contoh permohonan cuti tahun1

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANGDINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KEC. SINGKAWANG BARATJalan Alianyang Singkawang

telepon ( 0562 ) 639640

Nomor : 851 / / TU Singkawang, 22 April 2013Lampiran : -Perihal : Permohonan Cuti Tahun 201 3 Kepada

Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kota Singkawang

Di –

SINGKAWANGYang bertanda tangan dibawah ini, saya :

N a m a : Neneng Eka Noor Rahayu, A. MdNIP : 19800316 200903 2 003Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur / II cJabatan : StafUnit Organisasi : UPT. Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2013 selama : 12 (dua belas ) hari kerja terhitung sejak tanggal : 23 April 2013 s/d 06 Mei 2013. Selama menjalankan cuti alamat saya di : Kp. Cilengok Rt. 1 Rw. 1Ds. Suka sirna Kec. Cibadak Kab. Sukabumi Prov. Jawa Barat Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

NENENG EKA NOOR RAHAYU, A. MD NIP. 19800316 200903 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :1. Cuti Tahun : √2. Cuti Besar : -3. Cuti Sakit : -4. Cuti Bersalin : -5. Cuti karena alasan penting : -6. Keterangan lain –lain : -

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

MENGETAHUI :Kepala UPT. Puskesmas

Kecamatan Singkawang Barat

KASMONO, SKM NIP. 19640209 198603 1 012

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SINGKAWANG BARATJalan Alianyang telp. ( 0562 ) 639640

S I N G K A W A N G

Nomor : 851 / / TU Singkawang, 13 Desember 2011 Lampiran : -Perihal : Permohonan Cuti Tahun 2011 Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang Di –


N a m a : PURNAWATINIP : 19760104 200604 2 015Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II bJabatan : BidanUnit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2011 selama : 12 (dua belas ) hari kerja terhitung sejak tanggal : 19 Desember 2011 s/d 31 Desember 2011.Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Tani Kel. Sei Wie Kec. Singkawang Tengah.Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

PURNAWATI NIP. 19760104 200604 2 015

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :1. Cuti Tahun : 2. Cuti Besar : -3. Cuti Sakit : -4. Cuti Bersalin : -5. Cuti karena alasan penting : -6. Keterangan lain –lain : -


MENGETAHUI :Kepala Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat

KASMONO, SKM NIP. 19640209 198603 1 012




S I N G K A W A N G

Nomor : 851 / 460 / TU Singkawang, 10 November 2011 Lampiran : -Perihal : Permohonan Cuti Tahun 2011 Kepada



N a m a : RIZZA VARHANITANIP : 19780107 200604 2 020Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II bJabatan : BidanUnit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2011 selama : 12 (dua belas) hari kerja terhitung sejak tanggal : 21 November 2011 s/d 3 Desember 2011.Selama menjalankan cuti alamat saya di : BALI.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

RIZZA VARHANITA NIP. 19780107 200604 2 020




KASMONO, SKM NIP. 19640209 198603 1 012




S I N G K A W A N G

Nomor : 851 / / TU Singkawang, 12 Agustus 2011 Lampiran : -Perihal : Permohonan Cuti Tahun 2011 Kepada



N a m a : HERY HAZIMI, A.Md.FarNIP : 19840107 200604 2 005Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk.I / II dJabatan : Asisten ApotekerUnit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2011 selama : 12 (dua belas) hari kerja terhitung sejak tanggal : 5 September 2011 s/d 17 September 2011.Selama menjalankan cuti alamat saya di : Sintang

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

HERY HAZIMI, A.Md.Far NIP. 19840107 200604 2 005




KASMONO, SKM NIP. 19640209 198603 1 012




S I N G K A W A N G

Nomor : 857 / / TU Singkawang, 26 Oktober 2011 Lampiran : -Perihal : Permohonan Cuti karena Alasan Penting Kepada



N a m a : IDNU FITRIADI, A.Md.KeslingNIP : 19860611 200903 1 003Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur / II cJabatan : SanitarianUnit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Karena Alasan Penting selama : 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal : 17 November 2011 s/d 17 Januari 2012.Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Pendidikan No. 68 Desa Baru

Kec. Benua Kayong Ketapang.Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

IDNU FITRIADI, A.Md.Kesling NIP. 19860611 200903 1 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :1. Cuti Tahun : -2. Cuti Besar : -3. Cuti Sakit : -4. Cuti Bersalin : -5. Cuti karena alasan penting : 6. Keterangan lain –lain : -



Drg. DJASMAINY NIP. 19680512 200012 2 006



UPT. PUSKESMAS KEC. SINGKAWANG BARATJalan Alianyang, Singkawang

Telp. ( 0562 ) 639640

Singkawang, 13 Oktober 2012 Nomor : 854 / 398 / TU Lampir: - KepadaPerihal : Permohonan Cuti Melahirkan Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Singkawang Di –

SINGKAWANG

Yang bertanda tangan ini, saya :

N a m a : DEWI YULIANANIP : 19850718 200903 2 008Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk. I / IIdJabatan : Pelaksana BidanUnit Organisasi : Puskesmas Kelurahan Pasiran Kec. Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan selama : 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal : 15 Oktober 2012 s/d 14 Januari 201 3 .Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Tirtasari, Gg. Margo Sari No. 94, Kel. Roban, Kec. Singkawang Tengah.Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

DEWI YULIANA NIP. 19850718 200903 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :1. Cuti Tahun : -2. Cuti Besar : -3. Cuti Sakit : -4. Cuti Bersalin : √5. Cuti karena alasan penting : -6. Keterangan lain –lain : -


MENGETAHUI :Kepala Puskesmas Kecamatan Singkawang

Barat

KASMONO, SKM NIP. 19640209 198603 1 012


Singkawang, 28 Juni 2007

Kepada :

Yth. Plt. Kepala Puskesmas Singkawang Barat

Di –

SINGKAWANG

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RITA NURAINI

NIP. : 140 243 271

Pangkat / Gol : Penata Muda / III a

Jabatan : Bidan ( Puskesmas Singkawang Barat )

Selama : 6 ( enam ) hari kerja terhitung tgl 2 Juli 2007 s/d 7 Juli 2007

Keperluan : Ujian Proposal KTI.

Demikian surat izan dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Singkawang, 28 Juni 2007

RITA NURAININIP. 140 243 271


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ALIANYANGJalan Alianyang kecamatan Singkawang Barat

S I N G K A W A N G

SURAT KETERANGAN DOKTERNomor : 812 / 791 b / K / PKM – ALY / 2005

Nama : EVA PURWANTI, S.Pd

Umur : 35 Th

Pangkat : PNS ( Guru )

Bekerja sejak : -

Gaji Pokok : -

Istirahat sakit dahulu : -

Tempat / Kedudukan : Jl. Alianyang Gg. Surya No.79 Singkawang.

Tanggal mulai diobati / diperiksa oleh yang bertanda tangan dibawah ini

RIWAYAT PENYAKIT : Gravida : 3 Para : 2

A b : 0 Mati : 0

KEADAAN SEKARANG : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah px.

Tekanan Darah : 100/70 Berat Badan : 68 kg

PENYAKIT : Hamil 37 mg

PENGOBATAN : Injeksi : TT I, TT II Tablet : Sf, Bc, Kalk

Perkiraan melahirkan :

Masuk rumah sakit umum / swasta di :

Usul :

Mulai cuti tanggal :

Singkawang, 8 Desember 2005

Plt. Kepala Puskesmas Alianyang

Drg. DJASMAINYNIP. 140 355 660


UPT. PUSKESMAS KEC. SINGKAWANG BARATJl. Alianyang, telp. ( 0562 ) 639640

S I N G K A W A N G

SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 854 / 398 / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. YOSEPHA YESSY, NIP : 19740831 200212 2 003,

Dokter Penguji di Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat dalam hal ini menjalankan

tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, bahwa

ia menggangap perlu sekali memberikan cuti hamil kepada :

1. Nama : DEWI YULIANA

2. Umur : 27 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : PNS

5. Tempat Tinggal : Jl. Tirtasari, Gg. Margo Sari No. 94, Kel. Roban

Kec. Singkawang Tengah.

Atas permintaan : Sendiri

Nomor Surat : -

Tanggal : -

Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : Gr : II, Pr : I, AB / M : 0, Usia Kehamilan

28 Minggu, Tinggi fundus uteri 28 Cm, Kedudukan Lintang, dja 145 x / Menit

Untuk Keperluan : Mengurus Cuti Melahirkan Anak Kedua .

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CATATAN :

Berat Badan : 63 Kg

Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

08

Singkawang, 13 Oktober 2012Dokter Penguji

Dr. YOSEPHA YESSY NIP. 19740831 200212 2 003

contoh permohonan cuti tahun1

Documents