BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang BBLR masih merupakan masalah serius yang dihadapi oleh dunia, di Indonesia kejadian BBLR bervariasi, secara nasional menurut analisa SDKI 2002- 2003 kejadian BBLR sebesar 6%. Kejadian BBLR berdasarkan provinsi bervariasi dengan rentang 2%-15,1% dimana yang terendah di provinsi Sumatera Utara dan tertinggi di provinsi Sulawesi Selatan. Di Jawa Barat BBLR merupakan penyebab kematian bayi (0-1 tahun) nomor 3 pada tahun 1998 (8.5%) dan nomor 4 pada tahun 1999 (8.71%). Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1994) dan ditimbang sampai dengan 24 jam setelah kelahiran. Bayi yang lahir dengan berat badan 2000-2499 gram beresiko 10 kali lebih tinggi untuk meninggal dari pada bayi yang lahir dengan berat badan 3000-3499.

Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di Negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram . BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%- 30%, hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 2.1%-17,2%. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka BBLR sekitar 7,5%. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%.BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama

: By Nurti ITanggal lahir : 23 April 2013Umur

: 10 hariJenis kelamin

: WanitaUmur ibu

: 26tahunAlamat

: Br Buditirta, SianganAgama

: Hindu

No RM

: 4437832.2 Anamnesis (Heteroanamnesis)Keluhan Utama : BBLRRiwayat Penyakit Sekarang Pasien di terima di NICU pada tanggal 23 April 2013 pada jam 13.55 dengan Apgar skor 7-9. Berat bayi baru lahir 1700 gr. Bayi lahir spontan dan langsung menangis. Saat ini pasien dirawat di NICU dan diberikan fototerapi sejak 3 hari yang lalu dikarenakan pasien kuning. Tanggal 1 Mei 2013 hasil lab bilirubin total berkisar 9,7 mg/dl dengan rentang nilai 0,2 1.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien merupakan anak ke 2 dengan selisih jarak 2 tahun dengan sang kakak. Antenatal care sudah dilakukan oleh ibu pasien pada trisemester 1 chek up sebanyak 2x, pada trisemester ke 2 chek up sebanyak 1x dan trisemester k 3 sebanyak 2x. Hari pertama haid terakhir ibu dikatakan pada tanggal 7 juli 2012. Dan perkiraan lahir 14 april 2013. Diet saat hamil dikatakan mengikuti instruksi bidan dengan gizi yang cukup. Dan di berikan obat-obatan berupa tablet fe selama kehamilan. Riwayat intranatal dikatakan tidak pernah mengalami pendarahan saat mengandung, ketuban pecah disangkal, demam dan keputihan disangkal dan terdapat nyeri BAK. Riwayat penyakit ibu dikatakan mengalami Hipertensi saat mengandung. Ibu menambahkan tidak ada masalah saat mengandung ataupun saat melahirkan. Namun saat trisemester ke 2 ibu baru mengetahui bahwa anak yang dikandungnya anak kembar.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami Hipertensi dan Penyakit kronis disangkalRiwayat Pribadi/Sosial/LingkunganPada saat mengandung ibu tidak bekerja dan tidak ada kegiatan yang memberatkan kondisi ibu. Dukungan dari keluarga cukup. 2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present (1 Mei 2013)

Keadaan Umum

: TenangNadi

: 146x/menit, reguler, isi cukup

Respirasi

: 40 x/ menit, regulerTemp Aksila

: 36,9( C Berat Badan Saat melahirkan: 1700 gBerat badan Sekarang : 1400 gPanjang Badan Sekarang: 42 cmLingkar Kepala Sekarang: 29 cm

Lingkar Dada Sekarang : 28 cmStatus General (30 April 2013)

Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar terraba, Sefal hematom (-), Caput Succedaneum (-) Mata : Anemia (-/-), ikterus (-/-), Cowong (-/-)

THT

: Telinga : Sekret (-)

Hidung : Sekret (-)

Mulut : basah, sianosis (-)Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),Thorax

: Simetris (+), retraksi (-)

Jantung

: Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak, precordial bulging (-)

Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra

Auskultasi: S1 S2 normal regular, murmur (-)Pulmo

: Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

Palpasi: Gerakan dada teraba simetris

Auskultasi: Suara nafas Bronko vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-Abdomen : Inspeksi: Distensi (-)

Auskultasi: Bising usus normal 11x/menit

Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit 5 minggu

1500-2000 gr 1-10 hari 11 hari-4 minggu >4 minggu

2100-2500 gr 1-2 hari 3 hari-3 minggu >3 minggu

1-2 hari >2 hari

Kebutuhan Nutrisi

Pada masa neonatus, nutrisi BBLR merupakan kebutuhan paling besar dibandingkan kebutuhan pada masa manapun dalam kehidupan; untuk mencapai tumbuh kembang optimal. Pertumbuhan BBLR yang direfleksikan per kilogram berat badan hampir dua kali lipat bayi cukup bulan, sehingga BBLR membutuhkan dukungan nutrisi khusus dan optimal untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Pada umumnya BBLR dengan berat lahir kurang dari 1500 g, memerlukan nutrisi parenteral segera sesudah lahir. Belum ada standar kebutuhan nutrien yang disusun secara tepat untuk BBLR, sebanding dengan air susu ibu (ASI). Rekomendasi yang ada ditujukan untuk memenuhi kebutuhan nutrien yang mendekati kecepatan tumbuh dan komposisi tubuh janin normal sesuai masa gestasi serta mempertahankan kadar normal nutrien dalam darah dan jaringan tubuh

Energi

Kebutuhan energi yang dihitung berdasarkan ekspenditur, pertumbuhan/sintesis, cadangan dan ekskresi, diperkirakan sebesar 90-120 kkal/kgbb/hari. Adanya variasi individual, anjuran asupan energi untuk nutrisi enteral sebesar 105-130 kkal/kgbb/hari agaknya mampu untuk BBLR mencapai pertumbuhan yang memuaskan.

Protein

Masukan protein sebesar 2.25-4.0 g/kgbb/hari dinilai adekuat dan tidak toksik. Kebutuhan yang diperkirakan berdasarkan untuk penambahan berat badan janin adalah 3.5-4.0 g/kgbb/hari. Pada umumnya bayi yang mendapat formula predominant whey menunjukkan indeks metabolik dan komposisi asam amino plasma mendekati bayi yang mendapat ASI. Bayi dengan asupan protein sebesar 2.8-3.1 g/kgbb/ hari dengan 110-120 kkal/kgbb/hari menunjukkan pertumbuhan yang paling menyerupai pertumbuhan janin.

Lemak

Lemak merupakan sumber energi terbesar (40-50%) yang setara dengan masukan sebesar 5-7 g/kgbb/hari. Lemak ASI lebih mudah diserap karena komposisi asam lemak serta asam palmitat dalam posisi di samping adanya lipase pada ASI. Lemak pada formula untuk bayi prematur mengandung campuran lemak rantai sedang (MCT) medium chain triglyevide dan lemak tumbuhan yang kaya akan lemak tidak jenuh rantai ganda serta trigliserida rantai panjang. Campuran ini mengandung cukup asam lemak esensial paling sedikit 3% dan energi berupa asam linoleat dengan sedikit tambahan asam -linolenat. Terdapat laporan yang tidak menganjurkan konsentrasi MCT sebesar 40-50% karena hal ini mungkin melebihi kapasitas -oksidasi pada mitokondria.6 ASI mengandung AA dan DHA merupakan nutrien yang bersifat esensial kondisional, sehingga kini formula prematur juga disuplernentasi dengan kedua zat tersebut.

Karbohidrat

Karbohidrat memasok energi sebesar 40-50% dari kebutuhan per hari atau setara dengan 10-14 g/kgbb/ hari. Kemampuan BBLR untuk mencerna Iaktosa pada beberapa waktu setelah lahir rendah karena rendahnya aktivitas enzim laktase; sehingga dapat terjadi keadaan intoleransi laktosa, walaupun secara di klinik jarang menjadi masalah dan ASI umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Enzim glukosidase untuk glukosa polimer sudah aktif pada BBLR sehingga pemberian glukosa polimer ditoleransi dengan baik. Selain itu glukosa polimer tidak menyebabkan beban osmotik pada mukosa usus, sehingga memungkinkan digunakan pada formula bayi dengan osmolalitas kurang dari 300 mOsm/kg.air. Formula prematur umumnya mengandung 50% laktosa dan 50% glukosa polimer, rasio yang tidak menyebabkan gangguan penyerapan mineral di usus.

Densitas kalori dan kebutuhan cairan

Densitas kalori ASI baik ASI-matur maupun ASI premature adalah 67 kkal/100 ml pada 21 hari pertama laktasi. Formula dengan densitas sama dapat digunakan untuk BBLR, tetapi formula dengan konsentrasi lebih tinggi yaitu 81 kkal/100 ml (24 kkal/fI.oz) seringkali lebih disukai. Formula ini memungkinkan pemberian kalori lebih banyak dengan volume lebih kecil, menguntungkan bila kapasitas lambung terbatas atau bayi memerlukan restriksi cairan. Juga mensuplai cukup air untuk ekskresi metabolit dan elektrolit dari formula.Pemilihan jenis nutrisi

Pemilihan jenis nutrisi yang akan diberikan pada awal minggu-minggu pertama kehidupan sangat penting mengingat kemampuan toleransi bayi terutama juga untuk dampak jangka panjang. Merupakan kesepakatan global bahwa ASI adalah pilihan utama karena berbagai keunggulannya. Apabila ASI tidak ada, maka formula merupakan pilihan berikutnya. Beberapa pusat melakukan pengenceran pada awal pemberian, tetapi hal ini dikatakan tidak rasional dan tidak terbukti manfaatnya bahwa formula yang diencerkan tidak memacu maturasi motilitas usus. Formula prematur kini terus disempurnakan agar makin menyerupai komposisi nutrien ASI, misalnya dengan menambahkan glutamat (mengurangi kejadian sepsis) dan nukleotida (perbaikan pertumbuhan linear dan lingkar kepala). Yang perlu diperhatikan dan dicegah pada penambahan berbagai nutrien ini adalah terjadinya hiperosmolaritas yang dapat memicu terjadinya NEC.

Cara pemberian nutrisi enteral

Cara pemberian nutrisi tergantung dari beberapa faktor seperti keadaan klinis, masa gestasi dan juga keterampilan dan pengalaman petugas di tempat perawatan bayi. Walaupun bayi mendapat nutrisi parenteral, harus diusahakan pemberian nutrisi enteral walaupun hanya sedikit sebagai trophic feeding yang jumlahnya ditingkatkan sesuai kondisi klinis bayi. Diharapkan pada awal minggu kedua nutrisi enteral penuh sudah tercapai. Bila ada ASI, dapat diberikan langsung ataupun dipompa tergantung keadaan bayi dan pemberian tambahan human milk fortifier (HMF) diperlukan. Pemberian formula dapat dengan botol/ dot, sonde lambung (nasogastrik / orogastrik), transpilorik atau gastrostomi dengan berbagai pertimbangan. Pemberian secara bolus ataupun drip (continueous infusion) hasilnya masih tetap kontroversial. Jumlah dan frekwensi formula yang diberikan berlainan tergantung dari berbagai hal. Salah satu faktor terpenting pada pemberian nutrisi enteral pada BBLR adalah kecepatan penambahan formula yang dikaitkan dengan tenjadinya enterokolitis nekrotikans. Pada buku Pediatric Nutrition Handbook dianjurkan untuk menaikkan volume tidak melebihi 20 ml/kgbb/hari, sedangkan peneliti lain menganjurkan antara 24-30 ml/kgbb/hari. Pedoman yang lebih lengkap dan rinci berupa regimen pemberian nutrisi pada BBLR terdapat pada table dibawah ini:Berat (g)IntervalAwal volume (cc/kg/d)Volume Increments (cc4cg/d)Waktu yang diperlukan (hari)

1.800 sakit* tiap 3 jam 2040 3075 52

Keterangan

- Data diberikan dari pedoman yang digunakan The Children Hospital Medical University of South California. Perbaikan atau kemajuan terjadi jika bayi menunjukkan toleransi yang baik dalam pemberian enteral.

- Pemberian makan dapat dihentikan atau ditunda jika terjadi intoleransi atau bayi sakit. Formula prematur yang dapat diberikan mulai dari 20 kkal/oz. Setelah mencapai 120-150 ml/kg dapat ditambahkan fortifier, dan formula prematur diubah menjadi 24 kkal/oz. Suplemen Fe diberikan 2-4 mg/kg pada formula tersebut.- Full feedings ialah bila telah mencapai 120/kg susu formula prematur 24 kkal/.oz

- Sakit jika terdapat gejala medis atau kondisi yang memerlukan tindakan bedah, bukan komplikasi prematuritas.

- Sehat ialah bayi cukup bulan atau prematur tanpa gejala medis atau kondisi yang memerlukan tindakan bedah.

- Dikutip dari The Childrens Hospital. Medical University af South Carolina.1PAGE 13