BAB III

HASIL ASUHAN

A. Gambaran Kasus

Ny. T berumur 50 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan

terakhir SD, ibu rumah tangga, klien tinggal di jalan Pualam Sari Rt.10

Binuang, klien sudah menikah, beragama islam, suku Jawa, bangsa

Indonesia, klien masuk rumah sakit tanggal 19 Mei 2010 dengan diagnosa

medis Stroke Hemoragik. Penanggungjawab klien adalah Tn. S, umur 50

tahun dengan pendidikan SD, pekerjaan petani, hubungan dengan klien adalah

suami klien.

Keluhan utama klien saat masuk rumah sakit adalah sakit kepala dan

badan terasa kaku (terutama tubuh bagian kiri). Keluhan utama saat

pengkajian tanggal 21 Mei 2010 yaitu suami klien mengatakan istrinya

mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kirinya.

Riwayat penyakit sekarang, didapatkan data bahwa ± 1 hari sebelum

masuk rumah sakit pada tanggal 18 Mei 2010, klien merasa kepalanya agak

pusing saat beraktivitas dan ketika hendak berpakaian klien tiba-tiba merasa

tangan dan kaki kirinya lemah dan susah digerakan, kemudian berangsur-

angsur menjadi susah berbicara kemudian susah menelan. Klien lemah pada

tangan dan kaki sebelah kiri. Pada hari Rabu tanggal 19 Mei 2010. Klien

datang ke RSU Rantau kemudian di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada

tanggal 19 Mei 2010 pukul 15.00 Wita tiba di IGD RSUD Ulin dan di

41

42

diagnosis menderita Stroke Hemoragik dan pada pukul 17.00 Wita klien di

rawat di Ruang Seruni (Syaraf).

Riwayat penyakit dahulu, suami klien mengatakan bahwa ± 4 bulan

yang lalu pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama yaitu

stroke hemaoragik dirawat ± 1 minggu di rumah sakit Kandangan kemudian

sembuh, bisa kembali berjalan dan bicara tidak pelo lagi. Selain penyakit yang

diderita klien saat ini klien juga menderita penyakit jantung, hipertensi dan

juga penyakit gastritis.

Riwayat penyakit keluarga, menurut keterangan suami klien dan

keluarga, ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita

klien sekarang yaitu ibu klien, ibu klien juga memiliki riwayat hipertensi, dan

tidak ada keluarga yang memiliki riwayat diabetes mellitus dan penyakit

jantung.

Genogram

Ny.T

43

Keterangan:

: Laki-Laki

: Perempuan

: Penderita Stroke dan Hipertensi

X : Meninggal

: Tinggal Serumah

Pemeriksaan Fisik pada tanggal 21 Mei 2010:

Keadaan umum, klien tampak lemah dan klien tampak hanya

berbaring di tempat tidur dengan status kesadaran compos mentis, GCS: E4-

V5-M6 (E4=membuka mata secara spontan, V5=Orientasi bicara baik

(disatria), dan M6= respon motorik mengikuti perintah) dan tanda-tanda vital:

tekanan darah 220/140 mmHg, nadi 84 x/mnt, respirasi 22 x/mnt, suhu 36,8C.

Data antropometri: TB= 155 cm, BB= 48 Kg dan LLA= 30 cm.

Pada pengkajian kulit, warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis,

tidak ada lesi, dan tidak ada edema, turgor kulit baik (saat di cubit kembali

dalam 1 detik), tekstur kulit halus dan lembab, dengan suhu tubuh 36.8º C,

kebersihan kulit baik (tidak ada kotoran yang menempel pada kulit).

Struktur kepala dan leher klien simetris, tidak teraba pembesaran

kelenjar tyroid pada leher, ada kesulitan dalam menelan (setiap kali makan

klin susah untuk menelan), tidak ada keterbatasan gerak pada leher, tidak ada

44

trauma pada kepala, tampak rambut klien tidak rapi, dan rambut tampak

memutih karena faktor usia.

Struktur kedua mata simetris, tampat ada sekret pada mata, tampak

lingkar hitam pada mata klien, tampak sclera mata klien hiperemi, konjungtiva

tidak anemis, ketajaman penglihatan klien masih baik (klien dapat membaca

nama pada papan nama perawat dengan jarak kurang lebih 50 cm), lapang

pandang baik (dapat melihat jari tangan perawat dari berbagai arah), gerakan

bola mata baik dapat melihat ke kiri, ke kanan, ke atas dan ke bawah, bentuk

pupil bulat dan isokor, refleks pupil (+) saat diberi rangsang cahaya, klien

tidak memakai alat Bantu penglihatan (lensa maupun kacamata), tidak ada

kelainan pada mata seperti strabismus, katarak.

Srtuktur dan bentuk hidung simetris, kebersihan hidung baik, tidak ada

sekret yang keluar, tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung, tidak

ada gangguan saat bernapas, tidak ada polip, fungsi penciuman baik (klien

dapat membedakan bau balsem dan bau alcohol dengan mata tertutup).

Struktur kedua telinga, kebersihan baik, tidak ada serumen yang

keluar, tidak ada perdarahan dan peradangan pada telinga, fungsi pendengaran

baik (klien mampu menjawab pertanyaan perawat yang bernada rendah) tanpa

menggunakan alat bantu pendengaran.

Pada pengkajian mulut dan gigi, tampak mulut klien tidak simetris,

didapatkan mukosa bibir lembab, kebersihan mulut baik, tidak terdapat

peradangan dan perdarahan pada mulut dan gusi, klien tidak menggunakan

gigi palsu, gigi yang tanggal pada geraham kiri atas, fungsi mengunyah baik,

lidah dapat dijulurkan keluar dan di gerakkan ke kanan maupun ke kiri, pada

keadaan diam lidah tampak menyimpang kesebelah kanan, ada kesulitan

dalam menelan, pada saat makan sering tersedak dan batuk.

45

Dada, pernapasan dan sirkulasi, bentuk dada normal, pergerakan dada

tampak simetris saat bernapas, tidak ada batuk, tidak ada sesak, tidak ada

keluhan nyeri pada dada, frekuensi napas 22 x/mnt, perkusi dada terdengar

sonor, tidak terdengar bunyi napas tambahan, bunyi jantung S1 dan S2

tunggal.

Pada pengkajian abdomen, bentuk simetris, tidak ada pembesaran

organ seperti hati dan limfe, tidak ada asites dan tidak ada lesi pada abdomen,

tidak ada nyeri takan, bunyi perkusi tymfani dan bising usus 10 x/mnt.

Genetalia dan reproduksi, klien mengtakan bahwa ia tidak terdapat

peradangan pada genitalia klien, menderita hemoroid, tidak ada

inkontinensia urin, retensio urin maupaun hematuria. Klien sudah menikah

dan memiliki dua orang anak. Pada saat ini klien sudah tidak mengalami haid

lagi (menopause).

Ekstremitas kanan dan kiri simetris, tangan dan kaki kiri mengalami

kelemahan, saat diminta mengangkat tangan dan kaki kirinya, klien tidak

mampu melakukannya, klien hanya mampu menggeser sedikit kaki dan

tangan kirinya, sedangkan pada tangan dan kaki kanannya, klien mampu

melawan tahanan ringan. Derajat kekuatan otot:

4444 0000

4444 2222

Keterangan:

0 =paralisis

2 =gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.

4 =gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan.

46

Pada tangan kanan terpasang infuse RL 20 kali/menit. Fungsi sensorik pada

ekstremitas kanan, klien dapat membedakan sensasi tajam dan tumpul yang

dilakukan dengan ujung dan pangkal pensil pemeriksa dengan mata klien

tertutup, sedangkan pada ekstremitas kiri, klien kurang mengenali atau lambat

berespon terhadap rangsang yang diberikan.

Kebutuhan fisik, psikologis, sosial dan spiritual

Aktivitas klien adalah sebagai ibu rumah tangga, di rumah, klien

mengatakan tiap hari adalah mengerjakan pekerjaan rumah seperti memasak,

menyapu, mengepel, dan lain-lain. Tidur malam klien 7-8 jam dan tidur siang

biasanya 1-2 jam. Di rumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur, klien

dapat miring kanan/kiri tanpa dibantu. Suami klien mengatakan tidur siang

dan malam istrinya terganggu karena sering terbangun akibat tidak terbiasa

dengan lingkungan rumah sakit.Suami klien mengatakan tidur malam istrinya

± 4 – 5 jam dan tidur siang tidak ada. Suami klien mengatakan klien selalu

dibantu oleh keluarganya dalam melakukan aktivitas seperti mandi, makan,

minum dan BAK, skala aktivitas klien 3 (membutuhkan bantuan alat dan

orang lain).

Personal hygiene klien baik, di rumah klien biasa mandi 2 kali sehari,

keramas hampir tiap hari, sikat gigi 2-3 kali sehari dan potong kuku bila dirasa

panjang, sedangkan di rumah sakit , klien hanya diseka oleh suami rumah

sakit 1 kali sehari.

Nutrisi, klien di rumah makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi,

sayur, lauk dan buah, tidak ada alergi pada makanan tertentu, klien

berpantangan dengan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darahnya

namun klien sering tidak mematuhinya dan klien suka sekali mengkonsumsi

makanan yang tinggi garam. Klien minum 7-8 gelas sehari dan minum teh

47

setiap pagi, klien dan keluarga mengatakan nafsu makan klien selama

dirumah. Di rumah sakit klien tidak dapat menghabiskan porsi makan yang di

sediakan rumah sakit, klien makan 3 kali sehari dengan diet BBRG (Bubur

Biasa Rendah Garam) dan minum 1 gelas sehari, klien juga makan roti dan

buah-buahan, namun klien hanya mampu menghabiskan ¼ dari porsi makan

yang disediakan oleh rumah sakit Tampak klien susah menelan pada saat

makan, tampak kadang-kadang klien tersedak ketika makan.

Eliminasi, frekuensi BAB dirumah 1 kali setiap pagi setelah bangun

tidur dengan konsistensi lunak, tidak mengunakan pencahar, tidak ada

konstipasi maupun diare dan tidak ada nyeri saat BAB. Frekuensi BAK

dirumah 4-5 kali dengan warna kuning jernih dan berbau pesing, tidak ada

nyeri saat BAK. Di rumah sakit, saat masuk hingga pengkajian klien tidak

ada BAB. BAK klien menggunakan kateter dan sejak tanggal 20 Mei 2010

(09.00 wita) sampai 21 Mei 2010 (16.00 wita) urine tampung klien 1500 ml

dan tidak ada nyeri saat BAK.

.Pada pengkajian seksual, klien mempunyai satu suami dua orang anak

dan 1 orang cucu.

Psikologis klien, suami klien selalu menanyakan tentang penyakit,

pengobatan dan kemungkinannya untuk sembuh, klien dan keluarga sangat

ekstrovet (terbuka) dengan perawat, klien tampak sedih karena ini yang kedua

kalinya ia terkena stroke, mengalami kelumpuhan dan sekarang tidak dapat

melaksanakan lagi perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga. Hubungan

dengan keluarga tampak sangat baik dan harmonis begitu pula dengan orang

lain terbukti dengan banyak sanak saudara serta kerabat-kerabat yang datang

membesuknya.

48

Klien beragama islam, klien mengatakan sebelum sakit klien selalu

shalat 5 waktu, mengaji dan kadang-kadang puasa senin-kamis. Di rumah

sakit klien tidak shalat, klien hanya berdoa untuk kesembuhannya dan berzikir

serta bersabar dalam menghadapi penyakitnya. Klien meyakini bahwa semua

ini adalah cobaan dari Allah SWT.

Pemeriksaan fungsi nervus kranialis, nervus I (N. Olfaktorius) klien

dapat membedakan bau balsem dengan bau alkohol. Nervus II (N. Optikus)

klien dapat membaca nama pada papan nama perawat dengan jarak kurang

lebih 50 cm, lapang pandang normal, klien dapat melihat jari tangan perawat

dari berbagai arah. Nervus III, IV dan VI ( N. Okulomotorius, N.

Trokhlearis dan N. Abdusen) bentuk pupil bulat dan isokor, refleks pupil

kontriksi saat ada rangsang cahaya, bola mata dapat bergerakkan kesegala

arah mengikuti gerak pensil yang dipegang perawat yang berjarak kira-kira 10

cm dari wajah klien. Nervus V (N. Trigeminus) klien dapat membuka mata

dan mengatupkan rahangnya. Nervus VII (N. Fasialis) muka klien tampak

tidak simetris, klien dapat menutup kedua matanya dengan rapat. Nervus VIII

(N. Akustukus) klien dapat mendengar detik jam tangan pada telinga kanan

maupun kiri. Nervus IX dan X ( N. Glossofaringeus dan N. Vagus) klien

agak sulit ketika menelan makanan, berbicara tidak jelas (disatria) dan dapat

merasakan pahit saat menelan obat. Nervus XI (N. Assesorius) klien dapat

menggerakkan kepalanya ke kanan , ke kiri , ke atas maupun ke bawah, tidak

terdapat artropi otot maupun kelemahan, klien dapat mengangkat kedua

bahunya. Nervus XII ( N. Hypoglosus) klien dapat menjulurkan lidahnya,tapi

posisi lidah menyimpang kesebelah sisi kanan saat lidah dijulurkan.

49

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 19 Mei 2010:

Matriks 3.1 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanHEMATOLOGIHemoglobinLekositEritrositHematokritTrombositRDW-CVMCV, MCH, MCHCMCVMCHMCHCHITUNG JENISNeutrofil%Limfosit%MID%Neutrofil#Limfosit#MID#KIMIAGULA DARAHGula Darah Sewaktu (BSS)HATISGOTSGPTGINJALUreumCreatinin

12,48,3004,5136204,00011,8

78,8*27,534,9

72,9*22,0*5,86,001,800,50

130

2014

321,9*

12,0-16,04,000-10,5003,90-5,0035-45150,000-450,00011,5-14,7

80,0-97,027,0-32,032,0-38,0

50,0-70.025,0-40,04,0-11,02,50-7,001,25-4,00-

<200

16-408-45

10-450,4-1,4

g/dL/µLJuta/µLVol %/µL%

fl pg%

%%%ribu/µLribu/µLribu/µL

mg/dL

U/IU/I

mg/dLmg/dL

50

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 19 Mei 2010:

Kesan: Cardiomegali

Pemeriksaan CT Schan tanggal 19 Mei 2010:

Hasil CT Scan: ICH right thalamus dan brain stem 22 x 24 x 60.

Obat-obatan yang diberikan:

a. Injeksi Alinamin F : 2 x 1 amp via IV

b. Injeksi Piracetam : 2 x 3 gr via IV

c. Captopril : 3 x 1 tablet via oral

d. Lasix : 1 x 1 tablet via orale. Aspilet : 2 x 1 tablet via oral

f. Bisoprolol : 1x2,5 mg via oral

g. IVFD RL : 20 tetes/ menit via IV

Data Fokus:

Data Subyektif:

Suami klien mengatakan istrinya mengalami kelemahan pada tangan dan kaki

kirinya.

Suami klien mengatakan istrinya kesulitan dalam menggerakkan tangan dan kaki

kirinya.

Suami klien mengatakan istrinya selalu dibantu oleh keluarganya dalam

melakukan aktivitas seperti mandi, makan dan minum.

Suami klien mengatakan istrinya susah menelan ketika makan.

Suami klien mengatakan terkadang saat istrinya makan sering tersedak.

Suami klien mengatakan hari ini klien makan 3 sendok makan saja atau ¼ dari

yang disediakan oleh rumah sakit.

51

Suami klien mengatakan tidur siang dan malam istrinya terganggu karena sering

terbangun akibat tidak terbiasa dengan lingkungan rumah sakit.

Suami klien mengatakan tidur malam istrinya ± 4 – 5 jam dan tidur siang tidak

ada.

Suami klien mengatakan setelah serangan stroke yang pertama klien sering kali tidak

mengotrol makannya.

Suami klien menanyakan tentang bagaimana perawatan untuk stroke.

Data Obyektif:

Inspeksi :

klien tampak lemah dan tampak hanya berbaring di tempat tidur.

Tampak wajah klien tidak simetris.

Tampak mulut klien tidak simetris.

Pada saat klien disuruh menggerakan tangan kiri nya, tangan kirinya tidak dapat

digerakkkan, dan pada saat klien disuruh menggerakan kaki kirinya klien dapat

menggeser kesamping.

Skala kekuatan otot 4444 0000

4444 2222Keterangan: 0 = paralisis

2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongsn.

4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan.

Tampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat seperti mandi,

berpakaian, makan dan minum.

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

Tampak klien tidak menghabiskan makanan yang disediakan oleh rumah sakit.

Tampak klien susah menelan pada saat makan.

Tampak kadang-kadang klien tersedak ketika makan.

Diet klien Bubur Biasa Rendah Garam.

52

Data anropometri :

TB = 155 cm

BB = 48 kg

LLA= 30 cm

Tampak wajah klien tidak simetris.

Tanpak bibir klien tidak simetris.

Tampak klien dapat menjulurkan lidah, tetapi lidah menyimpang ke sebelah sisi

lidah sebelah kanan.

Terdengar bicara klien pelo.

Klien tampak mengantuk.

Tampak lingkar hitam pada kedua mata klien.

Tampak sklera mata klien hiperemi.

Suami klen tampak sering bertanya.

RR= 22 x/menit

Klien tampat terpasang kateter.

Tampak terpasang infuse RL 20 tetes/menit.

Palpasi :

Kulit klien teraba hangat dengan suhu teraba 36,8º C.

Nadi klien 84 x/menit.

Perkusi :

Pada saat diperkusi pada dada klien terdengar suara sonor.

Pada saat diperkusi pada abdomen klien terdengar hypertimpani.

Auskultasi :

Pada saat di auskultasi pada abdomen terdengar suara bising usus 10 x/mnt,

TD: 220/140 mmHg