BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Uterus atau rahim adalah suatu organ tempat implantasi embrio ( hasil fertilisasi ovum oleh

spermatozoa). Hasil pembuahan itu akan tumbuh menjadi janin(fetus) di dalam uterus dan akan

dilahirkan pada saatnya. Uterus pada umunya berbentuk seperti buah pir dengan ukuran yang

bervariasi, tergantung usia seorang perempuan dan usia kehamilan (bila sedang hamil). Pada

nulipara (gadis), uterus berdinding tebal dengan ukuran kurang lebih 8x5x3 cm dengan berat sekitar

30 gram.3

Uterus terdapat dalam cavitas pelvis dan sering posisinya tidak tepat di bidang tengah, tetapi agak

miring ke kanan dan sedikit berputar. Posisinya tidak selalu tetap karena dipengaruhi oleh kondisi (penuh atau

kosong) vesica urinaria yang berada di anterior dan isi rectum di bagian posterior. Uterus dibagi menjadi tiga

bagian yaitu: fundus uteri, corpus uteri, dan cervix uteri.3

a. Fundus uteri

Adalah bagian uterus yang agak bundar dan menonjol di atas muara kedua tuba uterina

b. KorpusUteri

Bagian utama uterus yang berjalan ke belakang dan bawah, mempunyai dua permukaan (facies

vesicalis dan facies intestinalis) dan dua pinggir (margo). Kedua mergo berhubungan dengan

ligamentum latum uteri. Corpus uteri melanjutkan diri sebagai bagian yang sempit yang disebut

isthmus uteri. Pada waktu hamil, bagian ini melebar dan menipis sehingga disebut segmen

bawah Rahim.

c. Serviks

Terdiri atas:

Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan portio

Parssupravaginalis servisisi uteri adalah bagian serviks yang berada diatas vagina

Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis berbentuk lonjong dengan

panjang 2,5 cm, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Pintu saluran serviks sebelah dalam

disebut uteri internum dan pintu vagina disebut ostium uteri eksternum.

Uterus mempunyai dinding yang terdiri dari 3 lapisan yaitu:4

1. Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri; terdiri atas epitel kubik,

kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkelok-

kelok. Tebal dan fungsi endometrium dipengaruhi oleh hormone ovarium secara siklis,

selama menstruasi endometrium mengalami perubahan tertentu, sedang pada kehamilan

endometrium berubah menjadi desidua. Endometrium melapisi seluruh cavum uteri dan

mempunyai arti penting dalam siklus haid. Dalam masa haid, endometrium sebagian

besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang selanjutnya

diikuti dengan masa sekretorik. Setelah mentruas iselesai, tebal endometrial menjadi

0,5mm. Mendekati akhir endometrial (mendekati masa mentruasi dimulai) tebalnya

kira-kira 5mm (kurangdari¼inchi)

2. Myometrum lapisan halus berotot yang mempunyai 3 lapisan lapisan luar berbentuk

longitudinal, lapisan dalam berbentuk sirkular dan diantara kedua lapisan itu terdapat

lapisan otot oblique, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan

karena setelah plasenta lahir, otot lapisan ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-

pembuluh darah yang terbuka ditempat itu, sehingga perdarahan berhenti. Myometrium

lebih tebal di daerah fundus, tipis saat mendekati istimus dan paling tipis daerah serviks.

3. Lapisan serosa, yaitu perimetrium merupakan lapisan dinding uterus sebelah luar dan

mudah dilepaskan pada plika vesikouterina dan pada daerah perlekatan ligamentum

latum.

Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik oleh

jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya.Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah

sebagai berikut.4

Ligamentum cardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, mencegah supaya uterus tidak turun.

Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain venna dan arteria uterina.

Ligamentumsakro-uterina kiri dan kanan yang menahan uterus supaya tidak banyak

bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah os sacrum kiri dan

kanan.

Ligamentumrotundum kiri dan kanan, menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari

sudut fundus uteri kiri dan kanan kedaerah inguinal kiri dan kanan.

Ligamentumlatums kiri dan kanan meliputi tuba berjalan dari uterus kearah lateral.

Ligamentum infudibulo-pelvikum kiri dan kanan, yang menahan tubafalopi. Berjalan

dari arah infundibulum ke dinding pelvis.

Istmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus dari uteri. Dinding belakang uterus

seluruhnya diliputi peritoneum viserale yang membentuk didaerah suatu rongga yang disebut cavum

douglasi. Uterus diperdarahi oleh arteri uterine sinistra dan dekstra yang terdiri dari ramus ascedens

dan ramus decendens, arterio varika sinitra dektra, kontraksi otot Rahim bersifat otonom dan

dikendalikan oleh saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis frankenhauser yang

terletak pada pertemuan ligamentum sacrouterinum. Tekanan pada ganglion ini dapat mempengaruhi

his dan terjadinya reflek mengejan.4

Uterus mendapat suplai darah dari arteri uterine yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna.

Pembuluh darah ini berjalan ke sebelah medial pada permuakaan atas ligamentum cervicale lateral

dan bercabang pada cervix uteri serta bagian atas vagina. Kemudian berjalan keatas di dalam

ligamentum latum pada bagian lateral uterus dan akhirnya beranastomose dengan arteri ovarica, arteri

pada vagina serta cabang dari arteri pudenda interna. Darah vena akan mengalir melalui vena uterine

yang berjalan bersama arterinya. Aliran getah bening mengikuti perjalanan pembuluh darahnya.3

B. DEFENISI

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat yang

menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid. Dapat bersifat

tunggal atau multipel dan mencapai ukuran besar Konsistensinya keras, dengan batas kapsul yang

jelas sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya.4,5

C. EPIDEMIOLOGI

Mioma uteri terdapat pada 20 % diantara wanita berumur 20-35 tahun. Insidensnya

meningkat seiring umur hingga hampir 40 % pada umur diatas 45 tahun.Setelah menopause hanya

sekitar 10% mioma yang masih tumbuh.Beberapa penelitian USG menyatakan adanya sedikitnya

satu mioma kecil pada 51 % wanita. Penelitian lain menyatakan bahwa sebanyak 3 dari 4 wanita

memiliki mioma, tetapi kebanyakan tidak sadar karena tidak menimbulkan tanda dan keluhan.

Mioma yang menyebabkan masalah hanya satu dari empat wanita yang memiliki mioma.1,5

Mioma terjadi pada kira-kira 5 persen wanita selama masa reproduksi. Tumor ini tumbuh

dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara klinis pada kehidupan dekade keempat. Pada

dekade keempat ini insidennya mencapai kira-kira 20 persen. Mioma lebih sering terjadi pada wanita

nulipara atau wanita yang hanya mempunyai satu anak. 1

Hasil dari beberapa penelitian ultrasound menunjukkan bahwa adanya paling tidak satu

mioma kecil pada 51% wanita. Mioma tumbuh merespon stimulasi estrogen dan menciut setelah

menopause. Dengan demikian, miomapaling banyak dijumpai pada wanita pada usia limapuluhan

dan jarang pada wanita yang berusia kurang dari 20 tahun. Resiko 2-3 kali lebih tinggi pada wanita

Afrika Amerika daripada wanita kulit putih, meningkat sesuai dengan usia, menurun jika

mempunyai anak, dapat meningkat sesuai indeks massa tubuh, dan menurun dengan merokok.

Resiko juga meningkat dengan makanan kaya daging mentah dan daging babi, dan dapat menurun

dengan makanan kaya sayur-sayuran.5

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang

mioma, pada wanita yang berkulit hitam lebih banyak, mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi

sebelum menars. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di

Amerika Serikat mioma adalah tumor genikologi yang paling sering didiagnosa dan terjadi pada 20-

50% wanita yang berusia di atas 30 tahun. Sedangkan di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 –

11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. 1

D. ETIOLOGI

Etiologi mioma uteri adalah sebagai berikut:2,6

a. Idiopatik

b. Sitogenetika

Beberapa kelainan yang melibatkan kromosom 6, 7, 12, dan 14 telah dikenalpasti

berkaitan dengan pertumbuhan tumor.Kelainan ini berantisipasi dan menyebabkan perubahan

kariotipik yang merupakan hal yang penting dalam pertumbuhan mioma. 2,6

c. Estrogen

Mioma merupakan tumor yang sensitive terhadap estrogen dan progesterone. Oleh karena

itu, mioma berkembang pada tahun reproduktif dan berkurang dalam ukuran dan insiden selepas

setelah menopause. Konsep ini berintigrasi dalam memahami kebanyakan faktor resiko yang

berhubungan dengan pertumbuhan mioma dan memformulasikan kaedah terapi.Sebagai

contohnya; hormone seks steroid dapat menstimulasi dan menghambat traskripsi dan produksi

faktor pertumbuhan selular. 2,6

Mioma sendiri menyediakan kondisi hiperestrogenik yang membantu

pertumbuhannya.Mioma mempunyai densitas reseptor estrogen yang lebih tinggi daripada

miometrium yang normal.Tumor ini juga mengubah lebih sedikit estradiol kepada estrone yang

lebih lemah.Tahap sitokrom P450 aromatase pada mioma lebih tinggi daripada myocytes normal

dan sitokrom spesifik ini mengkatalisasi perubahan androgen ke estrogen pada beberapa tisu.

Pertambahan tahun pajanan terhadap estrogen pada menarche awal dan peningkatan BMI

juga meningkatkan resiko mioma.Wanita obesitas menghasilkan estrogen yang lebih banyak

apabila pertambahan perubahan adipos kepada androgen kepada estrogen dan pengurangan

produksi sex-hormone binding globulin pada hepar. 2,6

Kehamilan dapat mengurangkan resiko mioma karena pada kehamilan hormon

progesteron lebih dominan.Terapi hormon tidak member sebarang pengaruh pada tumbuhnya

mioma.Merokok mengubah metabolisme estrogen dan mengurangi jumlah serum estrogen yang

aktif.Hal ini menerangkan kenapa wanita yang merokok mempunyai resiko yang rendah

terhadap mioma. 2,6

d. Progesteron

Perannya terhadap pertumbuhan mioma kurang jelas karena progesterone dapat

mengstimulasi dan menginhibisi mioma.Progestin eksogen terbukti mengehadkan pertumbuhan

mioma pada ujian klinis.Pada studi epidemiologis, penggunaan medroxyprogesterone

mengurangkan insiden mioma.Antiprogestin dan mifepriston menginduksi atrofi pada

mioma.Pada wanita yang diterapi dengan GnRH agonis, miomaakan mengecil, namun dengan

pemberian progesterone bersama-sama agonis pertumbuhan mioma akan meningkat.6

E. FAKTOR RESIKO

a. Umur

Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu mendekati angka 40%,

sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak

pernah ditemukan. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia

reproduksi, serta akan turun pada usia menopause. Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan

sebesar 10% . 2,6

b. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali

kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita

mioma uteri. 2,6

c. Obesitas

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri.Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi

hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak.Hasilnya terjadi

peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan

peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri. 2,6

d. Paritas

Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan

mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil.Statistik menunjukkan

60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. 2,6

e. Kehamilan

Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan

sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena

tingginya kadar estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus. Kedua

keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri.Kehamilan dapat juga

mengurangi resiko mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan. 2,6

F. KLASIFIKASI

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.2,4,7

1. Lokasi

• Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

• Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

• Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

2. Lapisan Uterus2,4,7

Berdasarkan posisi mioma terhadap lapisan-lapisan uterus, mioma uteri dapat dibagi dalam 3

jenis, yaitu:4

- Mioma submukosa

Tumbuh tepat di bawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri.Sering juga

tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju ke vagina sehingga dapat

terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai Myom Geburt. Mioma pada serviks dapat menonjol

ke dalam saluran serviks sehingga OUE berbentuk bulat sabit. 2,4,7

Mioma jenis ini tumbuh di bawah endometrium paling sering menyebabkan perdarahan uteri

yang banyak dan iregular (menometrorrhagia).Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada

kasus mioma dengan perdarahan yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil.

Mioma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulserasi) dan mengalami torsi

(terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini menjadi

perhatian utama sebelum mengatasi mioma itu sendiri (sindrom mirip dengan akut

abdomen).Kemungkinan terjadi degerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis mioma submucosa

ini. Adanya mioma submucosa dapat dirasakan sebagai suatu “curet bump” (benjolan waktu

kuret). 2,4,7

- Mioma intramural/interstitial

Tumbuh di dinding uterus di antara serabut myometrium.Ukuran dan konsistensinya

bervariasi, kalau besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-

benjol.2,4,7

- Mioma subserosa/subperitonal

Tumbuh di bawah tunica serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol

keluar pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.Mioma jenis ini juga dapat bertangkai. Jika

mioma subserosa yang bertangkai ini mendapat perdarahan extrauterine dari pembuluh darah

omentum, maka tangkainya dapat atrofi dan diserap sehingga terlepas sehingga menjadi

“parasitic mioma.2,4,7

Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan intra

abdominal. Malah mioma subserosa ini juga dapat tumbuh diantara kedua lapisan peritoneal

dari ligamentum latum menjadi “mioma intraligamenter” yang dapat menekan ureter dan a.

iliaca, sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri.2,4,7

G. PATOFISIOLOGI

Penyebab mioma uteri tidak diketahui. Ada bukti bahwa setiap sel mioma adalah uniselular

yang berasal (monoclonal) dari penelitian glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Hal ini sesuai dengan

teori dari Meyer dan De Snoo bahwa asal sel mioma adalah sel imatur, bukan dari sel otot yang

matur (teori cell nest atau teori genitoblast).4,7

Walau tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan mioma uteri, tetapi estrogen jelas

berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma (menjadi lebih besar). Hal ini juga sesuai dengan

percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan yang ternyata dapat

menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen.

Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. 4,7

Sel-sel mioma mempunyai reseptor estrogen yang lebih banyak daripada sel-sel myometrium

yang normal dan hal ini sesuai yang ditemukan oleh penelitian Puukka dan kawan-kawan, tapi sel-

sel mioma yang tumbuh di endometrium mempunyai reseptor estrogen yang rendah. Sel-sel mioma

tidak mempunyai reseptor progesteron. Estrogen mungkin memperbesar ukuran mioma dengan

peningkatan produksi matriks ekstraseluler. Leiomioma mungkin bertambah besar dengan terapi

estrogen dan selama kehamilan, tetapi hal tersebut tidak selalu terjadi. 4,7

Hipotesis yang menyatakan HGH (Human Growth Hormon) berhubungan dengan pertumbuhan

mioma telah secara luas dibuktikan tidak berhubungan dengan penelitian radioimunoassay dari HGH

pada wanita hamil dan wanita yang menggunakan estrogen tapi terdapat spekulasi bahwa

pertumbuhan mioma pada kehamilan berhubungan sinergis dengan aktivitas estradiol dan HPL

(Human Placental Lactogen).7

H. GEJALA KLINIS

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat

sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan

komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :4,8,9

1. Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga

terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma

endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut

miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

2. Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah

pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma

submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis

dapat menyebabkan juga dismenore.

3. Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih

akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat

menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan

tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai

dan nyeri panggul.

I. DIAGNOSIS

Dapat ditegakkan dengan:

1. Anamnesis:

Gejala-gejala mioma hanya terdapat pada 35-50 % pasien dengan mioma uteri.Malah

kebanyakan mioma ini tidak memberikan gejala (kebetulan ditemukan) dan bahkan mioma yang

sangat besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien yang gemuk.Gejala mioma uteri

tergantung dari hal-hal sebagai berikut:2,7

1. Jenis mioma (subserosa, intramural, submukosa)

2. Besarnya mioma

3. Lokalisasi mioma

4. Perubahan (degenerasi) dan komplikasi yang terjadi

Secara umum, gejala-gejala mioma uteri adalah sebagai berikut: Perdarahan yang

abnormal (menometrorhagia, dismenorrhae), Nyeri Akibat tekanan (pressure effect), massa di

perut bawah, Infertilitas, dan Abortus spontan. 8,9

2. Pemeriksaan fisik

Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri

menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi

sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. 7,8

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma.Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang

banyak dan habisnya cadangan zat besi.Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang

pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.Adanya hubungan antara polisitemia dengan

penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian

tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoietin ginjal. 7,8

2. Radiologi

a. Ultrasonografi

Pemeriksaan dengan USG (Ultrasonografi) transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam

menetapkan adanya mioma uteri.Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus

yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi

transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang

mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesran uterus. 2,4

b. Histeroskopi

Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika mioma kecil serta

bertangkai.Mioma tersebut sekaligus dapat diangkat. 2,4

c. MRI

MRI (Magnetic Resonance Imaging ) sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan

likasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas

tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm

yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma2,4

J. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa banding yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen di bagian bawah atau

panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus

dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis,

khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri.4

K. PENATALAKSANAAN

Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan

untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis

mioma uteri itu sendiri.4

Disini akan dibahas penatalaksanaan mioma uteri pada wanita yang tidak hamil.

Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil akan dibahas tersendiri.4,10

- Konservatif dengan pemeriksaan periodic

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa

terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.Walaupun

demikian mioma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan

pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang.2,4

Pada wanita menopause, mioma biasanya tidak memberikan keluhan. Bahkan

pertumbuhan mioma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut (2). Estrogen harus

digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan mioma atau

mengontrol gejala-gejala dan ukuran mioma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik dan

USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami

menopause yang terlambat. Bila didapatkan pembesaran mioma pada masa post menopause,

harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi

total.2,4

- Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon Agonist)

Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan

dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRH dapat selama 16 minggu pada mioma uteri

menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna

mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang malah dapat memperberat

perdarahan).10

Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH yang

kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan estrogen

dan progesteron10

Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi

ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap hormon

alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, mioma mengecil dan

anemia membaik.10

GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam dibawah

kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga myom dapat

mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum ditentukan, tingkat

hipoestrogenik dalam waktu lama meningkatkan resiko osteoporosis.Menurut literatur terakhir,

pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan myomektomi lebih sulit.Pemakaian GnRHa

hanya boleh digunakan sementara karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila

pemakaian GnRH dihentikan maka mioma yang lisut itu tumbuh kembali dibawah pengaruh

estrogen karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.10

Androgens. Ovarium dan kelenjar adrenal menghasilkan androgen. Danazol, sintetik

testosterone mengecilkan tumor fibroid, mengurangi ukuran uterus, menghentikan menstruasi

dan memperbaiki anemia. Namun menimbulkan efek samping yang tidak enak seperti berat

badan bertambah, dysphoria, jerawat, sakit kapala, pertumbuhan rambut yang tidak diinginkan

dan suara yang lebih berat, menyebabkan banyak wanita menghindarinya.10

Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol

perdarahan menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan non

hormonal, efektif terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan dengan mioma,

mereka tidak mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh mioma.10

- Pengobatan Operatif

Ada 4 dasar pengobatan operatif untuk mioma, yaitu :1,2,6

a. Miomektomi, yaitu tindakan bedah dimana pengambilan miom melalui laparatomi atau

laparoskopi tergantung ukuran, jumlah dan lokasi myom. Dilakukan pengambilan sarang mioma

saja tanpa pengangkatan uterus. Myomektomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan,

syaratnya harus dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan.

Myomektomi berhasil untuk mengontrol perdarahan kronik akibat mioma.1

b. Histeroskopi, menggunakan pipa panjang dengan kamera, dimasukkan kedalam vagina dan

uterus untuk melihat mioma, kemudian mioma di potong dan di buang. Teknik ini tidak dapat

dilakukan pada mioma yang terdapat di dalam dinding uterus atau pada mioma yang

bertangkai.1,2,6

c. Miolisis, Merupakan teknik operasi terbaru di Amerika, dengan menggunakan jarum elektrik

yang dimasukkan kedalam mioma pada saat laparoskopi, yang dapat menghentikan peredaran

darah ke mioma sehingga mioma mengecil.1,2,6

d. Histerektomi, merupakan teknik operasi untuk mengangkat / membuang uterus. Teknik ini

merupakan cara yang terbaik untuk menyembuhkan mioma uteri, biasanya dilakukan pada

wanita dengan mioma yang besar, dan multipel, perdarahan yang banyak, menjelang / sudah

menopause dan tidak menginginkan anak. 11

- Radioterapi

Tindakan ini bertujuan untuk agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita

mengalami menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan nantinya. Syarat-syarat

dilakukan radioterapi adalah:2

1. Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient)

2. Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan

3. Bukan jenis submukosa

4. Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum

5. Tidak dilakukan pada wanita muda sebab dapat menyebabkan menopause

6. Tidak ada keganasan uterus

- Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri

Merupakan teknik terbaru yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu dengan

cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor menyusut. Cara

kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui kateter kedalam arteri

uterina yang juga memperdarahi mioma. Darah akan membawa partikel tersebut sampai

menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah ke mioma secara permanen. Akibat

adanya emboli dari partikel tersebut, mioma akan menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini

memiliki beberapa keuntungan antara lain, tid ak ada insisi, waktu penyembuhan lebih singkat

dan resiko perdarahan lebih kecil. Syarat melakukan Embolisasi arteri uterina adalah penderita

yang mengalami perdarahan hebat, mioma uteri yang menekan rektum dan kandung kemih,

pasien yang menolak histerektomi dan tidak ingin punya anak lagi.1,2

Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post embolisasi. 1 %

wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena infeksi. Embolisasi arteri

uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan wanita harus diberi peringatan akan

adanya komplikasi kemudian. Tingkat kekambuhan embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2

tahun.6

L. MIOMA UTERI PADA KEHAMILAN

Perlu diketahui bahwa ada sebanyak 445 kehamilan yang dikomplikasi oleh adanya

Leiomioma per tahunnya. terdapat spekulasi bahwa pertumbuhan mioma pada kehamilan

berhubungan sinergis dengan aktivitas estradiol dan HPL (Human Placental Lactogen).3,12

Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah:12

1. Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi cavum uteri khususnya pada mioma

submukosum.

2. Dapat menyebabkan malpresentasi janin

3. Dapat menyebabkan plasenta praevia dan plasenta akreta

4. Dapat menyebabkan perdarahan post partum akibat inersia maupun atonia uteri akibat

gangguan mekanik dalam fungsi myometrium

5. Dapat mengganggu proses involusi uterus dalam masa nifas

6. Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi

jalan lahir.

7. Mioma servix atau isthmus yang penanganan sectio cesaria segera.

8. kelahiran prematur

9. retained placenta

10. Ketuban pecah dini

11. IUGR

12. Inversi uterus

Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah3,12

1. Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang

meningkat

2. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah

diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna

mengangkat sarang mioma. Anehnya, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang

menyebabkan perdarahan.

3. Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda

sindrom akut abdomen.

4. Infeksi (prosesnya biasanya steril tapi dapat dipersulit dengan adanya infeksi sekunder dari

kavitas uterus).

Wanita hamil dengan miomektomi multipel yang berulang , terutama jika sampai melibatkan

kavum uteri, harus melalui persalinan secara SC untuk menurunkan resiko ruptur jaringan parut

pada persalinan. 3,12

Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena myomektomi pada kehamilan

sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan

abortus.Operasi terpaksa dilakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau

karena mioma sangat besar.Indikasi utama dilakukannya miomektomi pada kehamilan adalah torsi

pada fibroid yang bertangkai. 3,12

Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi,

namun myomektomi itu sendiri tidak direkomendasikan untuk dilakukan pada saat sectio caesarea.

Kalau akan dilakukan enukleasi (myomektomi) lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas (12

minggu setelah melahirkan).3,12

M. KOMPLIKASI

Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh

mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru

ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.Kecurigaan akan keganasan

uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma

dalam menopause.3,4,5

Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.Jika torsi

terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. 3,4,5

Nekrosis dan infeksi

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan

sirkulasi darah padanya

Gambar 4. Ringkasan komplikasi Mioma Uteri4

N. PROGNOSIS

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Myomectomi yang extensif dan

secara significant melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharusken SC (Sectio

caesaria) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomectomi

terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3nya memerlukan tindakan lebih lanjut.11