KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap: Siti MuslimahAgama: Islam

Kawin/Belum kawin: Belum Kawin

Jenis KelaminWanitaAlamat: Dusun III Padang

Tempat Lahir: Padang TarapTarap RT/RW 002/008 Desa Muara Jalai Kec. Kampar Utara

Tanggal Lahir: 22-05-1994

S u k u: Melayu

Tinggi Badan: 160 cmKECAKAPAN

Berat badan: 49 kgBahasaMenulis

Rambut: PanjangIndonesiaCerpen

Mata: NormalInggrisPuisi

Ciri lain: PutihMelayu

Golongan Darah: A

Pendidikan UmumKursus-kursus :

SD: SD N 014 Muara JalaiKursus bahasa Inggris di Gema English Center Bangkinang tahun 2010

SMP: SLTP N 6 Kampar

SMA: SMA N 001 Kampar Utara

PT/Akd: Prestasi:

Hubungan Internasional Fisip Universitas RiauPasukan Pengibar Bendera Pusaka Kabupaten Kampar 2012

Pengalaman kerja :

........................................................................ ........................................................................

........................................................................ ........................................................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAUSURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:Usman

Tempat/tgl lahir:Padang Tarap, 13-12-1959

Pekerjaan:Wiraswasta

Alamat:Dusun III Muara Jalai RT/RW 002 / 008 Desa Muara Jalai

Kec. Kampar Utaraselaku orang tua/wali dari :

Nama:Siti Muslimah

No Ujian:

Tempat/tgl lahir:Padang Tarap, 22-05-1994

Pendidikan:SMA/ Sederajat

Alamat:Dusun III Muara Jalai RT/RW 002 / 008 Desa Muara Jalai

Kec. Kampar UtaraHubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak KandungDengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.

4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota PolriDemikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Muara Jalai, 17 April 2014 Calon siswa

yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

Siti Muslimah

UsmanMATERAI

6.000,-