Bedah EndodontikSelvi (06), Niken (07), Gitania (13), Afina

(16)

Bedah endodontik : perawatan endodontik dgn pendekatan bedah pada kelainan pulpa dan jar periapikal yg tdk bs diselesaikan dgn perawatan endodontik konvensional

Perawatan bedah endodontik: ruang lingkupnya antara lain insisi untuk drainase, bedah apeks, hemiseksi amputasi akar dan replantasi

a. Surgical Drainage Tindakan mengeluarkan jar.eksudat

purulen atau hemoragik dari dalam pembengkakan jar. lunak.

Meliputi:- insisi dan drainase- Cortical trephination

Macam-macam Bedah Endodontik

b. Periradicular Surgeryuntuk merawat saluran akar yang tidak dapat

dirawat dengan endodontik yang biasanya. Meliputi:- Kuretase- Biopsi- Root-end resection- Root-end preparation and filling- Corrective surgery

- perforation repair,- reseksi akar,- hemisection

c. Replacement Surgery tindakan dr pengangkatan atau

pencabutan gigi yg kemudian dilakukan pemeriksaan, diagnosis, dan manipulasi endodontik, dan perbaikan, kemudian mengembalikan gigi ke dalam soket asalnya

d. Implant Surgery- Implant endodontik- root-form osseointegrated implants

Indikasi dan Kontraindikasi

Setiap kondisi atau gangguan yang menghalangi jalan masuk langsung ke sepertiga apical saluran

Penyakit periradikular yang dihubungkan dengan benda asing Perforasi apikal Apeksogenesis yang tidak sempurna Ujung akar yang terkena fraktur horizontal dengan penyakit

periradikular Kegagalan sembuh setelah perawatan endodontik non-bedah Eksaserbasi berulang dan persisten selama perawatan non-

bedah Perawatan sembarang gigi dengan lesi yang dicurigai

memerlukan biopsy diagnostik. Lesi periapikal yang sangat besar dan masuk ke dalam Perusakan dari penyempitan apical saluran akar

Indikasi

Pertimbangan umum Pasien dengan penyakit sistemik aktif Pasien yg secara emosional sukar Keterbatasan keterampilan dan pengalaman

bedah operator

Kontraindikasi

Pertimbangan lokal

Inflamasi akut setempat

Pertimbangan anatomik: prosedur yang menembus saluran mandibular, sinus maksilaris, foramen mental, dasar lubang hidung, atau yang memutus pembuluh darah besar palatin

Tempat-tempat pembedahan yang tidak dapat dicapai

Gigi dengan prognosis jelek

Kontraindikasi

Pemeriksaan riwayat medis serta dental yang menyeluruh

Pemeriksaan khusus termasuk pemeriksaan sensitivitas, pengukuran poket periodontal, serta pemeriksaan radiografi

Pemeriksaan selengkapnya harus meliputi pemeriksaan extraoral dan pemeriksaan intraoral

Pemeriksaan sebelum tindakan bedah endodontik

Pemeriksaan extraoral pemeriksaan kelenjar lymph regional

Pemeriksaan intraoral: status umum rongga mulut termasuk jaringan lunak dan gigi adanya Infeksi lokal, pembengkakan dan sinus tract. adanya gigi yang direstorasi serta banyaknya gigi yang direstorasi,

adanya karies serta retakan pada gigi. jika terdapat gigi yang dicrown, diperiksa kualitasnya dalam hal

akurasi serta kecocokan warna, serta apakah crown tersebut pernah mengalami lepas.

status periodontal, termasuk adanya gangguan periodontitis marginal dengan poket yang dalam, terutama poket periodontal yang dalam serta terisolasi.

hubungan oklusal dengan gigi lawan. tes sensitivitas dan tes perkusi pada gigi yang dicurigai, gigi-gigi

sebelahnya serta gigi kontralateral.

Pemeriksaan sebelum tindakan bedah endodontik

Pemeriksaan radiologis Foto periapikal xray dapat memberikan gambaran yang

lebih detail untuk keperluan diagnostik

Pada gigi berakar jamak atau pada gigi yang dicurigai mengalami perforasi karena pasak diperlukan lebih dari satu radiograf dengan sudut pandang yang berbeda

Foto xray harus melibatkan daerah minimal sekitar 3 mm sekeliling apeks

Jika dicurigai terdapat lesi periradikular yang besar, maka diperlukan panoramic xray foto.

Pemeriksaan sebelum tindakan bedah endodontik

Pemeriksaan Radiologis

Pada rontgen dapat dilihat: • Panjang akar gigi: Pada akar pendek, tidak

dapat dilakukan apikoektomi karena akar akan menjadi lebih pendek sehingga kurang memberi dukungan.

• Saluran akar gigi: kecil, besar, lurus, bengkok, atau ada penyumbatan pada saluran akarnya, adanyasaluran tambahan pada saluran akar tersebut.

Keadaan akar gigi :Kemungkinan akar bengkok, akar belum terbentuk sempurna, adanya eksponasi waktu melakukan “reaming”, dan resorbsi akar.

Keadaan membran periodontal Kelainan-kelainan periapikal: harus dapat

dibedakan antara kista, granuloma atau abses.

• Gambaran gigi yang sedang dievaluasi atau menjalani terapi endodontik harus di pusat radiograf.

• Radiograf harus menunjukkan paling sedikit 5 mm tulang di sekitar apeks gigi yang sedang dievaluasi atau menjalani terapi endodontik.

• Bila lesi periapikal terlalu besar untuk dilihat dengan sebuah film periapikal, harus dibuat radiograf diagnostik tambahan

Syarat-Syarat Teknik Radiografik

dipertimbangkan untuk membuat sekurang-kurangnya 2 radiograf periapikal guna membantu mendapatkan suatu perspektif 3 dimension bila gigi dengan akar banyak atau dengan akar bengkok terlibat secara endodontik

Satu radiograf sebaiknya diambil pada angulasi vertikal dan horizontal normal,

yang lain dengan perubahan 20° pada sudut horizontal dari arah mesial atau distal.

• Bila terdapat fistula, harus dibuat suatu radiograf pelacakan (tracing radiograph). Prosedur ini dikerjakan dengan menyusupkan secara hati-hati kerucut gutta-perca no.40 ke dalam fistula dan membuat radiograf untuk mengidentifikasi asal fistula. Teknik ini juga berguna untuk menentukan lokasi dan menilai kedalaman kerusakan periodontal tertentu.

• Pengolahan film radiograf secara tepat

Teknik Radiografik Untuk Gigi Anterior

Teknik Radiografik Untuk Gigi Posterior

PENGISIAN SALURAN AKAR

Terdapat beberapa kemungkinan pengisian saluran akar yang berkaitan dengan bedah endodontik.

•Pertama adalah pengisian saluran akar yang dilakukan sebelum tindakan bedah. •Kemungkinan kedua adalah pengisian saluran akar dalam kondisi flap terbuka.

Preparasi saluran akar sebaiknya dilakukan pada kunjungan sebelum kunjungan tindakan pembedahan.

Jika dikhawatirkan terjadi eksaserbasi akut sebelum kunjungan bedah, tindakan pengisian sebaiknya ditunda dan dilakukan pada kunjungan bedah. Tahapan perawatan ini akan menghemat waktu kunjungan saat tindakan bedah sehingga pasien dapat lebih kooperatif.

Bila kondisi tidak memungkinkan untuk dilakukan preparasi saluran akar sebelum kunjungan pembedahan, seluruh tindakan instrumentasi dilakukan pada kunjungan pembedahan, diikuti dengan pengisian saluran akar dan tahap pembedahan. Tentunya prosedur seperti ini akan menambah waktu kunjungan.

Terdapat banyak desain flap yang tergantung berbagai faktor, dantaranya : ◦ ukuran lesi periradikular,◦ status periodontal,◦ kondisi jaringan gigi bagian koronal,◦ keadaan serta luasnya restorasi koronal serta

faktor pilihan operator.

PENATALAKSANAAN JARINGAN LUNAK

Osteotomi Pengukuran panjang akar harus dilaksanakan sebelum

pembukaan tulang Arah sumbu panjang akar harus mnjadi perhatian untuk

menjamin agar pembukaan tulang tepat diatas akar Jika telah terjadi kehilangan tulang kortikal (fenestrasi

atau dehisensi) dapat digunakan kuret untuk mengekspose apeks akar gigi

Pembuangan struktur tulang harus dilakukan dengan menggunakan bur dengan semprotan air pendingin steril, atau salin steril

Penggunaan bur baja dan tungsten carbide lebih disukai karena menghasilkan panas lebih rendah dibanding dari bur diamond

Pembukaan tulang diperlukan untuk mendapatkan akses yang memadai pada ujung akar gigi.

PENATALAKSANAAN JARINGAN KERAS

Kuretase Jaringan Periradikuler Jaringan lunak pada daerah periradikuler harus dibersihkan dengan kuret

untuk mendapatkan akses visual apeks akar.Reseksi ujung akar Pemotongan ujung akar harus meminimalisir tubulus dentin yang terbuka.

Pemotongan akar menggunakan bur dengan pendinginan air. Permukaan potongan akr harus diperiksa untuk menjamin telah didapatkan permukaan halus, tidak terdapat retakan serta untuk memeriksa adanya kelainan saluran akar.

Root-end preparation Preparasi ujung akar gigi sebaiknya dilakukan dengan menggynakan alat

yang digerakkan dengan ultrasonic/ sonic.Root-end filling Kavitas ujung akar harus diisolasi untuk mendapatkan bidang kerja yang

bersih dan kering. Bahan yang dipakai sebagai penutup kavitas ujung akar harus

dikondensasi dengan plugger berukuran kecil untuk mendapatkan pengisian yang padat..

Bahan penutup kavitas ujung akar sebaiknya berupa bahan biokompatibel.

Setelah penutupan harus dilakukan debridement

PENATALAKSANAAN JARINGAN KERAS

Jaringan lunak kemudian direposisi kembali dengan penjahitan.

Setelah penjahitan, daerah operasi harus diberi tekanan dengan menggunakan gauze basah selama 3-5 menit.

Kemudian jahitan diangnat setelah 2-4 hari ketika serabut periodontal pada margin gingival telah mengalami perlekatan kembali.

PENUTUPAN LUKA BEDAH

Komplikasi post-operative biasanya jarang terjadi. Rasa sakit post-op dapat dikontrol dengan

pemberian analgesik. Pembengkakan post-op dapat diminimalisasi

dengan pemberian kompres dingin pada 4-6 jam Pertama setelah operasi.

Penggunaan obat kumur Chlorhexidine dapat membantu menjaga kebersihan luka operasi dan membantu mempercepat penyembuhan.

POST SURGICAL CONSIDERATION

Penatalaksanaan Jaringan Keras

Pemotongan atau pengikisan tulang. Tujuan :

◦ memperjelas pengelihatan operator pada daerah tindakan

◦ membuka akses instrument untuk pengangkatan lesi periradikuler

Prosedur :◦ Estimasi panjang akar◦ Pemotongan tulang menggunakan bor bundar

bedah

1. OSTEOTOMI

Petunjuk klinis estimasi panjang akar : diukur dari radiograf pra-operasi atau hanya diperoleh dari waktu kerja yang dicatat dalam catatan medis pasien buccal plate : probe periodontal

palpasi osseus menggunakan endodontic explorer dianjurkan dalam upaya untuk menembus lempeng korteks tipis ke lesi untuk menentukan lokasi yang tepat dari ujung akar.

Tujuannya hanya untuk membuang jaringan reaktif : granuloma periapikal, kista periapikal.

kuret tulang (#2/4 Molt), dengan permukaan cekung menghadap dinding tulang.

2. KURETASE PERIRADIKULAR

a. Menyingkiran atau pengangkatan jaringan yang diperkirakan dapat menjadi patologis agar mempertahankan gigi dengan perawatan saluran akar sehingga gigi tidak perlu dicabut.

Caranya :◦ Tanpa menetapkan ujung akar yang akan

direseksi terlebih dahulu.◦ Menetapkan jumlah ujung akar yang akan

direseksi terlebih dahulu.

3. RESEKSI AKAR

a. Preparasi ujung akarPeriksa kesempurnaan perluasan dan bevel pada akar

menggunakan sonde pada sekeliling perifer permukaan akar yang direseksi.

b. Pengisian retrograde menghilangkan mikroorganisme yang terdapat pada

ujung akar dan menutup sistem saluran akar sehingga mencegah dari kebocoran.

c. Pengembalian flap dan penjahitan d. Perawatan pasca operasi dan pemberian

petunjuk bagi pasien e. Pengangkatan benang setelah 7-10 hari apabila

tidak ada keluhan

• Gigi yang mengalami lesi periapikal yang meliputi apeks gigi, tidak lebih dari 1/3 panjang akar seluruhnya

• Saluran akar tidak berlekuk-Iekuk sehingga dapat dibersihkan sampai ke apeks.

• Tidak adanya resopsi dan tulang alveolus yang mengelilingi akar gigi tersebut

• Oral hygiene baik

Syarat :

• Fraktur akar.• Kegagalan dalam terapi endodontik konvensional.• Resorpsi yang melibatkan daerah furkasi• Perforasi pada akar atau daerah furkasi diikuti dengan

gejala akut.• Destruksi yang intensif dari jaringan periapikal, tulang

atau periodontal membrane yang melibatkan 1/3 apeks akar.

• Apeks akar dikelilingi oleh kelainan periapikal• Patahnya instrument pada saluran apikal atau saluran

akar tersumbat oleh pulp stone, molten metal dan lain-lain.

• Mahkota jaket yang baik dengan kelainan apikal.

Indikasi

• Lesi periapikal yang besar yang melebihi 1/3 panjang akar.

• Bila gigi yang bersangkutan menyebabkan oklusi traumatik yang tidak dapat diperbaiki.

• Keadaan umum pasien buruk.• Kontra indikasi lanjutan dimana setelah

pembuangan ujung akar dan pengkuretan, tulang alveolar sudah inadekuat untuk mendukung gigi.

• Periodontitis dengan mobility yang cukup• Bila terjadi penyatuan akar pada gigi molar.• Bila prognosa dianggap jelek (misalnya, umur

pasien lebih dari 50 tahun).

Kontraindikasi

Preparasi Ujung Akar

ditempatkan pada sumbu panjang akar Preparasi kelas I kedalaman minimal 3mm

terhadap kanal. Kedalamn optimum untuk root-end cavity,

diukur dari aspek bukal kavitas :◦ 1 mm, 2 mm dan 2.5 mm untuk sudut reseksi

900,300, dan 450.

menggunakan instrumen ultrasonic

memungkinkan bevel ujung akar yang sedikit dan kedalaman yang

seragam dari preparasi.

Preparasi apical yang lebih kecil

Mempermudah preparasi dari istmus

Membersihkan permukaan kanal lebih baik dibandingkan bur

Mengurangi tenaga yang perlu digunakan operator

Efektif dalam debridement

Mampu mencapai bentuk preparasi ujung akar yang

lebih baik dan lebih bersih dibandingkan preparasi dengan bur

Keuntungan instrumen ultrasonik

Setelah preparasi apical dibuat dan diperiksa,

Harus dilakukan pengisian dengan material root-end filling.

Tujuan : untuk menutupi celah antara kanal akar dan jaringan periapikal

Penutupan kavitas ujung akar

Menutup dengan baik

Memiliki toleransi baik pada jaringan periradikuler

Tidak mudah terserap

Mudah digunakan dan dimasukkan

Tidak berubah oleh kelembaban

Dapat terlihat secara radiografis radioopaque

Dapat meregenerasi jaringan periradikuler

Nontoxic

Noncarcinogenic

Syarat material penutup sal.akar

Bahan-bahan yang direkomendasikan diantaranya ◦ Super EBA, ◦ Intermediate restorative material (IRM), ◦ Glass ionomer, ◦ Diaket, ◦ Composite resin, ◦ Mineral trioxide aggregate (MTA).

Material penutup saluran akar

Super EBA

• modifikasi semen zinc oxide-eugenol

• daya tekan dan kekuatan tarik yang tinggi,

• pH netral, • kelarutan yang rendah. • Bahan ini melekat pada

dinding saluran akar meskipun dalam keadan lembab.

Intermediate restorative material

(IRM)

• resin yang diperkuat dengan semen zinc oxide-eugenol

• pengisian lebih baik dari amalgam, terutama tentang mikroorganisme.

• penyembuhan jaringan periradikular dengan pengisian IRM sudah cukup baik.

Mineral trioxide aggregate (MTA)

• tricalcium silicate, tricalcium aluminate, dan tricalcium oxide + sedikit mineral oxide + Bismuth oxide (radiopak)

• biocompatible dan hidrofilik.

• pH tinggi, • Kerugian• setting time 48 jam• kesulitan dalam

memasukan bahan material.

Mengontrol perdarahan vasokonstriktor;

epinephrine impregnated

Kavitas ujung akar diisolasi untuk mendapatkan bidang

kerja yang bersih dan kering.

Material yang dipilih untuk filling dimasukkan pada

kavitas dan dikondensasi. Setelah finishing dilakukan

Setelah pengisian, dilakukan radiografi interim untuk memeriksa pengisian

flap direposisi kembali dan ditahan 5 menit

menggunakan gauze basah.

Penjahitan . Jahitan tidak boleh ditempatkan

sepanjang garis insisi flap interrupted, contonous mattress, sling suture.

Jahitan diangkat 3-7 hari setelah perlekatan kembali

margin gingival

Langkah-langkah yang dilakukan untuk pengisian ujung akar

Cegah pembengkakan es batu jangan lebih dari 20 menit.

Perdarahan ringan normal. aplikasikan gauze basah ditekan dengan jari 15 menit.

Jangan mengangkat bibir atau pipi untuk melihat daerah yang dioperasi,

Lakukan soft diet dan jika mengunyah pada sisi yang berlawanan denagn area operasi.

Jika diresepkan obat, ikuti instruksi dokter.

Jangan merokok untuk 3 hari setelah prosedur pembedahan.

Jika terjadi perdarahan dan pembengkakan berlebih, segera hubungi dokter.

Tepati appointment dengan dokter untuk melepas jahitan.

Instruksi postoperatif

Pembengkakan Rasa sakit yang berlebihan Infeksi Perdarahan

Komplikasi