KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL CBTTAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini _____________ tanggal ___________________ bulan __________________tahun 2015, telah

diselenggarakan Ujian Nasional CBT untuk Program Studi ______________, Mata Pelajaran _____________________,

dari pukul _________ sampai dengan pukul _________, sesi _______.

1. Provinsi : ________________________________________________________________Kota/Kabupaten : ________________________________________________________________Sekolah/Madrasah : ________________________________________________________________Tempat penyelenggaraan : ________________________________________________________________Ruang : ________________________________________________________________Jumlah peserta seharusnya : ________________________________________________________________Jumlah Hadir (Ikut Ujian) : ________________________________________________________________Jumlah Tidak Hadir : ________________________________________________________________No.Peserta yang Tidak Hadir : ________________________________________________________________

________________________________________________________________2. Catatan selama pelaksanaan ujian:

Pengawas:

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Proktor:

__________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Teknisi:

__________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Yang membuat berita acara:Jabatan Nama TTD

1. Pengawas _______________________________ 1. ____________________ NIP _______________________________

2. Proktor _______________________________ 2. ____________________ NIP _______________________________

3. Teknisi _______________________________ 3. ____________________ NIP _______________________________

Catatan:- 1 (satu) eksemplar untuk Sekolah/Madrasah- 1 (satu) eksemplar untuk Kabupaten/Kota- 1 (satu) eksemplar untuk Pusat