WRAP UP SKENARIO 2

BENJOLAN DI LEHER

BLOK NEOPLASIA

KELOMPOK B4

Ketua : Dahvia Nursriyanti (1102008320)Sekretaris : Paradina Wulandari (1102008297)Anggota : Rifia Setyaningrum (1102008)

Selvia (1102008235) Praptiningsih (1102008192) Dina Malisa (1102008281) Jamaludin (1102008) Willy Kurnia Almon (1102008) Tri Setyawardana (1102007)

Fakultas Kedokteran Universitas YarsiJL.Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510

Telp : 021-420 6674 /420 6675/420 6676 Fax:021-424 3171

1

SKENARIO 2

Benjolan di Leher

Tn. P, 42 tahun, datang ke poliklinik yarsi dengan keluhan adanya benjolan di leher sebelah kanan. Benjolan ini mulai muncul sejak 3 bulan yang lalu, didahului oleh rasa demam selama 2 minggu. Benjolan mula-mula berukuran sebesar kelereng, kemudian bertambah besar sehingga sekarang berukuran sebesar bola tenis. Selama 3 bulan ini pasien juga merasa sering demam, dan terdapat penurunan berat badan. Sering pasien berkeringat di malam hari. Benjolan tidak terasa nyeri, hanya terasa pegal seminggu terakhir ini. Pasien adalah seorang buruh pabrik cat dan telah bekerja selama 20 tahun di tempat tersebut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, tampak kurus, T : 110/70 mmHg, N : 92x/menit, R : 24x/menit. Didapatkan massa berbentuk mendekati bulat berukuran diameter 10 cm di submandibula dekstra, konsistensi kenyal padat, permukaan rata, tidak bisa digerakkan dari sekitarnya, tidak didapatkan nyeri tekan. Oleh dokter, pasien kemudian di lakukan biopsi insisi, dengan hasil PA : limfoma non-hodgkin. Pasien kemudian dianjurkan untuk melalukan kemoterapi 6 seri dan bersabar atas penyakit yang dideritanya.

2

STEP 1

Sasaran belajar skenario 2

1. Mampu memahami dan menjelaskan Limfoma Non Hodgkin

2. Mampu memahami dan menjelaskan sabar dalam menghadapi sakit

3

STEP 2

4

STEP 3

1. Memahami dan Menjelaskan Limfoma Non-Hodgkin (NHL)

Definisi

Limfoma non-hodgkin (NLH) adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam sistem limfe yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon pengobatan, maupun prognosis.

Etiologi dan Faktor Risiko

Translokasi kromosom dan penyusunan ulang molekul memainkan peran penting dalam patogenesis banyak limfoma dan berkorelasi dengan histologi dan imunofenotipe.

t(14;18)(q32;q21): translokasi Ini adalah kelainan kromosom yang paling umum yang terkait dengan NHL. translokasi ini terjadi pada 85% dari limfoma folikuler dan 28% dari NHLs-kelas yang lebih tinggi. Hasil ini translokasi dalam penjajaran dari inhibitor apoptosis -2 onkogen bcl di 18q21 band kromosom ke daerah rantai berat dari immunoglobulin (Ig) lokus dalam kromosom 14q32 band.

t (11, 14) (Q13; Q32): translokasi ini memiliki hubungan nonrandom diagnostik dengan limfoma sel mantel. Hasil ini translokasi dalam overekspresi bcl) -1 (cyclin D1/PRAD 1, regulator siklus sel pada band 11q13 kromosom.

5

8q24 translokasi: The 8q24 translokasi menyebabkan disregulasi c-myc. Hal ini sering ditemui di kelas tinggi limfoma noncleaved kecil (Burkitt dan jenis non-Burkitt), termasuk yang terkait dengan infeksi HIV.

t (2; 5) (p23; Q35): ini translokasi antara nucleophosmin tersebut (NPM) gen dan limfoma anaplastik kinase) gen hasil ALK1 (dalam ekspresi dari protein fusi menyimpang ditemukan dalam mayoritas limfoma anaplastik sel besar.

t (11, 18) (Q21, Q21) dan t (1; 14) (P22; 132): Dua translokasi kromosom yang berhubungan dengan jaringan limfoid mukosa terkait (MALT) limfoma. Yang lebih umum (yaitu, t [11; 18] [Q21, Q21]) translocates AP12 inhibitor gen apoptosis dengan gen MALT1, sehingga dalam ekspresi dari protein fusi menyimpang. Translokasi lainnya, t (1; 14) (P22, 132), melibatkan translokasi gen -10 bcl ke wilayah enhancer gen imunoglobulin.

Beberapa virus yang terlibat dalam patogenesis NHL, mungkin karena kemampuan mereka untuk menginduksi stimulasi antigenik dan disregulasi sitokin kronis, yang mengarah ke rangsangan B-atau T-sel yang tidak terkendali, proliferasi, dan lymphomagenesis.Sebagian besar etiologi tidak diketahui, namun terdapat beberapa faktor risiko,antara lain :

1. Penyakit PencetusHTLV-1 adalah agen penyebab leukemia/limfoma sel T dewasa. Imunodefisiensi (herediter atau didapat) merupakan faktor pencetus untuk terjadinya limfoma sel B. Pada sindrom defisiensi imun didapat (AIDS) terdapat peningkatan insidensi limfoma di tempat-tempat yang tidak umum, misalnya di sistem saraf pusat. Limfoma tersebut biasanya berasal dari sel B dan secara histologi berderajat (grade) tinggi atau sedang. EBV biasanya terdapat pada penyakit limfoproliferatif pascatransplantasi yang mungkin diawali dengan proliferasi sel B poliklonal. EBV mendasari terjadinya limfoma burkitt bentuk endemik yang terbatas di daerah malaria holoendemik. EBV juga mendasari terjadinya limfoma tipe nasal di asia tenggara dan amerika selatan. Enteropati yang diinduksi gluten serta limfadenopati angioimunoblastik merupaka faktor pencetus terjadinya limfoma sel T, dan pada beberapa limfoma jaringan limfoid tang terkait dengan mukosa di lambung, faktor pencetusnya telah dikaitkan dengan infeksi helicobacter. Infeksi hepatitis C juga telah diajukan sebagai faktor risiko terjadinya limfoma non-hodgkin.

2. Paparan lingkungan dan pekerjaan Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan risiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbrisida dan pelarut organik.

3. Diet dan Paparan lainnya Risiko NLH meningkat pada orang yang mengonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok dan yang terkena paparan ultraviolet.

Patogenesis

Berbeda dengan sel hematopoetik yang lain, limfosit kecil (matang/tua) bukanlah merupakan sel tahap akhir dari perkembangannya, akan tetapi mereka dapat merupakan permulaan limfopoiesis baru yang timbul sebagai reaksi terhadap rangsangan antigen yang tepat.

6

Seperti sel darah lainnya, sel limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal dari sel-sel induk multipotensial di dalam sumsum tulang. Sel induk pada tahap awal bertransformasi menjadi sel progenitor limfosit yang kemudian berdiferensiasi menjadi dua jalur. Sebagian mengalami pematangan dalam kelenjar thymus untuk menjadi limfosit T, dan sebagian lagi menuju kelenjar limfe atau tetap berada dalam sumsum tulang dan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B.

Apabila ada rangsangan oleh antigen yang sesuai maka limfosit T maupun B akan bertranformasi menjadi bentuk aktif dan berproliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon imunitas selular, sedangkan limfosit B aktif akan menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yang membentuk immunoglobulin.

Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat rangsangan imunogen). Hal yang perlu diketahui adalah proses ini terjadi di dalam limfonodi, dimana sel limfosit tua yang berada di luar “centrum germinativum” sedangkan immunoblast berada di tengah paling sentral “sentrum germinativum”. Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain :1. Ukurannya makin besar2. Kromatin inti menjadi lebih halus3. Protein permukaan sel mengalami perubahan4. Nukleolinya terlihat

Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwa sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat “dasarnya”. Misalnya sel kanker dari limfosit tua tetap memperthankan sifat mudah masuk aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas amat jarang masuk ke dalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.

7

Klasifikasi Limfoma Non-Hodgkin

B-cell neoplasmI. Precursor B-cell neoplasm: precursor B-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic

lymphoma (B-ALL, LBL)II. Peripheral B-cell neoplasm

a. B-cell chronic lymphositic leukemia/small lymphositic leukemiab. B-cell prolymphocytic leukemiac. Lymphoplasmacytic lymphoma/immunocytomad. Mantle cell lymphomae. Follicular lymphomaf. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma or MALT typeg. Nodal marginal zone B-cell lymphomah. Splenic marginal zone lymphoma i. Hairy cell leukemiaj. Plasmacytoma/plasma cell myelomak. Diffuse larger B-cell lymphomal. Burkitt’s lymphoma

T-cell and putative NK-cell neoplasmsI. Precursor T-cell neoplasm : precursor T-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic

lymphoma (T-ALL, LBL)II. Peripheral T-cell and NK-cell neoplasm

a. T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemiab. T-cell granular lymphocytic leukemia c. Mycosis fungoides/sezary syndromed. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterizede. Hepatosplenic gamma/delta lymphoma f. Angioimmunoblastic T-cell lymphomag. Extranodal T/NK-cell lymphoma, nasal typeh. Subcutaneus panniculitis like T cell lymphomai. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma j. Asult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV-1)k. Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic typel. Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneus tyoe m. Aggresive NK-cell leukemia

WHO/REAL

Limfoma sel-B Limfoma sel-T

Derajat malignitas rendah Derajat malignitas rendah

Limfositik (antara lain CLL)ImunositomaFolikular-sentroblastik/sentrositik

Limfositik (T-CLL)

Derajat malignitas intermedier Derajat malignitas intermedier/tinggi

Folikular-sentroblastik-sentrositik Pleomorf sel kecil dan sel besar

8

Difus sentroblastikSel mantelSel besar-anaplastik

Sel besar anaplastikImunoblastikLimfoblastik

Derajat malignitas tinggi

ImunoblastikBurkittLimfoblastik

Lain-lain Lain-lain

Terasosiasi mukosa (MALT)Leukemia sel rambutPlasmasitoma

Mycosis fungoidesSindroma SezaryKutan (antara lain CD30+)

Derajat malignitas tinggi

ImunoblastikBurkittLimfoblastik

Lain-lain Lain-lain

Terasosiasi mukosa (MALT)Leukemia sel rambutPlasmasitoma

Mycosis fungoidesSindroma SezaryKutan (antara lain CD30+)

WF (working formula)

Perkembangan terakhir klasifikasi yang banyak dipakai dan diterima dibanyak pusat kesehatan adalah formula praktis WF dan WHO/REAL. WF menjabarkan karakteristik klinis dengan deskriptif histopatologis, namun belum menginformasikan jenis limfosit B atau T, maupun berbagai patologis klinis yang baru. WF membagi NLH atas derajat keganasan rendah, menegah dan tinggi yang mencerminkan sifat agresifitas mereka. Klasifikasi WHO beranjak dari karakter immunofenotip (sel T, sel B, dan sel NK) dan analisa “lineage” sel limfoma. Klasifikasi terakhir ini diharapkan menjadi patokan baku dan cara berkomunikasi di antara ahli hematologi-onkologi medik.

Hal yang perlu dicatat adalah 25% pasien NLH menunjukkan gambaran sel limfoma yang bermacam macam pada satu lokasi yang sama, maka dalam ini pengobatannya harus berdasarkan gambaran klinis histologis yang paling dominan. Oleh karena itu diagnosis klasifikasi NLH harus selalu berdasarkan biopsi KGB dan bukan evaluasi sitologi atau biopsi sumsum tulang semata.

Gambaran Klinis

1. Limfadenopati superfisial. Sebagian besar pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah bening asimetris yang tidak nyeri pada satu/lebih regio kelenjar getah bening perifer.

2. Gejala konstitusional, Demam, keringat pada malam hari, dan penurunan berat badan lebih jarang terjadi dibandingkan pada penyakit hodgkin. Adanya gejala tersebut biasanya menyertai penyakit diseminata. Dapat terjadi anemia dan infeksi dengan jenis yang ditemukan pada penyakit hodgkin.

9

3. Gangguan orofaring. Pada 5-10% pasien, terdapat penyakit di struktur limfoid orofaringeal (cincin waldeyer) yang dapat menyebabkan timbulnya keluhan “sakit tenggorok” atau napas berbunyi/tersumbat.

4. Anemia, netropenia dengan infeksi , atau trombositopenia dengan purpura mungkin merupakan gambaran pada penderita penyakit sumsum tulang difus. Sitopenia juga dapat disebabkan oleh autoimun.

5. Penyakit abdomen. Hati dan limpa seringkali membesar dan kelenjar getah bening retroperitoneal atau mesenterika seringkali terkena. Saluran gastrointestinal adalah lokasi ekstranodal yang paling sering terkena setelah sumsum tulang, dan pasien dapat datang dengan gejala abdomen akut.

6. Organ lain. Kulit, otak, testis, atau tiroid sering terkena. Kulit juga secara primer terkena pada 2 jenis limfoma sel T yang tidak umum dan terkait erat : mikosis fungiodes dan sezry syndrome.

Temuan hematologik :1. Biasa ditemukan anemia normositik normokrom, tetapi anemia hemolitik autoimun

juga dapat terjadi.2. Pada penyakit lanjut yang disertai dengan keterlibatan sumsum tulang, mungkin

terdapat netropenia, trombositopenia, atau gambaran leukoeritroblastik.3. Sel-sel limfoma dengan kelainan inti yang bervariasi dapat ditemukan dalam darah

tepi beberapa pasien.

Petanda imunologik :Antibodi monoklonal terhadap antigen yang diekspresikan pada sel pada tahapan perkembangan limfoid dan pada jalur atau keadaan aktivasi yang berbeda digunakan dalam klasifikasi limfoma maligna.

Temuan kromosom :berbagai subtipe limfoma non-hodgkin dikaitkan dengan translokasi kromosom khas yang mempunyai nilai diagnostik dan prognostik.

Penataan ulang gen Pada limfoma sel B, gen immunoglobulin secara klonal mangalami penataan ulang, biasanya hal ini melibatkan gen rantai ringan dan rantai berat, sedangkan pada

10

limfoma sel T, gen immunoglobulin berada dalam konfigurasi asal tetapi terjadi penataan ulang gen pada gen reseptor sel T.

Pendekatan Diagnostik

Anamnesis Umum :

Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan Demam tinggi 38 derajat celcius 1 minggu tanpa sebab Keringat malam

keluhan anemia Keluhan organ (misalnya lambung dan nasofaring) Penggunaan obat

Khusus : Penyakit autoimun (SLE, sjogren) Kelainan darah Penyakit infeksi

Pemeriksaan fisik Pembesaran KGB Kelainan atau pembesaran organ Performance status

Pemeriksaan Diagnostika. Laboratorium

Hematologi (darah perifer lengkap dan gambaran darah tepi) Urinalisis Kimia klinik (SGOT, SGPT, LDH, protein total, albumin,asam urat) Khusus : gamma GT, cholonesterase, LDH/fraksi, tes coombs,

immunoelektroforese, serum protein elektroforesis).

b. Biopsi Biopsi KGB dilakukan hanya 1 kelenjar yang paling representatif,

superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang representatif, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intratorakal.

11

c. Aspirasi sumsum tulang (BMP) dan biopsi sumsum tulang dari 2 sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm.

d. Radiologi

e. Cairan tubuhf. Konsultasi THT

Penentuan stadium

Berdasarkan Kesepakatan Ann arbor

Stadium KeteranganI Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio

IE : jika hanya terkena 1 organ dekstra limfatik tidak difus/batas tegasII Pembesaran 2 regio limfonodi atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma

12

atau keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik dan satu atau lebih daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE). Rekomendasi lain: jumlah daerah nodus yang terlibat ditunjukkan dengan tulisan di bawah garis(subscript) (misalnya II3)II 2 : pembesaran 2 regio limfonodi dalam 1 sisi diafragmaII 3 : pembesaran 3 regio limfonodi dalam 1 sisi diafragmaII E : pembesaran 1 regio atau lebih limfonodi dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas

III Pembesaran limfonodi di 2 sisi diafragma yang juga dapat disertai dengan keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik (IIIE) atau keduanya (IIIE+S)

IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus

Diagnosis Banding Limfoma Non-Hodgkin

Limfoma Hodgkin

Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar getah bening dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan gambaran selular getah bening yang khas.

Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan mudah dideteksi adalah pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-jenis tipe ganas (prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam stadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak jelas sebabnya, berkeringat malam dan penurunan berat badan sebesar 10% selama 6 bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita minum alkohol. Hampir semua sistem dapat diserang penyakit ini, seperti traktus gastrointestinal, traktus respiratorius, sistem saraf, sistem darah, dan lain-lain.

Limfadenitis Tuberkulosa

13

Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling sering ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dan tenggorok (tonsil).

Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchus disebabkan oleh tuberkulosis paru-paru, sedangkan pembesaran kelenjar limfe mesenterium disebabkan oleh tuberkulosis usus. Apabila kelenjar ileocecal terkena pada anak-anak sering timbul gejala-gejala appendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut kanan bawah, ketegangan otot-otot perut, demam, muntah-muntah dan lekositosis ringan.

Mula-mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi kemudian karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan.

Mononukleosis Infeksiosa

Mononukleosis Infeksiosa adalah penyakit yang ditandai dengan demam, nyeri tenggorokan dan pembesaran kelenjar getah bening, yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr, salah satu dari virus herpes. Setelah menyusup ke dalam sel-sel di hidung dan tenggorokan, virus ini akan menyebar ke limfosit B (sel darah putih yang bertanggungjawab terhadap pembentukan antibodi).

Infeksi virus Epstein-Barr sering terjadi dan bisa menyerang anak-anak, remaja dan dewasa. Sekitar 50% anak-anak Amerika mengalami infeksi ini sebelum usia 5 tahun. Tetapi virus ini tidak terlalu menular. Remaja atau dewasa muda biasanya mendapatkan infeksi ini melalui ciuman atau hubungan intim lainnya dengan orang yang terinfeksi.

Faktor prognostik

NHL dapat dibagi ke dalam 2 kelompok prognostik : indolent lymphoma dan agresif lymphoma. NHL indolen memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Risiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologis “divergen” baik pada kelompok indolen maupun agresif. International prognostic index (IPI) digunakan untuk memprediksi outcome pasien dengan NLH agresfi difus yang mendapatkan kemoterapi regimen kombinasi yang mengandung antrasiklin, namun dapat pula digunakan pada hampir semua subtipe NLH. Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu : usia, serum LDH, status performans, stadium anatomis dan jumlah lokasi ekstra nodal. Skor yang didapat antara 0-5.

Umur <60 tahun = 0>60 tahun = 1

Tumor stage I/II = 0III/IV = 1

14

LDH serum Normal = 0Meningkat = 1

Status performans Tidak ada gejala = 0Ada gejala = 1

Keterlibatan Ekstranodal

1 tempat = 0> 1 tempat = 1

Risk IPI Score Complete

ResponseRate

Relapse-free5-YearSurvival

Overall5-YearSurvival

Low 0-1 87% 70% 73%

Low/intermediate

2 67% 50% 51%

High/intermediate

3 55% 49% 43%

High >4 44% 40% 26%

Penatalaksanaan

Pengobatan pada Limfoma Non Hodgkin dapat dilakukan melalui beberapa cara, sesuai dengan diagnosis dari beberapa faktor seperti apakah pernah kambuh, stadium berapa, umur, kondisi badan, kebutuhan dan keinginan pasien. Secara garis besar penyembuhan terjadi sekitar 93%, membuat penyakit ini sebagai salah satu kanker yang paling dapat disembuhkan.

Berikut ini cara-cara pengobatan penyakit Limfoma : Kemoterapi, Terapi antibodi monoklonal, Terapi Radiasi, Transplantasi, Pembedahan, Terapi eksperimental, atau Penatalaksanaan gejala.

Obat-obat kemoterapi bertujuan untuk merusak dan membunuh semua sel limfoma di seluruh tubuh. Sasarannya adalah semua sel yang membelah dengan cepat. Salah satu obat kemoterapi yang paling sering diberikan adalah chlorambucil, dalam bentuk tablet yang diberikan per oral. Radioterapi digunakan jika penyakitnya hanya pada satu atau dua daerah tubuh. Kemoterapi dosis tinggi merupakan pilihan pengobatan selanjutnya yang berguna pada sebagian pasien.

Antibodi monoklonal yang paling umum dipakai dalam pengobatan Limfoma non Hodgkin adalah rituximab. Rituximab efektif dalam pengobatan beberapa tipe Limfoma non Hodgkin yang paling umum. Rituximab umumnya diberikan dalam kombinasi dengan kemoterapi, meskipun pada beberapa keadaan diberikan tunggal. Tujuan pengobatan ini adalah untuk menghancurkan sel-sel limfoma non Hodgkin secara khusus dan tidak mengganggu jenis-jenis sel lainnya.

Pengobatan dengan radiasi membunuh sel-sel di tubuh dengan merusak DNA, sehingga sel tidak dapat memperbaiki kerusakan yang terjadi. Karena radiasi dapat membunuh sel normal bersama sel yang sakit, penting bahwa pemakaian radiasi sebagai

15

terapi diarahkan setepat mungkin pada sel yang menimbulkan penyakit sebagai upaya mengurangi efek samping. Umumnya diberikan pada pasien yang hanya memiliki satu atau dua kelenjar getah bening yang terserang. Di sini, berkas radiasi dipusatkan pada daerah yang terkena untuk membunuh sel-sel yang sakit.

Transplantasi berguna untuk menghancurkan sumsum tulang. Selanjutnya digantikan dengan sel-sel induk yang ditransplantasikan. Biasanya melibatkan pemakaian kemoterapi dosis tinggi atau dengan radioterapi. Transplantasi dibagi dalam 2 kelompok :

Alogenik (berbeda secara genetik), sel induk berasal dari orang lain donor. Donor dapat berupa keluarga, idealnya saudara kembar

Otologus (dari tubuh pasien sendiri), sel induk berasal dari pasien sendiri, dikumpulkan sebelum kemoterapi dosis tinggi, kemudian akan ditransplantasikan kembali pada mereka.

Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah:1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu : COP

(Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone) Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk

lokal dan paliatif.Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja

2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi

CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone) Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk

tujuan paliasi.

3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)

Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:

1. setelah siklus kemoterapi ke-empat2. setelah siklus pengobatan lengkap

16

2. Mampu Memahami dan Menjelaskan Sabar

Kesabaran merupakan salah satu ciri mendasar orang yang bertaqwa kepada Allah SWT. Bahkan sebagian ulama mengatakan bahwa kesabaran merupakan setengahnya keimanan. Sabar memiliki kaitan yang tidak mungkin dipisahkan dari keimanan: Kaitan antara sabar dengan iman, adalah seperti kepala dengan jasadnya. Tidak ada keimanan yang tidak disertai kesabaran, sebagaimana juga tidak ada jasad yang tidak memiliki kepala. Oleh karena itulah Rasulullah SAW menggambarkan tentang ciri dan keutamaan orang yang beriman sebagaimana hadits di atas.

Namun kesabaran adalah bukan semata-mata memiliki pengertian "nrimo", ketidak mampuan dan identik dengan ketertindasan. Sabar sesungguhnya memiliki dimensi yang lebih pada pengalahan hawa nafsu yang terdapat dalam jiwa insan. Dalam berjihad, sabar diimplementasikan dengan melawan hawa nafsu yang menginginkan agar dirinya duduk dengan santai dan tenang di rumah. Justru ketika ia berdiam diri itulah, sesungguhnya ia belum dapat bersabar melawan tantangan dan memenuhi panggilan ilahi.

Sabar juga memiliki dimensi untuk merubah sebuah kondisi, baik yang bersifat pribadi maupun sosial, menuju perbaikan agar lebih baik dan baik lagi. Bahkan seseorang dikatakan dapat diakatakan tidak sabar, jika ia menerima kondisi buruk, pasrah dan menyerah begitu saja. Sabar dalam ibadah diimplementasikan dalam bentuk melawan dan memaksa diri untuk bangkit dari tempat tidur, kemudian berwudhu lalu berjalan menuju masjid dan malaksanakan shalat secara berjamaah. Sehingga sabar tidak tepat jika hanya diartikan dengan sebuah sifat pasif, namun ia memiliki nilai keseimbangan antara sifat aktif dengan sifat pasif.

Makna Sabar

Sabar merupakan sebuah istilah yang berasal dari bahasa Arab, dan sudah menjadi istilah dalam bahasa Indonesia. Asal katanya adalah "Shobaro", yang membentuk infinitif (masdar) menjadi "shabran". Dari segi bahasa, sabar berarti menahan dan mencegah. Menguatkan makna seperti ini adalah firman Allah dalam Al-Qur'an:

Dan bersabarlah kamu bersama-sama dengan orang-orang yang menyeru Tuhannya di pagi dan senja hari dengan mengharap keridhaan-Nya; dan janganlah kedua matamu berpaling dari mereka (karena) mengharapkan perhiasan kehidupan dunia ini; dan janganlah kamu mengikuti orang yang hatinya telah Kami lalaikan dari mengingati Kami, serta menuruti hawa nafsunya dan adalah keadaannya itu melewati batas. (QS. Al-Kahfi/ 18 : 28)

Perintah untuk bersabar pada ayat di atas, adalah untuk menahan diri dari keingingan ‘keluar’ dari komunitas orang-orang yang menyeru Rab nya serta selalu mengharap

17

keridhaan-Nya. Perintah sabar di atas sekaligus juga sebagai pencegahan dari keinginan manusia yang ingin bersama dengan orang-orang yang lalai dari mengingat Allah SWT.

Sedangkan dari segi istilahnya, sabar adalah menahan diri dari sifat kegeundahan dan rasa emosi, kemudian menahan lisan dari keluh kesah serta menahan anggota tubuh dari perbuatan yang tidak terarah.

Amru bin Usman mengatakan, bahwa sabar adalah keteguhan bersama Allah, menerima ujian dari-Nya dengan lapang dan tenang. Hal senada juga dikemukakan oleh Imam al-Khowas, bahwa sabar adalah refleksi keteguhan untuk merealisasikan al-Qur'an dan sunnah. Sehingga sesungguhnya sabar tidak identik dengan kepasrahan dan ketidak mampuan. Justru orang yang seperti ini memiliki indikasi adanya ketidak sabaran untuk merubah kondisi yang ada, ketidak sabaran untuk berusaha, ketidak sabaran untuk berjuang dan lain sebagainya.

Rasulullah SAW memerintahkan umatnya untuk sabar ketika berjihad. Padahal jihad adalah memerangi musuh-musuh Allah, yang klimaksnya adalah menggunakan senjata (perang). Artinya untuk berbuat seperti itu perlu kesabaran untuk mengeyampingkan keiinginan jiwanya yang menginginkan rasa santai, bermalas-malasan dan lain sebagainya. Sabar dalam jihad juga berarti keteguhan untuk menghadapi musuh, serta tidak lari dari medan peperangan. Orang yang lari dari medan peperangan karena takut, adalah salah satu indikasi tidak sabar.

Sabar Sebagaimana Digambarkan Dalam Al-Qur'an

Dalam al-Qur'an banyak sekali ayat-ayat yang berbicara mengenai kesabaran. Jika ditelusuri secara keseluruhan, terdapat 103 kali disebut dalam al-Qur'an, kata-kata yang menggunakan kata dasar sabar; baik berbentuk isim maupun fi'ilnya. Hal ini menunjukkan betapa kesabaran menjadi perhatian Allah SWT, yang Allah tekankan kepada hamba-hamba-Nya. Dari ayat-ayat yang ada, para ulama mengklasifikasikan sabar dalam al-Qur'an menjadi beberapa macam;

1. Sabar merupakan perintah Allah SWT. Hal ini sebagaimana yang terdapat dalam QS.2: 153: "Hai orang-orang yang beriman, mintalah pertolongan kepada Allah dengan sabar dan shalat, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar."

2. Larangan isti'ja l(tergesa-gesa/ tidak sabar), sebagaimana yang Allah firmankan (QS. Al-Ahqaf/ 46: 35): "Maka bersabarlah kamu seperti orang-orang yang mempunyai keteguhan hati dari rasul-rasul dan janganlah kamu meminta disegerakan (azab) bagi mereka…"

3. Kebersamaan Allah dengan orang-orang yang sabar. Artinya Allah SWT senantiasa akan menyertai hamba-hamba-Nya yang sabar. Allah berfirman (QS. 8: 46) ; "Dan bersabarlah kamu, karena sesungguhnya Allah itu beserta orang-orang yang sabar."

4. Mendapatkan pahala surga dari Allah. Allah mengatakan dalam al-Qur'an (13: 23 - 24); "(yaitu) surga `Adn yang mereka masuk ke dalamnya bersama-sama dengan orang-orang yang saleh dari bapak-bapaknya, isteri-isterinya dan anak cucunya, sedang malaikat-malaikat masuk ke tempat-tempat mereka dari semua pintu; (sambil mengucapkan): "Salamun `alaikum bima shabartum" (keselamatan bagi kalian, atas kesabaran yang kalian lakukan). Maka alangkah baiknya tempat kesudahan itu."

18

Inilah diantara gambaran Al-Qur'an mengenai kesabaran. Gembaran-gambaran lain mengenai hal yang sama, masih sangat banyak, dan dapat kita temukan pada buku-buku yang secara khusus membahas mengenai kesabaran.

Bentuk-Bentuk Kesabaran

Para ulama membagi kesabaran menjadi tiga hal :

1. Sabar dalam ketaatan kepada Allah. 2. Sabar dalam meninggalkan kemaksiatan

3. Sabar dalam menghadapi ujian dan cobaan dari Allah.

Aspek-Aspek Kesabaran sebagaimana yang Digambarkan dalam Hadits

Diantara kondisi-kondisi yang ditekankan agar kita bersabar adalah :

1. Sabar terhadap musibah.2. Sabar ketika menghadapi musuh (dalam berjihad).

3. Sabar berjamaah, terhadap amir yang tidak disukai.)

4. Sabar terhadap jabatan & kedudukan.

5. Sabar dalam kehidupan sosial dan interaksi dengan masyarakat.

6. Sabar dalam kerasnya kehidupan dan himpitan ekonomi

19

DAFTAR PUSTAKA

Hoffbrand, a. v. dkk. 2005. Kapita selekta hematologi edisi 4. EGC : Jakarta

Kumar, vinay dkk. 2007. Buku ajar patologi edisi 7. EGC : Jakarta

Price, sylvia a. dkk. 2006. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. EGC : Jakarta

Sudoyo, aru w. dkk. 2007. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Pusat penerbitan FKUI : Jakarta

www.eramuslim.com

20