Berkas yang harus dikumpukan di dinas pendidikan :1. Belum UKA a. Ijazahb. SK MENGAJAR / PENUGASAN c. SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SK Pengangkatan GTY (dari pertama hingga terakhir) d. Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar e. Surat akreditasi program studi bagi lulusan perguruan tinggi swasta f. Surat ijin belajar atau tugas belajar dari dinas pendidikan/pejabat yang berwenang bagi guru PNS yang memperoleh ijazah S-1/DIV ketika sudah mengajar, sedangkan bagi guru bukan PNS dilengkapi dengan surat pernyataan dari ketua yayasan bahwa yang bersangkutan mengikuti studi lanjut ke S-1/DIV g. Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya. 2. SERTIFIKASI KE 2a. SK Mutasi yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota atau pejabat yang berwenang; atau b. Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala dinas pendidikan bagi guru PNS bersertifikat TIK, KKPI, Keterampilan, IPA SMK, IPS SMK dan Kewirausahaan yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain sesuai kualifikasi/latar belakang S-1/D-IV yang dimiliki; atau c. Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota bagi guru bukan PNS yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain oleh yayasan. d. Foto copy sertifikat pendidik yang sudah dimiliki e. Format A1 yang telah ditandatangani oleh kepala dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota

Masing masing dikumpulkan rangkap 2 dalam map snelhekter paling lambat hari senin pagi Pukul 09.00 WIB

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ikhwan Wahyudianto, S.PdNIP/NIK : 198307292009011007NUPTK : 6061 7616 6220 0003Unit Kerja : SMAN 1 BalongpanggangAlamat Unit Kerja : Jl. Tanahlandean, Balongpanggang, Gresik

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, 15 Mei 20115 Calon Peserta Sertifikasi,

Ikhwan Wahyudianto, S.Pd NIP. 198307292009011007