Yth. Bapak Ir. Mudji Irmawan, MS

Pembantu Dekan III FTSP ITS

Kampus ITS Sukolilo Surabaya

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya beasiswa........................................................................................

maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NRP :

Jurusan :

Telp/HP :

IPK :

Bermaksud mengajukan permohonan beasiswa ini, maka kami lampirkan :

1. Foto Copy KTM, KTP, KK (Kartu Keluarga)2. Foto Copy IPK Terakhir3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan (Wiraswasta, Dagang, dll) dan surat

Keterangan Gaji/Penghasilan (PNS, BUMN, Swasta).................................(salah satu)4. Foto Copy Rek. PLN, Air, Telp (bila ada)5. Foto Copy rekening buku tabungan BNI6. Mengisi formulir sumber beasiswa (bila ada)

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan harapan dapat diterima mendapatkan beasiswa. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,Ketua Jurusan/Prodi..................................

(.............................................................)NIP.........................................................

Surabaya,....................................

Yang menyatakan,

(...........................................................)NRP.......................................................

SUMBER BEASISWADATA MAHASISWA

1 NAMA :2 NRP :3 JURUSAN/PRODI :4 JENIS KELAMIN :5 TEMPAT, TGL LAHIR : Umur:.....th6 ALAMAT TETAP :7 ALAMAT SURABAYA : 8 TELP/HP :9 NO.REK. BNI :

DATA AKADEMIK MAHASISWA10 SEMESTER :11 IPK :12 IPS LALU :13 SKS LULUS :

DATA ORANG TUA MAHASISWA14 NAMA AYAH : 15 PEKERJAAN : (wiraswasta,pns,bumn,swasta,dagang) lain2........................(lingkari)16 PENGHASILAN : Rp17 NAMA IBU :18 PEKERJAAN : (wiraswasta,pns,bumn,swasta,dagang) lain2........................(lingkari)19 PENGHASILAN : Rp20 TELP/HP (yang bisa dihubungi)21 TANGGUNGAN ANAK : orang. (yang masih sekolah)22 PEMBAYARAN PLN : Rp23 PEMBAYARAN AIR : Rp24 PEMBAYARAN TELP : Rp25 PEMBAYARAN PBB : Rp

JENIS BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA26 NAMA BEASISWA : 27 NAMA BEASISWA :28 NAMA BEASISWA :

DATA DI ATAS YANG KAMI BUAT ADALAH DENGAN SEBENAR-BENARNYA.

ENTRY DATA PENERIMA BEASISWA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NRP :

Jurusan/Prodi :

1. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat ini saya tidak menerima beasiswa dari sumber lain maupun dalam pengajuan.

2. Bersedia mengikuti semua peraturan, ketentuan maupun penjelasan yang diberikan oleh FTSP ITS (diantaranya memenuhi jadwal pengambilan beasiswa sesuai tata cara dan tata tertib pembagiannya)

3. Apabila terbukti menerima beasiswa lain (Dobel) sanggup mengembalikan secara penuh salah satu beasiswa yang telah diterima ke fakultas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat denga sebenarnya dan untuk ditaati dan apabila terbukti tidak benar sanggup menerima sanksi akademik.

Mengetahui,Ketua Jurusan/Prodi..................................

(.............................................................)NIP.........................................................

Surabaya,....................................

Yang menyatakan,

(...........................................................)NRP.......................................................