UGD

1. Konsultasi Dokter : Rp. 12.500,-2. Tindakan

- Pemasangan Infus : Rp. 10.000/kali X ..... kali : Rp. - ........................................................................................ : Rp.- ........................................................................................ : Rp.- ........................................................................................ : Rp.

3. Sterilisasi Alat UGD (Jika Ada) : Rp.

II. Ruang Perawatan1. Biaya Kamar : Rp. 25.000,- / hari x .....hari : Rp.2. Visite Dokter : Rp. 10.000,- / Visite x ....Visite : Rp.

(Max. 2 x/ hari)3. Makan Minum : Rp. 45.000,-/hari x .....hari : Rp.4. Konsultasi Gizi : Rp. 3.250,-/hari x ......hari : Rp.5. Laundry : Rp. 3.250,-6. Tindakan

- ........................................................................... : Rp.- ........................................................................... : Rp.- ........................................................................... : Rp.

III. Laboratorium : Rp. IV. Biaya Lainnya

1. Jasa Kefarmasian (Racikan/Non Racikan) : Rp.2. Oksigen (Jika menggunakan tambah Rp. 50.000,-) : Rp.3. Biaya Ambulan : Rp.

TOTAL BIAYA : Rp.(Terbilang :...................................................................................

............................................................................................... )

KASIR

( )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDR. EKO MAULANA ALI

Jalan Raya Belinyu, Dusun Sp. Cangkum, Desa Riding PanjangBelinyu – Bangka 33254

Keterangan :

Lembar 1 : Pasien

Lembar 2 : Rumah sakit

Lembar 3 : Dinas Kesehatan

* Coret Yang Tidak Perlu