bab iii case
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Bab III Case
1/15
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Lupus Eritematosus Sistemik
2.1.1 Definisi
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit multi sistem yang
disebabkan oleh pembentukan antibodi dan kompleks imun yang mengakibatkan
kerusakan jaringan. Setiap pasien LES berpotensi membentuk antibodi yang
berbeda, target organ yang berbeda, sehingga dapat menyebabkan munculnyaspektrum manifestasi yang luas5. Sedangkan menurut Isbagio (!!"), Lupus
Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit reumatik autoimun yang ditandai
adanya inflamasi tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau sistem
dalam tubuh. #enyakit ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan karena
berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun$!.
2.1.2 Epidemioo!i
%alam &! tahun terakhir, LES memiliki kejadian yang tinggi di dunia
rematologi. #re'alensi penyakit ini ber'ariasi di berbagai negara. %alam populasi
yang berbedabeda, pre'alensinya beragam antara ,"$!!.!!! sampai
*!!$!!.!!! penduduk. Insiden LES per tahun di +merika Serikat tercatat sekitar
5, $ kasus per $!!.!!! penduduk, sedangkan pre'alensinya mencapai 5 kasus per
$!!.!!! penduduk$.
#enyakit ini dapat ditemukan di semua usia tetapi paling banyak di usia
$5*! tahun (masa reproduksi) dengan ratio anita dan pria "$*-$. LES sering
ditemukan pada ras tertentu seperti negro, china dan filipina tetapi letak geografis
dan faktor ekonomi tidak berpengaruh dalam angka kejadian LES$!.
2.1." Etiopato!enesis
Etiologi dari LES masih belum diketahui secara jelas, dimana terdapat
banyak bukti baha patogenesis LES bersifat multifaktoral seperti faktor genetik,
faktor lingkungan, dan faktor hormonal terhadap responsimun$!.
5
-
7/25/2019 Bab III Case
2/15
erdapat banyak bukti baha patogenesis LES bersifat multifaktoral seperti faktor
genetik, faktor lingkungan, dan faktor hormonal terhadap respons imun./aktor
genetik memegang peranan pada banyak penderita lupus dengan resiko yang
meningkat pada saudara kandung dan kembar mono0igot. #enelitian terakhir
menunjukkan baha banyak gen yang berperan terutama gen yang mengkode
unsurunsur sistem imun. %iduga berhubungan dengan gen respons imun spesifik
pada kompleks histokompabilitas mayor kelas II, yaitu 1L+%2 dan 1L+%2&
serta dengan komponen komplemen yang berperan dalam fase aal reaksi ikat
komplemen (yaitu 3$4, 3$r, 3$s, 3*, dan 3) telah terbukti. engen lain yang
mulai ikut berperan adalah gen yang mengkode reseptor sel , imunoglobulin dan
sitokin.
Studi lain mengenai faktor genetik ini yaitu studi yang berhubungan
dengan 1L+ (Human Leucocyte Antigens) yang mendukung konsep baha gen
613 (Major Histocompatibility Complex) mengatur produksi autoantibodi
spesifik. #enderita lupus (kirakira 78) mearisi defisiensi komponen
komplemen, seperti 3,3*, atau 3$4. 9ekurangan komplemen dapat merusak
pelepasan sirkulasi kompleks imun oleh sistem fagositosit mononuklear sehingga
membantu terjadinya deposisi jaringan. %efisiensi 3$4 menyebabkan sel fagosit
gagal membersihkan sel apoptosis sehingga komponen nuklear akan
menimbulkan respon imun.
/aktor lingkungan dapat menjadi pemicu pada penderita lupus, seperti
radiasi ultra 'iolet, tembakau, obatobatan, 'irus. Sinar :; mengarah padaself-
immunity dan hilangnya toleransi karena menyebabkan apoptosis keratinosit.
Selain itu sinar :; menyebabkan pelepasan mediator imun pada penderita lupus,
dan memegang peranan dalam fase induksi yanng secara langsung mengubah sel
%
-
7/25/2019 Bab III Case
3/15
dapat ditemukan pada penderita lupus. 2etro'irus dapat mempengaruhi ekspresi
sel permukaan dan apoptosis$.
/aktor ketiga yang mempengaruhi patogenesis lupus yaitu faktor
hormonal. 6ayoritas penyakit ini menyerang anita muda dan beberapa
penelitian menunjukkan terdapat hubungan timbal balik antara kadar
hormonestrogen dengan sistem imun. Estrogen mengakti'asi sel = poliklonal
sehingga mengakibatkan produksi autoantibodi berlebihan pada pasien LES$&.
+utoantibodi pada lupus kemudian dibentuk untuk menjadi antigen nuklear (+
-
7/25/2019 Bab III Case
4/15
9elelahan akibat penyakit LES memberikan respons terhadap pemberian steroid
atau latihan.
%emam merupakan salah satu gejala konstitusional LES. yang sulit
dibedakan dari sebab lain seperti infeksi karena suhu tubuh lebih dari *! o3 tanpa
adanya bukti infeksi lain seperti leukositosis. %emam yang diakibatkan oleh LES
biasanya tidak disertai menggigil. #enurunan berat badan dapat dijumpai pada
sebagian penderita LES dan terjadi dalam beberapa bulan sebelum diagnosis
ditegakkan. #enurunan berat badan juga merupakan salah satu gejala
konstitusional LES. #enurunan berat badan ini dapat disebabkan oleh menurunnya
nafsu makan atau akibat dari gejala gastrointestinal.
=erdasarkan penelitian yang dilakukan oleh beberapa ahli, beberapa
rangkuman manifestasi klinis dari penyakit LES yakni sebagai berikut-$!,$5
2.1.#.2 $anifestasi $uskuoskeeta
#ada penderita LES, manifestasi pada muskuloskeletal ditemukan
poliartritis, biasanya simetris dengan episode artralgia pada "!8 kasus. #ada 5!8
kasus dapat ditemukan kaku pagi, tendonitis juga sering terjadi dengan akibat
subluksasi sendi tanpa erosi sendi. ejala lain yang dapat ditemukan berupa
osteonekrosis yang didapatkan pada lima sampai dengan sepuluh persen kasus dan
biasanya berhubungan dengan terapi steroid. Selain itu, ditemukan juga mialgia
yang terjadi pada 7!8 kasus, tetapi miositis timbul pada penderita LES @58
kasus. 6iopati juga dapat ditemukan, biasanya berhubungan dengan terapi steroid
dan kloro4uin. Asteoporosis sering didapatkan dan berhubungan dengan aktifitas
penyakit dan penggunaan steroid.
2.1.#." $anifestasi
$ukokutaneus%Kuit
9elainan kulit yang sering didapatkan pada LES adalah sebagai berikut-
$. 9utaneus lupus akut- malar rash (butterfly rash) merupakan tanda spesifik
pada LES, yaitu bentukan ruam pada kedua pipi yang tidak melebihi lipatan
nasolabial dan ditandai dengan adanya ruam pada hidung yang menyambung
dengan ruam yang ada di pipi. =entuk akut kutaneus lain yaitu bentuk
morbili, ruam makular, fotosensitif, papulodermatitis, bulosa, toksik
B
-
7/25/2019 Bab III Case
5/15
epidermal nekrolitik. #ada umumnya ruam akut kutaneus ini bersifat
fotosensitif.
. 9utaneus lupus subakut simetrikal eritema sentrifugum, anular eritema,
psoriatik LE, pitiriasis dan makulo papulo fotosensitif. 6anifestasi subakut
lupus ini sangat erat hubungannya dengan antibodi 2o lesi subakut umumnya
sembuh tanpa meninggalkanscar.
&. 9utaneus lupus kronis. =entuk yang klasik adalah lupus diskoid yang berupa
bercak kemerahan dengan kerak keratotik pada permukaannya. =ersifat
kronik dan rekuren pada lesi yang kronik ditandai dengan parut dan atropi
pada daerah sentral dan hiperpigmentasi pada daerah tepinya. Lesi ini sering
dijumpai pada kulit kepala yang sering menimbulkan kebotakan yang
irre'ersibel. %aun telinga, leher, lengan dan ajah juga sering terkena
panikulitis lupus atau lupus profundus ditandai dengan inflamasi pada lapisan
baah dari dermis dan jaringan subkutan. ambaran klinisnya berupa nodul
yang sangat dalam dan sangat keras, dengan ukuran $&cm. 1anya di
temukan sekitar 8 pada penderita LES.
*.
-
7/25/2019 Bab III Case
6/15
kemerahan bila terkena panas. 9adang disertai dengan nyeri. /enomena
2aynaud ini sangat terkait dengan antibodi :$ 2
-
7/25/2019 Bab III Case
7/15
2.1.#.& $anifestasi Jantun!
9elainan jantung akibat penyakit LES dapat berupa penyakit perikardial,
perikarditis ringan, efusi perikardial sampai penebalan perikardial. 6iokarditis
dapat ditemukan pada $58 kasus. andanya oleh takikardia, aritmia, inter'al #2
yang memanjang, kardiomegali sampai gagal jantung. Endokarditis Libman
Sachs, seringkali tidak terdiagnosis dalam klinik, tapi data autopsi mendapatkan
5!8 LES disertai endokarditis LibmanSachs. +danya 'egetasi katup yang
disertai demam harus dicurigai kemungkinan endokarditis bakterialis. Danita
dengan LES memiliki resiko penyakit jantung koroner lima sampai dengan enam
persen lebih tinggi dibandingkan anita normal. %engan risiko yang meningkat
hingga 5!8 pada anita yang berumur &5 sampai dengan ** tahun.
2.1.#.' $anifestasi (astrointestina
%apat berupa hepatomegali, nyeri perut yang tidak spesifik, splenomegali,
peritonitis aseptik, 'askulitis mesenterial, pankreatitis. Selain itu, ditemukan juga
peningkatan SA dan S# harus die'aluasi terhadap kemungkinan hepatitis
autoimun.
2.1.#.) $anifestasi *ematoo!i
#ada LES, terjadi peningkatan Laju Endap %arah (LE%) yang disertai
dengan anemia normositik normokrom yang terjadi akibat anemia penyakit
kronik, penyakit ginjal kronik, gastritis erosif dengan perdarahan dan anemia
hemolitik autoimun. Selain itu, ditemukan juga lekopenia dan limfopenia pada
5!8B!8 kasus. +danya leukositosis harus dicurigai kemungkinan infeksi.
rombositopenia pada LES ditemukan pada !8 kasus. #asien yang mulamula
menunjukkan gambaran trombositopenia idiopatik, seringkali kemudian
berkembang menjadi LES setelah ditemukan gambaran LES yang lain.
2.1.#.+ $anifestasi Susunan Saraf Pusat
9eterlibatan neuropsikiatri LES sangat ber'ariasi, yakni dapat berupa
migrain, neuropati perifer, sampai kejang dan psikosis. 9elainan tromboembolik
dengan antibodi antifosfolipid dapat merupakan penyebab terbanyak kelainan
serebro'askular pada LES.
-
7/25/2019 Bab III Case
8/15
sering ditemukan, mulai dari anietas, depresi sampai psikosis. 9elainan
psikiatrik juga dapat dipicu oleh terapi steroid. +nalisis cairan serebrospinal
seringkali tidak memberikan gambaran yang spesifik, kecuali untuk
menyingkirkan kemungkinan infeksi. Elektroensefalografi (EE) juga tidak
memberikan gambaran yang spesifik. C" scanotak kadangkadang diperlukan
untuk membedakan adanya infark atau perdarahan. %engan demikian, untuk
memudahkan diagnosis makaAmerican College #heumatologymengelompokkan
menjadi $" sindrom. ambaran klinis lupus serebral di kelompokkan dalam &
bagian yaitu fokla, difus, dan neuropsikiatrik.
2.1.#., $anifestasi (in-a
%ikenal dengan lupus nefritis. Lupus nefritis ini merupakan petanda
prognosis yang jelek pada penyakit LES. ambaran klinis kerusakan glomerulus
berhubungan dengan lokasi terbentuknya deposit kompleks imun. ejala klinis
yang sering muncul pada lupus nefritis adalah-
Tae 1. (amaran Kinis Lupus Nefritis*
#enilainan keterlibatan ginjal pada pasien LES harus dilakukan dengan
menilai ada tidaknya hipertensi, urinalisis untuk melihat proteinuria dan
silinderuria, ureum dan kreatinin, proteinuria kuantitatif dan klirens kreatinin.
#emeriksaan histopatologi menggambarkan secara pasti kelainan ginjal.
$
-
7/25/2019 Bab III Case
9/15
9lasifikasi D1A pada tahun !!& membagi lupus nefritis menjadi 7 kelas.
Skema ini berdasarkan hasil biopsi spesimen yang didapat dari mikroskop cahaya
imunofluoresen dan mikroskop elektron.$7
Tae 2. Kasifikasi Lupus Nefritis /0* 233"4
+ngka kejadiannya mencapai hampir 5! dan melibatkan kelainan
glomerulus. Sebanyak !,58 akan berkembang menjadi gagal ginjal kronis. #asien
LES dengan hematuria mikroskopik dan proteinuria dengan penurunan /2 harus
dipertimbangkan untuk biopsi ginjal.
2.1.& Dia!nosis
#ada tahun $"B, American #heumatism Association (+2+) atau
American College of #heumatology (+32) menetapkan kriteria baru untuk
klasifikasi LES. 9riteria LES ini mempunyai selekti'itas "78. %iagnosa LES
dapat dikenakan pada penderita jika pada suatu periode pengamatan ditemukan *
atau lebih kriteria dari $$ kriteria yang terjadi secara bersamaan atau tenggang
aktu tertentu. 9riteria klasifikasi LES tersebut adalah sebagai berikut$?,$B-
$&
-
7/25/2019 Bab III Case
10/15
$. +rtritis, artritis nonerosif yang mengenai dua atau lebih sendi perifer
disertai rasa nyeri, bengkak, dan terdapat efusi sino'ial dimana tulang di
sekitar persendian tidak mengalami kerusakan
. es +umlah +
-
7/25/2019 Bab III Case
11/15
b. #erikarditis dari E9 atau didapatkannya bunyi gesekan perikardium
atau ada efusi perikardium
". Salah satu kelainan
-
7/25/2019 Bab III Case
12/15
#emeriksaan penunjang minimal lain yang diperlukan untuk diagnosis dan
monitoring-
$. 1emoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LE%)
. :rin rutin dan mikroskopik, protein kantitatif * jam, dan bila diperlukan
kreatinin urin.
&. 9imia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil lipid)
*. #, a# pada sindroma antifosfolipid
5. Serologi +
-
7/25/2019 Bab III Case
13/15
2.1.) Penataaksanaan
=erdasarkan National %nstitute of Arthritis an Musulos!letal an S!in
&isease(!$), obat yang digunakan dalam pengobatan lupus meliputi!-
$. NSAID;
-
7/25/2019 Bab III Case
14/15
*. Imunosupresif;obat imunosupresif dapat digunakan untuk pasien lupus yang
penyakitnya telah menyerang ginjal atau sistem saraf pusat. Imunosupresif,
seperti siklofosfamid dan mycophenolate mofetil, bekerja menahan sistem
kekebalan tubuh yang terlalu aktif dengan menghalangi produksi selsel
kekebalan. Abat ini dapat diberikan melalui mulut atau melalui infus
I;. 2isiko efek samping meningkat dengan lamanya pengobatan.
5. In8iitor BL9S
-
7/25/2019 Bab III Case
15/15
diagnosis LES. %okter akan banyak menemukan pasien yang penyakit aktifnya
telah disembuhkan tetapi menderita gejala yang berhubungan dengan akumulasi
kerusakan kronis. =aik penyakit aktif dan kerusakan dapat menimbulkan
gangguan kualitas hidup dan mengurangi kemampuan fungsional, meskipun
faktorfaktor lain seperti latar belakang psikososial pasien akan mempengaruhi
persepsi pasien mengenai penyakit mereka.
9emampuan terapi yang harus ditingkatkan untuk penyakit lupus adalah
memahami dan mencegah komplikasi jangka panjang dari penyakit ini, apakah
karena efek dari penyakit, terapi yang digunakan, atau penyakit comorbid
(berdasarkan mekanisme penyakit atau kelainan genetik)$.
$"