LOGO DAN KOP RA/MADRASAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NIP : Pangkat, Golongan : Jabatan : Tempat Melaksanakan Tugas :

Saya selaku Kepala RA/Madrasah*) Swasta..............................................., dengan ini menyatakan bahwa guru sebagai berikut :

Nama Lengkap : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : NUPTK : NRG : Tempat Melaksanakan Tugas :

Adalah guru madrasah bukan PNS yang menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan*), melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah yang memenuhi beban kerja minimal 24 jam perminggu selama bulan Januari s.d. Desember 2015 dan tidak pernah mengambil cuti/izin tidak mengajar.Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 20 September 2017

Nama Lengkap & TTD

*) hapus yang tidak perlu

Materai 6000

CONTOH SPJM TAHUN 2015 TANPA

CUTI/IZIN- KEPALA SEKOLAH

LOGO DAN KOP RA/MADRASAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NIP : Pangkat, Golongan : Jabatan : Tempat Melaksanakan Tugas :

Saya selaku Kepala RA/Madrasah*) Swasta..............................................., dengan ini menyatakan bahwa guru sebagai berikut :

Nama Lengkap : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : NUPTK : NRG : Tempat Melaksanakan Tugas :

Adalah guru madrasah bukan PNS yang menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan*), melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah yang memenuhi beban kerja minimal 24 jam perminggu selama bulan Januari s.d. Desember 2016 dan tidak pernah mengambil cuti/izin tidak mengajar.Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 20 September 2017

Nama Lengkap & TTD

*) hapus yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Materai 6000

CONTOH SPJM TAHUN 2016 TANPA

CUTI/IZIN –KEPALA SEKOLAH

LOGO DAN KOP RA/MADRASAH

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NIP : Pangkat, Golongan : Jabatan : Tempat Melaksanakan Tugas :

Saya selaku Kepala RA/Madrasah*) Swasta..............................................., dengan ini menyatakan bahwa guru sebagai berikut :

Nama Lengkap : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : NUPTK : NRG : Tempat Melaksanakan Tugas :

adalah guru madrasah bukan PNS yang menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan*), melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah yang memenuhi beban kerja minimal 24 jam perminggu selama bulan Januari s.d. Desember 2015 dan pernah mengambil cuti/ijin dengan rincian sebagai berikut :

1. Cuti ibadah haji mulai tanggal 08 Agustus 2015 s.d. 27 September 20152. Izin tidak mengajar karena sakit selama 10 hari di bulan Februari 20153. Dst.

Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 20 September 2017

Nama Lengkap & TTD

*) hapus yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Materai 6000

CONTOH SPJM TAHUN 2015 YANG PERNAH

MENGAMBIL CUTI/IZIN – KEPALA SEKOLAH

LOGO DAN KOP RA/MADRASAH

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NIP : Pangkat, Golongan : Jabatan : Tempat Melaksanakan Tugas :

Saya selaku Kepala RA/Madrasah*) Swasta..............................................., dengan ini menyatakan bahwa guru sebagai berikut :

Nama Lengkap : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : NUPTK : NRG : Tempat Melaksanakan Tugas :

adalah guru madrasah bukan PNS yang menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan*), melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah yang memenuhi beban kerja minimal 24 jam perminggu selama bulan Januari s.d. Desember 2016 dan mengambil cuti/ijin dengan rincian sebagai berikut :

1. Cuti ibadah haji mulai tanggal 08 Agustus 2016 s.d. 27 September 20162. Izin tidak mengajar karena sakit selama 10 hari di bulan Februari 20163. Dst.

Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 25 September 2017

Nama Lengkap & TTD

*) hapus yang tidak perlu

Materai 6000

CONTOH SPJM TAHUN 2016 YANG PERNAH

MENGAMBIL CUTI/IZIN – KEPALA SEKOLAH