BADAN PUSAT STATISTIK PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

FORMULIR PENERIMAAN BEASISWA

1. Nama (sesuai ijazah terakhir) :................................................................................ Jenis Kelamin L/P1)

2. NIP Lama / NIP Baru : ………………………./ ................................................................................

3. No. KTP : ...................................................................................................................

4. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………. Umur : …………Tahun

5. Alamat Sesuai KTP :....................................................................................................................

………………………………………………………………………………………

Kab/Kota/Prov :…………………………………………………..Kode Pos : .........................

No. HP : …………………………………………………………………………………….

E-mail :……………………………………………………………………………………..

6. Direktorat/Biro/Provinsi : ...................................................................................................................

7. Subdit/Bagian/Bidang/Kab/Kota : ...................................................................................................................

8. Alamat kantor :……………………………………………………………………………………..

9. Jabatan Sekarang (Sebelum TB) : …………………………………………………………………………………….

10. Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………….………

11. TMT PNS 100% : …………………………… Masa Kerja : ............Tahun..............Bulan

12. TMT Gol IIIa : …………………………… ...........................................................................

13. Pendidikan Terakhir : D4 / S1 / S2 1) PT : ...................................................................................

Fakultas : …………………………… Jurusan : .........................................................

Tahun Masuk/Lulus AIS : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................

Tahun Masuk/Lulus STIS : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................

Tahun Masuk/Lulus S1 : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................

Tahun Masuk/Lulus S2 : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................

Please attach

a recent

photograph

3 x 4

14. Tugas Belajar Terakhir2) : Dalam Negeri / Luar Negeri / Double Degree 1)

Sponsor :………………………………..…Tahun :…………………………

Predikat Lulus :………………………………………………………………

15. Program yang dipilih : S1 / S2 / S3 1) PT :……………………………………………………………..

Fakultas ……………………………Jurusan:………...……………………

Kelengkapan Dokument : Checklist pada dokumen yang disertakan/ diupload

Dokumen Jumlah Y N

Surat Pengantar Eselon II 4) 1 rangkap

Surat Pengusulan Perubahan 5) 2 rangkap

Formulir Cetak Online Bappenas untuk ditandatangani Kepala Pusdiklat 3)

2 rangkap

Surat Pengembangan SDM bertandatangan Eselon II 3) 2 rangkap

Surat Pernyataan tidak menjadi peserta Diklatpim 4) 1 rangkap

Surat Pernyataan telah menyelesaikan proyek jangka menengah dan jangka panjang 6)

1 rangkap

Surat Pernyataan tidak sedang menjalani ijin belajar 4) 1 rangkap

Surat Pernyataan tidak sedang mendaftar TB sponsor Lain 4)

1 rangkap

Surat Keterangan Sehat dari Dokter 4) 1 rangkap

Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri apabila di terima sebagai peserta Tugas Belajar APBN BPS/Non APBN Tahun 2019 4)

1 rangkap

Pernyataan Rencana Studi (dalam bentuk esai) 4) 2 rangkap

FC Legalisir Transkip 4) 2 rangkap

FC Legalisir Ijazah 4) 2 rangkap

FC KTP 4) 1 rangkap

FC Legalisir SK PNS 4) 2 rangkap

FC Legalisir SK Gol. III/a 4) 2 rangkap

FC Legalisir SK Terakhir 4) 2 rangkap

FC SK TB / SPTB terakhir 2) 1 rangkap

FC PPK tahun terakhir 4) 1 rangkap

Mengetahui,

Pejabat Eslon II :………………………..

( ………………………………………… )

NIP.

………...........…, …………….20........

Pendaftar,

( ………………………………………… )

NIP.

1) : coret yang tidak perlu

2) : bagi yang pernah mengikuti Tugas Belajar

3) : wajib bagi pendaftar baru dan pendaftar gelombang 1

4) : wajib bagi pendaftar baru

5) : wajib bagi pendaftar gelombang 1

6) : bagi yang diklatpim III/IV Tahun 2019 dan sudah menyelesaikan proyek jangka menengah dan jangka panjang

PUSBINDIKLATREN BAPPENAS

FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA PROGRAM PASCASARJANA

(ISILAH SEMUA KETERANGAN DENGAN JELAS DAN BENAR.

HARUS DIISI DENGAN HURUF BALOK)

1.

Nama Lengkap (Sesuai Ijazah Terakhir)

: ...........................................................

2. NIP : ...........................................................

3. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Jenis Kelamin : L/P

4. Alamat Rumah : ...........................................................

Kode Pos : ...........................................................

Kota/Kabupaten : ...........................................................

Provinsi : ...........................................................

Telepon/Handphone : ...........................................................

5. Email Address : ...........................................................

6. Instansi (Pemkot/Pemkab/Pemprov/KL) : ...........................................................

7. Unit Kerja Eselon II/III : ...........................................................

8. Alamat Kantor : ...........................................................

Kode Pos : ...........................................................

Kota/Kabupaten : ...........................................................

Provinsi : ...........................................................

Telepon/Handphone : ...........................................................

Email Instansi : ...........................................................

9. Jabatan : ...........................................................

Golongan : ...........................................................

10. Unit/Bagian Tempat Bekerja : ...........................................................

Apakah Unit Kerja Saudara berkaitan dengan bidang perencanaan? Ya/Tidak

Apakah Pekerjaan Saudara berkaitan dengan bidang perencanaan? Ya/Tidak

11. Uraikan Secara Singkat Pekerjaan Saudara :

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

TMT PNS 100 % Golongan III/A pada S1 : ...........................................................

Masa Kerja sejak 100 % Golongan III/A : ...........................................................

DIPAKAI HANYA JIKA BERMASALAH

DALAM PENDAFTARAN ONLINE

12. Pendidikan Terakhir : DIV/S1/S2

Perguruan Tinggi : ...........................................................

Fakultas (DIV/S1/S2) : ...........................................................

Jurusan : ...........................................................

Lulus Tahun (DIV/S1/S2) : ...........................................................

IPK : ............ dari ..............

13. Selain beasiswa Pusbindiklatren, apakah sedang mengikuti beasiswa di

instansi lainnya? Ya/Tidak

14. Pilihan Rencana Studi S2 :

Tuliskan Urutan Prioritas Pilihan di dalam kurung yang tersedia :

(......) Program S2 Dalam Negeri

1 ........................................................................................................................

2 ........................................................................................................................

3 ........................................................................................................................

4 ........................................................................................................................

5 ........................................................................................................................

(......) Program S2 Dalam Negeri Tematik Smart City

1 ........................................................................................................................

2 ........................................................................................................................

3 ........................................................................................................................

15. Tuliskan rencana studi pada program S2/S3 prioritas pertama Saudara ke dalam

esai maksimal 500 kata, yang terdiri dari (a) Latar belakang bidang studi

Saudara; (b) Pengalaman kerja yang menerangkan tentang tugas pokok dan

fungsi Saudara serta yang anda lakukan di instansi Saudara; (c) Alasan memilih

program gelar prioritas pertama Saudara, serta; (d) Rencana penelitian untuk

tugas akhir Saudara yang dapat memberikan manfaat secara langsung

terhadap instansi/institusi tempat Saudara bertugas dan pembangunan

Indonesia. Silakan menggunakan kertas tambahan jika diperlukan.

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

BISA MENGGUNAKAN

KERTAS TERPISAH

........................................................................................................................................

Dengan ini kami menyatakan bahwa, informasi di atas adalah yang sebenarnya.

Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak benar, maka kami

bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren

Bappenas.

....................., ....................................... 2020

Menyetujui, Yang Bersangkutan,

Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan Badan Pusat Statisik

(Materai 6000 Rupiah)

(Marsudijono, S.Si., M.M.) (............................................................)

Catatan : Formulir dapat digandakan, dan yang diproses hanya yang bertanda tangan dan

bermeterei asli. Harap melampirkan Surat Usulan, Formulir Wawancara, FC ijazah dan

transkrip, serta SK pangkat terakhir yang dilegalisir.

KOP SURAT ESELON 2 YANG BERSANGKUTAN

PERNYATAAN PENGEMBANGAN SDM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Unit Kerja : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

Dengan ini merangkan bahwa, pegawai atas nama:

Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Unit Kerja : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

Adalah ASN pada instansi tersebut di atas dan yang bersangkutan memilih program

beasiswa Pusbindiklatren dengan urutan pilihan program studi sebagai berikut:

1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………

3. …………………………………………………………

4. …………………………………………………………

5. …………………………………………………………

Pilihan-pilihan program tersebut sudah sesuai dengan rencana pengembangan Sumber

Daya Manusia (SDM) pada instansi calon peserta tersebut, sehingga diharapkan

keikutsertaan pegawai tersebut akan berkontribusi terhadap pencapaian tujuan serta

peningkatan kinerja instansi/institusi pegawai tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

.....................,....................................... 2020

…………..ESELON II…………..,

(Materai 6000, TTD dan Cap Basah)

Tembusan:

Atasan langsung yang bersangkutan.

(........................................................) NIP

TIDAK DIWAJIBKAN

MELENGKAPI KELIMA

PILIHAN