Pekanbaru, 24 Juli 2012 Hal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth, Bapak Gubernur Riau C/q. Biro Administrasi Kesra Setda Provmsi Riau Di Pekanbaru

Dengan hormat, Teriring salam dan doa saya ucapkan kepada Bapak, semoga dalam keadaan sehat walafiat dan sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Berdasarkan program Pemerintah Daerah Provinsi Riau terhadap pemberian beasiswa pada program S1, S2 dan S3 yang berasal dari Provinsi Riau tahun anggaran 2012, dengan ini saya bertanda tangan di bawah ini: Nama: SITI PATIMAH Tempat / Tgl lahir : Kamp.Tongah, 01 November 1982NIM : 1216.11.0780Alamat : Jl. Riau Ujung Gang Rambutan No.26Program Study : Si / Pendidikan Agama IslamNama Institusi : Sekolah Tinggi Agama Islam Diniyah PekanbaruHP : 085363837972

Biodata Orang Tua a. Ayah : Nama: Alm. JasuaraTempat / Tgl Lahir : Tanopan /07 Januari 1938Alamat : JI. Riau Ujung Gang Rambutan No.26 Pekerjaan : Tanib. Ibu Nama : NurlelaTempat / Tgl Lahir : Parmompang / 05 Januari 1944Alamat : JI. Riau Ujung Gang Rambutan No.26Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa, semoga Bapak menerima saya salah satu penerima beasiswa tahun ini. Dengan pertimbangan Bapak saya lampirkan berkas sebagai berikut:

1. Surat Aktif Kuliah dan Universitas. 2. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Universitas. 3. Surat Pernyataan tidak menenima bantuan Beasiswa dari pihak manapun. 4. Foto copy Transkrif Nilai dari semester dua sampai terakhir. 5. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan orang tua. 7. Foto copy Akte Kelahiran. 8. Foto copy Kartu Keluarga (KK). 9. Surat Keterangan tidak Berstatus Pegawai Negeri Sipil dan Swasta 10. Surat Keterangan tidak menuntut hasil seleksi Beasiswa. 11. Surat Keterangan Tidak mampu dari Lurah setempat.

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya permohonan ini. Atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

(SITI PATIMAH)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama : SITI PATIMAH Tempat/Tgl Lahir : Kamp.Tongah / 01 November 1982 NIM : 1216.11.0780 Fakultas : Pendidikan Agama Islam Jurusan : Pendidikan Agama Islam Semester : 3 (Tiga) Alamat : JL Riau Ujung Gang Rambutan No.26 No.HP : 0853 6383 7972

Menerima hasil team seleksi Beasiswa Provinsi Riau Tahun anggaran 2012 dengan keputusan yang telah ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan seperlunya.

Yang menyatakan,

(SITI FATIMAH)

Rincian Anggaran Biaya Bantuan Pendidikan S1 Provinsi Riau Tahun 2013

NoKegunaanJumlah (Rp)

1.2.3.4.Bayar Semester ganjilBayar Semester genapBayar Buku Bayar Fotocopy1.230.0001.230.000 750.000 290.000

Jumlah3.500.000