bab iii case

Upload: rizkia-retno-d

Post on 01-Mar-2018

214 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 Bab III Case

    1/15

    BAB III

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 Lupus Eritematosus Sistemik

    2.1.1 Definisi

    Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit multi sistem yang

    disebabkan oleh pembentukan antibodi dan kompleks imun yang mengakibatkan

    kerusakan jaringan. Setiap pasien LES berpotensi membentuk antibodi yang

    berbeda, target organ yang berbeda, sehingga dapat menyebabkan munculnyaspektrum manifestasi yang luas5. Sedangkan menurut Isbagio (!!"), Lupus

    Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit reumatik autoimun yang ditandai

    adanya inflamasi tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau sistem

    dalam tubuh. #enyakit ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan karena

    berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun$!.

    2.1.2 Epidemioo!i

    %alam &! tahun terakhir, LES memiliki kejadian yang tinggi di dunia

    rematologi. #re'alensi penyakit ini ber'ariasi di berbagai negara. %alam populasi

    yang berbedabeda, pre'alensinya beragam antara ,"$!!.!!! sampai

    *!!$!!.!!! penduduk. Insiden LES per tahun di +merika Serikat tercatat sekitar

    5, $ kasus per $!!.!!! penduduk, sedangkan pre'alensinya mencapai 5 kasus per

    $!!.!!! penduduk$.

    #enyakit ini dapat ditemukan di semua usia tetapi paling banyak di usia

    $5*! tahun (masa reproduksi) dengan ratio anita dan pria "$*-$. LES sering

    ditemukan pada ras tertentu seperti negro, china dan filipina tetapi letak geografis

    dan faktor ekonomi tidak berpengaruh dalam angka kejadian LES$!.

    2.1." Etiopato!enesis

    Etiologi dari LES masih belum diketahui secara jelas, dimana terdapat

    banyak bukti baha patogenesis LES bersifat multifaktoral seperti faktor genetik,

    faktor lingkungan, dan faktor hormonal terhadap responsimun$!.

    5

  • 7/25/2019 Bab III Case

    2/15

    erdapat banyak bukti baha patogenesis LES bersifat multifaktoral seperti faktor

    genetik, faktor lingkungan, dan faktor hormonal terhadap respons imun./aktor

    genetik memegang peranan pada banyak penderita lupus dengan resiko yang

    meningkat pada saudara kandung dan kembar mono0igot. #enelitian terakhir

    menunjukkan baha banyak gen yang berperan terutama gen yang mengkode

    unsurunsur sistem imun. %iduga berhubungan dengan gen respons imun spesifik

    pada kompleks histokompabilitas mayor kelas II, yaitu 1L+%2 dan 1L+%2&

    serta dengan komponen komplemen yang berperan dalam fase aal reaksi ikat

    komplemen (yaitu 3$4, 3$r, 3$s, 3*, dan 3) telah terbukti. engen lain yang

    mulai ikut berperan adalah gen yang mengkode reseptor sel , imunoglobulin dan

    sitokin.

    Studi lain mengenai faktor genetik ini yaitu studi yang berhubungan

    dengan 1L+ (Human Leucocyte Antigens) yang mendukung konsep baha gen

    613 (Major Histocompatibility Complex) mengatur produksi autoantibodi

    spesifik. #enderita lupus (kirakira 78) mearisi defisiensi komponen

    komplemen, seperti 3,3*, atau 3$4. 9ekurangan komplemen dapat merusak

    pelepasan sirkulasi kompleks imun oleh sistem fagositosit mononuklear sehingga

    membantu terjadinya deposisi jaringan. %efisiensi 3$4 menyebabkan sel fagosit

    gagal membersihkan sel apoptosis sehingga komponen nuklear akan

    menimbulkan respon imun.

    /aktor lingkungan dapat menjadi pemicu pada penderita lupus, seperti

    radiasi ultra 'iolet, tembakau, obatobatan, 'irus. Sinar :; mengarah padaself-

    immunity dan hilangnya toleransi karena menyebabkan apoptosis keratinosit.

    Selain itu sinar :; menyebabkan pelepasan mediator imun pada penderita lupus,

    dan memegang peranan dalam fase induksi yanng secara langsung mengubah sel

    %

  • 7/25/2019 Bab III Case

    3/15

    dapat ditemukan pada penderita lupus. 2etro'irus dapat mempengaruhi ekspresi

    sel permukaan dan apoptosis$.

    /aktor ketiga yang mempengaruhi patogenesis lupus yaitu faktor

    hormonal. 6ayoritas penyakit ini menyerang anita muda dan beberapa

    penelitian menunjukkan terdapat hubungan timbal balik antara kadar

    hormonestrogen dengan sistem imun. Estrogen mengakti'asi sel = poliklonal

    sehingga mengakibatkan produksi autoantibodi berlebihan pada pasien LES$&.

    +utoantibodi pada lupus kemudian dibentuk untuk menjadi antigen nuklear (+

  • 7/25/2019 Bab III Case

    4/15

    9elelahan akibat penyakit LES memberikan respons terhadap pemberian steroid

    atau latihan.

    %emam merupakan salah satu gejala konstitusional LES. yang sulit

    dibedakan dari sebab lain seperti infeksi karena suhu tubuh lebih dari *! o3 tanpa

    adanya bukti infeksi lain seperti leukositosis. %emam yang diakibatkan oleh LES

    biasanya tidak disertai menggigil. #enurunan berat badan dapat dijumpai pada

    sebagian penderita LES dan terjadi dalam beberapa bulan sebelum diagnosis

    ditegakkan. #enurunan berat badan juga merupakan salah satu gejala

    konstitusional LES. #enurunan berat badan ini dapat disebabkan oleh menurunnya

    nafsu makan atau akibat dari gejala gastrointestinal.

    =erdasarkan penelitian yang dilakukan oleh beberapa ahli, beberapa

    rangkuman manifestasi klinis dari penyakit LES yakni sebagai berikut-$!,$5

    2.1.#.2 $anifestasi $uskuoskeeta

    #ada penderita LES, manifestasi pada muskuloskeletal ditemukan

    poliartritis, biasanya simetris dengan episode artralgia pada "!8 kasus. #ada 5!8

    kasus dapat ditemukan kaku pagi, tendonitis juga sering terjadi dengan akibat

    subluksasi sendi tanpa erosi sendi. ejala lain yang dapat ditemukan berupa

    osteonekrosis yang didapatkan pada lima sampai dengan sepuluh persen kasus dan

    biasanya berhubungan dengan terapi steroid. Selain itu, ditemukan juga mialgia

    yang terjadi pada 7!8 kasus, tetapi miositis timbul pada penderita LES @58

    kasus. 6iopati juga dapat ditemukan, biasanya berhubungan dengan terapi steroid

    dan kloro4uin. Asteoporosis sering didapatkan dan berhubungan dengan aktifitas

    penyakit dan penggunaan steroid.

    2.1.#." $anifestasi

    $ukokutaneus%Kuit

    9elainan kulit yang sering didapatkan pada LES adalah sebagai berikut-

    $. 9utaneus lupus akut- malar rash (butterfly rash) merupakan tanda spesifik

    pada LES, yaitu bentukan ruam pada kedua pipi yang tidak melebihi lipatan

    nasolabial dan ditandai dengan adanya ruam pada hidung yang menyambung

    dengan ruam yang ada di pipi. =entuk akut kutaneus lain yaitu bentuk

    morbili, ruam makular, fotosensitif, papulodermatitis, bulosa, toksik

    B

  • 7/25/2019 Bab III Case

    5/15

    epidermal nekrolitik. #ada umumnya ruam akut kutaneus ini bersifat

    fotosensitif.

    . 9utaneus lupus subakut simetrikal eritema sentrifugum, anular eritema,

    psoriatik LE, pitiriasis dan makulo papulo fotosensitif. 6anifestasi subakut

    lupus ini sangat erat hubungannya dengan antibodi 2o lesi subakut umumnya

    sembuh tanpa meninggalkanscar.

    &. 9utaneus lupus kronis. =entuk yang klasik adalah lupus diskoid yang berupa

    bercak kemerahan dengan kerak keratotik pada permukaannya. =ersifat

    kronik dan rekuren pada lesi yang kronik ditandai dengan parut dan atropi

    pada daerah sentral dan hiperpigmentasi pada daerah tepinya. Lesi ini sering

    dijumpai pada kulit kepala yang sering menimbulkan kebotakan yang

    irre'ersibel. %aun telinga, leher, lengan dan ajah juga sering terkena

    panikulitis lupus atau lupus profundus ditandai dengan inflamasi pada lapisan

    baah dari dermis dan jaringan subkutan. ambaran klinisnya berupa nodul

    yang sangat dalam dan sangat keras, dengan ukuran $&cm. 1anya di

    temukan sekitar 8 pada penderita LES.

    *.

  • 7/25/2019 Bab III Case

    6/15

    kemerahan bila terkena panas. 9adang disertai dengan nyeri. /enomena

    2aynaud ini sangat terkait dengan antibodi :$ 2

  • 7/25/2019 Bab III Case

    7/15

    2.1.#.& $anifestasi Jantun!

    9elainan jantung akibat penyakit LES dapat berupa penyakit perikardial,

    perikarditis ringan, efusi perikardial sampai penebalan perikardial. 6iokarditis

    dapat ditemukan pada $58 kasus. andanya oleh takikardia, aritmia, inter'al #2

    yang memanjang, kardiomegali sampai gagal jantung. Endokarditis Libman

    Sachs, seringkali tidak terdiagnosis dalam klinik, tapi data autopsi mendapatkan

    5!8 LES disertai endokarditis LibmanSachs. +danya 'egetasi katup yang

    disertai demam harus dicurigai kemungkinan endokarditis bakterialis. Danita

    dengan LES memiliki resiko penyakit jantung koroner lima sampai dengan enam

    persen lebih tinggi dibandingkan anita normal. %engan risiko yang meningkat

    hingga 5!8 pada anita yang berumur &5 sampai dengan ** tahun.

    2.1.#.' $anifestasi (astrointestina

    %apat berupa hepatomegali, nyeri perut yang tidak spesifik, splenomegali,

    peritonitis aseptik, 'askulitis mesenterial, pankreatitis. Selain itu, ditemukan juga

    peningkatan SA dan S# harus die'aluasi terhadap kemungkinan hepatitis

    autoimun.

    2.1.#.) $anifestasi *ematoo!i

    #ada LES, terjadi peningkatan Laju Endap %arah (LE%) yang disertai

    dengan anemia normositik normokrom yang terjadi akibat anemia penyakit

    kronik, penyakit ginjal kronik, gastritis erosif dengan perdarahan dan anemia

    hemolitik autoimun. Selain itu, ditemukan juga lekopenia dan limfopenia pada

    5!8B!8 kasus. +danya leukositosis harus dicurigai kemungkinan infeksi.

    rombositopenia pada LES ditemukan pada !8 kasus. #asien yang mulamula

    menunjukkan gambaran trombositopenia idiopatik, seringkali kemudian

    berkembang menjadi LES setelah ditemukan gambaran LES yang lain.

    2.1.#.+ $anifestasi Susunan Saraf Pusat

    9eterlibatan neuropsikiatri LES sangat ber'ariasi, yakni dapat berupa

    migrain, neuropati perifer, sampai kejang dan psikosis. 9elainan tromboembolik

    dengan antibodi antifosfolipid dapat merupakan penyebab terbanyak kelainan

    serebro'askular pada LES.

  • 7/25/2019 Bab III Case

    8/15

    sering ditemukan, mulai dari anietas, depresi sampai psikosis. 9elainan

    psikiatrik juga dapat dipicu oleh terapi steroid. +nalisis cairan serebrospinal

    seringkali tidak memberikan gambaran yang spesifik, kecuali untuk

    menyingkirkan kemungkinan infeksi. Elektroensefalografi (EE) juga tidak

    memberikan gambaran yang spesifik. C" scanotak kadangkadang diperlukan

    untuk membedakan adanya infark atau perdarahan. %engan demikian, untuk

    memudahkan diagnosis makaAmerican College #heumatologymengelompokkan

    menjadi $" sindrom. ambaran klinis lupus serebral di kelompokkan dalam &

    bagian yaitu fokla, difus, dan neuropsikiatrik.

    2.1.#., $anifestasi (in-a

    %ikenal dengan lupus nefritis. Lupus nefritis ini merupakan petanda

    prognosis yang jelek pada penyakit LES. ambaran klinis kerusakan glomerulus

    berhubungan dengan lokasi terbentuknya deposit kompleks imun. ejala klinis

    yang sering muncul pada lupus nefritis adalah-

    Tae 1. (amaran Kinis Lupus Nefritis*

    #enilainan keterlibatan ginjal pada pasien LES harus dilakukan dengan

    menilai ada tidaknya hipertensi, urinalisis untuk melihat proteinuria dan

    silinderuria, ureum dan kreatinin, proteinuria kuantitatif dan klirens kreatinin.

    #emeriksaan histopatologi menggambarkan secara pasti kelainan ginjal.

    $

  • 7/25/2019 Bab III Case

    9/15

    9lasifikasi D1A pada tahun !!& membagi lupus nefritis menjadi 7 kelas.

    Skema ini berdasarkan hasil biopsi spesimen yang didapat dari mikroskop cahaya

    imunofluoresen dan mikroskop elektron.$7

    Tae 2. Kasifikasi Lupus Nefritis /0* 233"4

    +ngka kejadiannya mencapai hampir 5! dan melibatkan kelainan

    glomerulus. Sebanyak !,58 akan berkembang menjadi gagal ginjal kronis. #asien

    LES dengan hematuria mikroskopik dan proteinuria dengan penurunan /2 harus

    dipertimbangkan untuk biopsi ginjal.

    2.1.& Dia!nosis

    #ada tahun $"B, American #heumatism Association (+2+) atau

    American College of #heumatology (+32) menetapkan kriteria baru untuk

    klasifikasi LES. 9riteria LES ini mempunyai selekti'itas "78. %iagnosa LES

    dapat dikenakan pada penderita jika pada suatu periode pengamatan ditemukan *

    atau lebih kriteria dari $$ kriteria yang terjadi secara bersamaan atau tenggang

    aktu tertentu. 9riteria klasifikasi LES tersebut adalah sebagai berikut$?,$B-

    $&

  • 7/25/2019 Bab III Case

    10/15

    $. +rtritis, artritis nonerosif yang mengenai dua atau lebih sendi perifer

    disertai rasa nyeri, bengkak, dan terdapat efusi sino'ial dimana tulang di

    sekitar persendian tidak mengalami kerusakan

    . es +umlah +

  • 7/25/2019 Bab III Case

    11/15

    b. #erikarditis dari E9 atau didapatkannya bunyi gesekan perikardium

    atau ada efusi perikardium

    ". Salah satu kelainan

  • 7/25/2019 Bab III Case

    12/15

    #emeriksaan penunjang minimal lain yang diperlukan untuk diagnosis dan

    monitoring-

    $. 1emoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LE%)

    . :rin rutin dan mikroskopik, protein kantitatif * jam, dan bila diperlukan

    kreatinin urin.

    &. 9imia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil lipid)

    *. #, a# pada sindroma antifosfolipid

    5. Serologi +

  • 7/25/2019 Bab III Case

    13/15

    2.1.) Penataaksanaan

    =erdasarkan National %nstitute of Arthritis an Musulos!letal an S!in

    &isease(!$), obat yang digunakan dalam pengobatan lupus meliputi!-

    $. NSAID;

  • 7/25/2019 Bab III Case

    14/15

    *. Imunosupresif;obat imunosupresif dapat digunakan untuk pasien lupus yang

    penyakitnya telah menyerang ginjal atau sistem saraf pusat. Imunosupresif,

    seperti siklofosfamid dan mycophenolate mofetil, bekerja menahan sistem

    kekebalan tubuh yang terlalu aktif dengan menghalangi produksi selsel

    kekebalan. Abat ini dapat diberikan melalui mulut atau melalui infus

    I;. 2isiko efek samping meningkat dengan lamanya pengobatan.

    5. In8iitor BL9S

  • 7/25/2019 Bab III Case

    15/15

    diagnosis LES. %okter akan banyak menemukan pasien yang penyakit aktifnya

    telah disembuhkan tetapi menderita gejala yang berhubungan dengan akumulasi

    kerusakan kronis. =aik penyakit aktif dan kerusakan dapat menimbulkan

    gangguan kualitas hidup dan mengurangi kemampuan fungsional, meskipun

    faktorfaktor lain seperti latar belakang psikososial pasien akan mempengaruhi

    persepsi pasien mengenai penyakit mereka.

    9emampuan terapi yang harus ditingkatkan untuk penyakit lupus adalah

    memahami dan mencegah komplikasi jangka panjang dari penyakit ini, apakah

    karena efek dari penyakit, terapi yang digunakan, atau penyakit comorbid

    (berdasarkan mekanisme penyakit atau kelainan genetik)$.

    $"