BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIBenda asing di bronkus adalah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada yang tersangkut dan terjepit di bronkus karena teraspirasi, baik secara sengaja maupun tidak sengaja.1

FAKTOR PREDISPOSISIFaktor-faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing ke dalam saluran napas, antara lain:1 1. Faktor individual antara lain umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempat tinggal. 2. Kegagalan mekanisme proteksi yang normal, antara lain keadaan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme dan epilepsi. 3. Faktor fisik: kelainan dan penyakit neurologik. 4. Proses menelan yang belum sempurna pada anak.5. Faktor dental, medical dan surgical, misalnya tindakan bedah, ekstraksi gigi, belum tumbuhnya gigi molar pada anak usia kurang dari 4 tahun.6. Faktor kejiwaan, antara lain: emosi, gangguan psikis. 7. Ukuran, bentuk dan sifat benda asing.8. Faktor kecerobohan, antara lain: meletakkan benda asing di mulut, persiapan makanan yang kurang baik, makan atau minum tergesa-gesa, makan sambil bermain, memberikan kacang atau permen pada anak yang gigi molarnya belum tumbuh. Anak-anak lebih sering mengalami aspirasi benda asing daripada orang dewasa dimana sebagian besar terjadi pada anak-anak dibawah umur 3 tahun dan anak laki-laki lebih banyak dibanding perempuan dengan perbandingan 2 : 1. (basic otolaryngology)Orang dewasa umumnya mengalami aspirasi akibat trauma atau konsumsi obat-obatan yang dapat mengubah status mental ataupun adanya penyakit neurologik yang mempengaruhi kontrol terhadap makanan yang dimakan.(Ballenger)

ANATOMI

Trakea bercabang dua setinggi torakal empat menjadi bronkus utama kanan dan kiri. Sekat dari percabangan itu disebut karina. Karina letaknya lebih ke kiri dari garis median, sehingga lumen bronkus utama kanan lebih luas dari bronkus utama kiri. Lumen bronkus utama kanan pada potongan melintang seperempat lebih kuas dari bronkus utama kiri. Bronkus utama kanan lebih pendek dari bronkus utama kiri, panjangnya pada orang dewasa 2,5 cm dan mempunyai 6-8 cincin tulang rawan. Panjang bronkus utama kiri kira-kira 5 cm dan mempunyai cincin tulang rawan sebanyak 9-12 buah. Bronkus utama kanan membentuk sudut 25 derajat ke kanan dari garis tengah, sedangkan bronkus utama kiri membuat sudut 45 derajat ke kiri dari garis tengah. Dengan demikian bronkus utama kanan hampir membentuk garis lurus dengan trakea, sehingga benda asing eksogen yang masuk ke dalam bronkus akan lebih mudah masuk ke dalam lumen bronkus utama kanan dibandingkan bronkus utama kiri (pada orang yang sedang berdiri).Faktor lain yang mempermudah masuknya benda asing ke dalam bronkus utama kanan ialah kerja otot trakea yang mendorong benda asing itu ke kanan. Selain itu udara inspirasi ke dalam bronkus utama kanan lebih besar dibandingkan dengan udara inspirasi ke bronkus utama kiri. Dinding bronkus terdiri dari cincin tulang rawan. Sebetulnya tidak semua cincin itu merupakan cincin penuh. Di bagian posterior pada umumnya terdiri dari membran. Oleh karena itu pada waktu inspirasi lumen bronkus berbentuk bulat sedangkan pada waktu ekspirasi lumen berbentuk ginjal. Makin ke distal cincing tulang rawan bronkus makin hilang, sehingga di bronkus terminal dan alveolus sudah tidak ada cincin tulang rawan lagi dan otot dinding bronkus relatif makin lebih penting. Ukuran traktus trakeobronkial pada orang dewasa, pria dan wanita, serta pada anak-anak dan bayi berlainan. Ukuran ini berlainan pada cadaver dan orang yang masih hidup. Pada tindakan bronkoskopi untuk mengetahui jarak dari suatu lokasi diukur dari baris gigi depan atas. (BUKU IJO FK UI)

PATOFISIOLOGISetelah benda asing teraspirasi, maka benda asing tersebut dapat tersangkut pada tiga tempat anatomis yaitu, laring, trakea atau bronkus. Dari semua aspirasi benda asing, 8090% diantaranya terperangkap di bronkus dan cabang-cabangnya. Pada orang dewasa, benda asing bronkus cenderung tersangkut di bronkus utama kanan, karena bronkus kanan hampir merupakan garis lurus dengan trakea sedangkan bronkus kiri membuat sudut dengan trakea. Benda asing yang lebih besar lebih banyak tersangkut di laring atau trakea.(FK UI)Jika benda asing berada dalam bronkus, terdapat tiga kemungkinan fisiologis dalam hal obstruksi aliran udara. Jika benda tersebut menyumbat bronkus secara total, terjadi atelektasis perifer akibat resorpsi udara paru-paru distal ke dalam darah. Bila benda tersebut tidak menyumbat, dimana udara dapat lewat disekitarnya baik pada inspirasi maupun ekspirasi, maka yang terjadi mungkin hanya mengi setempat yang menyerupai asma. Kemungkinan ketiga dan yang paling sering terjadi adalah obstruksi parsial dimana benda asing berfungsi sebagai katup. Bronkus mengembang pada inspirasi dan memungkinkan lewatnya udara ke paru-paru distal. Pada ekspirasi terjadi konstraksi bronkus di sekeliling benda asing, sehingga udara terperangkap dalam paru-paru distal. Keadaan ini menimbulkan emfisema di perifer dari benda asing tersebut. Jika benda asing dibiarkan dapat timbul pneumonia, abses atau perdarahan. Kecurigaan akan adanya benda asing merupakan salah satu indikasi bronkoskopi bilamana terdapat pneumonia menetap atau kambuh, mengi setempat atau hemoptisis.(boies)

GEJALA KLINIK

Gejala sumbatan benda asing di dalam saluran napas tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk dan ukuran benda asing. Benda asing organik menyebabkan reaksi yang hebat pada saluran nafas dengan gejala laringotrakeabronkitis, toksemia, batuk dan demam irregular. Tanda fisik benda asing di bronkus bervariasi karena perubahan posisi benda asing dari satu sisi ke sisi lain dalam paru.(buku ijo FK UI)Benda asing yang masuk melalui hidung dapat tersangkut di hidung, nasofaring, laring, trakea dan bronkus. Benda yang masuk melalui mulut dapat tersangkut di orofaring, hipofaring, tonsil, dasar lidah, sinus piriformis, esofagus atau dapat juga tersedak masuk ke dalam laring, trakea dan bronkus. Gejala yang timbul bervariasi, dari tanpa gejala hingga kematian sebelum diberikan pertolongan akibat sumbatan total. Seseorang yang mengalami aspirasi benda asing saluran napas akan mengalami 3 stadium. Stadium pertama merupakan gejala permulaan yaitu batuk-batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysms of coughing), rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging) dan obstruksi jalan napas yang terjadi dengan segera. Pada stadium kedua, gejala stadium permulaan diikuti oleh interval asimptomatis. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini berbahaya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis atau cenderung mengabaikan kemungkinan aspirasi benda asing karena gejala dan tanda yang tidak jelas. Pada stadium ketiga, telah terjadi gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai akibat reaksi terhadap benda asing, sehingga timbul batuk-batuk, hemoptisis, pneumonia dan abses paru.

DIAGNOSISAnamnesisPasien yang teraspirasi benda asing mungkin datang dengan keluhan batuk, wheezing, stridor ataupun sianosis. Namun, sebagian besar datang ke rumah sakit pada fase asimptomatik. Riwayat yang perlu ditanyakan adalah perkiraan waktu aspirasi, durasi timbulnya gejala respiratory sejak terjadinya aspirasi serta benda apa yang teraspirasi. (current diagnosis and treatment in otolaryngology)Pemeriksaan fisikPada fase asimptomatik keadaan umum pasien masih baik dan foto rontgen thoraks belum memperlihatkan kelainan. Pada fase pulmonum, benda asing berada di bronkus dan dapat bergerak ke perifer. Pada fase ini udara yang masuk ke segmen paru terganggu secara progresif, dan pada auskultasi terdengar ekspirasi memanjang disertai dengan mengi. (buku ijo FK UI)Pemeriksaan penunjangPada kasus benda asing di saluran napas dapat dilakukan pemeriksaan radiologis dan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis. Benda asing yang bersifat radioopak dapat dibuat rongent foto segera setelah kejadian, benda asing radiolusen dibuatkan rongent foto setelah 24 jam kejadian, karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan gambaran radiologis yang berarti. Biasanya setelah 24 jam baru tampak tanda-tanda atelektasis atau emfisema. Pemeriksaan thoraks lateral dilakukan dengan lengan di belakang punggung, leher dalam keadaan fleksi dan kepala ekstensi untuk melihat keseluruhan jalan nafas.Video fluoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat saluran napas secara keseluruhan, dapat mengevaluasi pada saat ekspirasi dan inspirasi dan adanya obstruksi parsial. Bronkogram berguna untuk benda asing radiolusen yang berada di perifer serta perlu untuk menilai bronkiektasis akibat benda asing yang lama berada di bronkus.Pemeriksaan laboratorium darah diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan asam basa, serta tanda-tanda infeksi saluran napas.

PENATALAKSANAANUntuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat, perlu diketahui dengan baik lokasi tersangkutnya benda asing tersebut. Secara prinsip benda asing di saluran napas dapat ditangani dengan pengangkatan segera secara endoskopik dengan trauma minimum. Umumnya penderita dengan aspirasi benda asing datang ke rumah sakit setelah melalui fase akut, sehingga pengangkatan secara endoskopik harus dipersiapkan seoptimal mungkin, baik dari segi alat maupun personal yang telah terlatih.Benda asing di traktus trakeobronkial dikeluarkan secara bronkoskopi, menggunakan bronkoskop kaku atau serat optik. Tindakan bronkoskopi harus segera dilakukan, apalagi bila benda asing bersifat organik karena benda asingorganik seperti kacang-kacangan mempunyai sifat higroskopik, mudah menjadi lunak dan mengembang oleh air serta menyebabkan iritasi pada mukosa(Cahyono A., Yunizaf M. Aspirasi benda asing jarum di bronkus. Dalam: Kumpulan naskah ilmiah pertemuan ilmiah tahunan perhati. 1996. Malang: Immanuel Press.). Persiapan ekstraksi benda asing harus dilakukan sebaik-baiknya dengan tenaga medis/operator, kesiapan alat yang lengkap. Besar dan bentuk benda asing harus diketahui dan mengusahakan duplikat benda asing serta cunam yang sesuai benda asing yang akan dikeluarkan. Benda asing yang tajam harus dilindungi dengan memasukkan benda tersebut ke dalam lumen bronkoskop. Bila benda asing tidak dapat masuk ke lumen alat maka benda asing kita tarik secara bersamaan dengan bronkoskop.Di Instalasi Gawat Darurat, terapi suportif awal termasuk pemberian oksigen, monitor jantung dan pulse oxymetri dan pemasangan IV dapat dilakukan. Pemberian steroid dan antibiotik preoperatif dapat mengurangi komplikasi seperti edema saluran napas dan infeksi. Metilprednisolon 2 mg/kg IV dan antibiotik spektrum luas yang cukup mencakup Streptokokus hemolitik dan Staphylococcus aureus dapat dipertimbangkan sebelum tindakan bronkoskopi.

BronkoskopiPrinsip penanganan benda asing di saluran napas adalah mengeluarkan benda asing tersebut dengan segera dalam kondisi paling maksimal dan trauma paling minimal. Penentuan cara pengambilan benda asing dipengaruhi oleh faktor misalnya umur penderita, keadaan umum, lokasi dan jenis benda asing, tajam atau tidaknya benda asing dan lamanya benda asing berada di saluran napas. Sebenarnya tidak ada kontraindikasi absolut untuk tindakan bronkoskopi, selama hal itu merupakan tindakan untuk menyelamatkan nyawa (life saving). Pada keadaan tertentu dimana telah terjadi komplikasi radang saluran napas akut, tindakan dapat ditunda sementara dilakukan pengobatan medikamentosa untuk mengatasi infeksi. Pada aspirasi benda asing organik yang dalam waktu singkat dapat menyebabkan sumbatan total, maka harus segera dilakukan bronkoskopi, bahkan jika perlu tanpa anestesi umum.Benda asing di bronkus dapat dikeluarkan dengan bronkoskopi kaku maupun bronkoskopi serat optik. Pada bayi dan anak-anak sebaiknya digunakan bronkoskopi kaku untuk mempertahankan jalan napas dan pemberian oksigen yang adekuat, karena diameter jalan napas pada bayi dan anak-anak sempit. Pada orang dewasa dapat dipergunakan bronkoskop kaku atau serat optik, tergantung kasus yang dihadapi. Ukuran alat yang dipakai juga menentukan keberhasilan tindakan. Keterampilan operator dalam bidang endoskopi juga berperan dalam penentuan pelaksanaan tindakan bronkoskopi.Bronkoskop kaku mempunyai keuntungan antara lain ukurannya lebih besar variasi cunam lebih banyak, mempunyai kemampuan untuk mengekstraksi benda asing tajam dan kemampuan untuk dilakukan ventilasi yang adekuat. Selain keuntungan di atas, penggunaan bronkoskop kaku juga mempunyai kendala yaitu tidak bisa untuk mengambil benda asing di distal, dapat menyebabkan patahnya gigi geligi, edema subglotik, trauma mukosa, perforasi bronkus dan perdarahan. Pada pemakaian teleskop maupun cunam penting diperhatikan bahwa ruang untuk pernapasan menjadi sangat berkurang, sehingga lama penggunaan alat-alat ini harus dibatasi sesingkat mungkin. Bronkoskop serat optik dapat digunakan untuk orang dewasa dengan benda asing kecil yang terletak di distal maupun penderita dengan ventilasi mekanik, trauma kepala, trauma servikal dan rahang. Beberapa faktor penyulit mungkin dijumpai dan dapat menimbulkan kegagalan bronkoskopi antara lain adalah faktor penderita, saat dan waktu melakukan bronkoskopi, alat, cara mengeluarkan benda asing, kemampuan tenaga medis dan para medis, dan jenis anestesia. Sering bronkoskopi pada bayi dan anak kecil terdapat beberapa kesulitan yang jarang dijumpai pada orang dewasa, karena lapisan submukosa yang longgar di daerah subglotik menyebabkan lebih mudah terjadi edema akibat trauma. Keadaan umum anak capet menurun, dan cepat terjadi dehidrasi dan renjatan. Demam menyebabkan perubahan metabolisme, termasuk pemakaian oksigen dan metabolisme jaringan, vasokontriksi umum dan perfusi jaringan terganggu. Adanya benda asing di saluran napas akan mengganggu proses respirasi, sehingga benda asing tersebut harus segera dikeluarkan.Pemberian kortikosteroid dan bronkodilator dapat mengurangi edema laring dan bronkospasme pascatindakan bronkoskopi. Pada penderita dengan keadaaan sakit berat, maka sambil menunggu tindakan keadaan umum dapat diperbaiki terlebih dahulu, misalnya: rehidrasi, memperbaiki gangguan keseimbangan asam basa, dan pemberian antibiotika. Keterlambatan diagnosis dapat terjadi akibat kurangnya pengetahuan dan kewaspadaan penderita maupun orang tua mengenai riwayat tersedak sehingga menimbulkan keterlambatan penanganan.Kesulitan mengeluarkan benda asing saluran napas meningkat sebanding dengan lama kejadian sejak aspirasi benda asing. Pada benda asing yang telah lama berada di dalam saluran napas atau benda asing organik, maka mukosa yang menjadi edema dapat menutupi benda asing dan lumen bronkus, selain itu bila telah terjadi pembentukkan jaringan granulasi dan striktur maka benda asing menjadi susah terlihat.Pada kasus yang tidak terdapat gejala sumbatan jalan napas total, maka tindakan bronkoskopi dilakukan dengan persiapan operator, alat dan keadaan umum penderita sebaik mungkin. Holinger menyatakan bahwa lebih baik dengan persiapan 2 jam, maka benda asing dapat dikeluarkan dalam waktu 2 menit daripada persiapan hanya 2 menit tetapi akan ditemui kesulitan selama 2 jam. Bila benda asing menyebabkan sumbatan jalan napas total, misalnya benda asing di laring atau trakea, maka tindakan harus segera dilakukan untuk menyelamatkan penderita, bila perlu dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi lebih dahulu. Jika timbul kesulitan dalam mengeluarkan benda asing, maka dapat didorong ke salah satu sisi bronkus. Snow menyatakan bahwa tindakan bronkoskopi tidak boleh lebih dari 30 menit. (primz)Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan dengan cara bronkoskopi seperti benda asing tajam, tidak rata dan tersangkut pada jaringan dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. (buku ijo)

KOMPLIKASIKomplikasi aspirasi benda asing di bronkus dapat diklasifikasikan menjadi komplikasi awal atau komplikasi akhir. Komplikasi awal dapat berupa sianosis, respiratory distress ataupun respiratory arrest. Efek katup dapat menyebabkan hiperekspansi pada area paru yang terkena. Jika terjadi obstruksi lengkap maka kolaps paru partial ataupun total dapat terjadi. Sedangkan komplikasi akhir dapat berupa pneumona, empiema, fistula bronchial dan pneumothoraks. (current diagnosis and treatment in otolaryngology)

PROGNOSISSebagian besar pasien akan sembuh tanpa adanya komplikasi yang menetap. Penundaan dalam diagnosis akan menyebabkan morbiditas lebih berat. Pasien yang memiliki kesulitan dalam saat ekstraksi harus diobservasi postoperative sampai mereka tidak membutuhkan lagi airways support. (current diagnosis and treatment in otolaryngology)