HARAP DIPERHATIKAN :1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000!B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMARC. MENGGUNAKAN HURUFBALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS". JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRIB. FOTOCOPY#LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIRC. FOTOCOPY#LEGALISIR IJA$AH/STTB SD SMPSMA D!III D!I% S1/S2D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH &DILUAR KESEHATAN POLRI'E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN &SKCK'F. FOTOCOPY#LEGALISIR KTP DAN KK G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALIH. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAHI. DAFTAR RIWAYAT HIDUPJ. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRIK. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIPERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI.......................... .................................. 201(K)*+,+Y-.. KEPALA KEPOLISIAN NEGARAREPUBLIK INDONESIAU*. PANITIA PENERIMAAN,/J + 0 + 1 - +D)23+2 .415+-B)1,+6+10+2 K)*7-76+2 K+*481/ N4541 KEP/209/III/201( T+233+8 12M+1)- 201(-)2-+23 P)2)1/5++2 B1/3+,/1 P481/ TA 201( 6+:+ :+23 ;)1-+2,+ -+23+2 ,/;+>9A8+5+- : KARANG TENGAH RT( RW1 KEC KEMBARAN KAB BANYUMASA*+;/8+ :+23 ;)16+2307-+2 +-+6 0)5+7+2 6)2,/1/ 5)248+0 +-+7 5)2372,710+2 ,/1/ 72-705)8+070+2 6);+3/+2 +-+7 6)8717. 0)3/+-+2 :+23 .+176 ,/8+06+2+0+2 6+:+ 6+2337*5)23)5;+8/0+2 6)57+ ;/+:+ :+23 -)8+.,/0)87+10+22)3+1+ ;+3/2:+5)2717-0)-)2-7+2:+23;)18+07. M)23)-+.7/ PURWOKERTO 26 APRIL 201(L71+. / K)*+8+ D)6+ 6+:+ :+23 ;)1-+2,+ -+23+2 ........................................... ...........................................SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAHY+23 ;)1-+2,+ -+23+2 ,/;+>9 KAB BANYUMASS 7 0 7 : JAWA ........................................................................T/233/ B+,+2 : 169 ?5 KECAKAPANB)1+- ;+,+2 : 60 03 B+.+6+ M)278/6R+5;7- : HITAM LURUS ............................... ...............................M+-+ : HITAM NORMAL ............................... ...............................C/1/ 8+/2 : ............................... ............................... ...............................G48423+2 D+1+. : AB ............................... ...............................P)2,/,/0+2 U575 K71676!071676 :SD : SD N KARANG TENGAH........................................................................SMP : SMP N 2 KEMBARAN........................................................................SMA : SMK YPT 2 PURBALINGGA........................................................................PT/A0, : ............................... P1)6-+6/:................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................P)23+8+5+2 0)1=+ :PERNAH BEKERJA SEBAGAI PRAMUNIAGA DI RITA ISOLA PURWOKERTO@ ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftarKELUARGA1. N+5+ +:+. 0+2,723 : SUGENG WASKITOT)5*+-/-+233+8 8+./1 : BANYUMAS 16 NO%EMBER 1>92P)0)1=++2 : WIRAUSAHAA8+5+- : KARANG TENGAH RT( RW1 KEC KEMBARAN KAB BANYUMAS2. N+5+ /;7 0+2,723 : MULYASARI SUKARTINIT)5*+-/-+233+8 8+./1 : BANYUMAS 16 MARET 1>96P)0)1=++2 : BURUHA8+5+- : KARANG TENGAH RT( RW1 KEC KEMBARAN KAB BANYUMAS". N+5+ +:+. >9?. A3+5+ : ISLAM,. P)2,/,/0+2 : SMKA8+5+- : KARANG TENGAH RT( RW1 KEMBARAN BANYUMASMENYATAKAN2. B+.