bab ii landasan teori bblr
TRANSCRIPT
LANDASAN TEORI
BAB II
LANDASAN TEORI
BERAT BADAN LAHIR RENDAH
A. Pengertian Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah Istilah prematuritas telah diganti dengan berat badan lahir rendah (BBLR) karena terdapat dua bentuk penyebab kelahiran bayi dengan berat badan kurang dari 2.500 gr, yaitu karena umur hamil kurang dari 37 minggu, berat badan lebih rendah dari semestinya, sekalipun umur cukup, atau karena kombinasi keduanya.
Pembagian kehamilan menurut World Health Organization (WHO) 1979 adalah sebagai berikut :
1. Preterm
Umur hamil kurang dari 37 minggu (259 hari)
2. Aterm
Umur hamil antara 37 sampai 42 minggu (259-293)
3. Post term
Umur hamil di atas 42 minggu (294 hari) (Manuaba, 1998:326)
World Health Organization (WHO) 1961 mengganti istilah bayi prematur dengan bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), karena disadari tidak semua bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gr pada waktu lahir bukan bayi prematur.
1. Prematuritas murni
2. Small For Date (SFD) atau kecil untuk Masa Kehamilan (KMK) adalah bayi yang berat badannya kurang dari seharusnya umur kehamilan.
3. Retardasi pertumbuhan janin intrauterin
Adalah bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
4. Light for date sama dengan small for date
5. Dismaturitas
Adalah suatu sindroma klinik dimana terjadi ketidak seimbangan antara pertumbuhan janin dengan lanjutnya kehamilan. Atau bayi-bayi yang lahir dengan berat badan tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Atau bayi dengan gejala intrauterine malnutrition or wasting.
6. Large for date
Adalah bayi yang dilahirkan lebih besar dari seharusnya tua kehamilan, misalnya pada diabetes melitus. Pada bayi yang mengalami gangguan pertumbuhan intrauterin dipakai grafik Lubchenco dinyatakan adanya retardasi bila berat badan bayi di bawah 10 persentil dari grafik baku. (Muchtar R, 1998:448-449) B. Frekuensi
Frekuensi BBLR dinegara maju berkisar antara 3,6 10,8%, di negara berkembang berkisar antara 10-43%. Rasio antara negara maju dan negara berkembang adalah 1:4.
C. Etiologi
Terdapat banyak penyebab ketidakteraturan pertumbuhan intrauterin, dan efek terhadap janin antara lain:
1. Plasenta
Disfungsi plasenta yang terjadi berakibat terhadap pertumbuhan gangguan janin. Karena penyebab retardasi pertumbuhan janin tidak konsisten, tidak terdapat pola abnormalitas plasenta yang tampak bersamaan dengan gangguan ini. Biasanya terjadi pada kasus pre eklamsi.
2. Mal Nutrisi
Beberapa penelitian mengkaji hubungan antara mekanisme pertahanan janin dengan status pertumbuhan intrauterin. Pertumbuhan janin manusia atau fungsi limfosit tidak memberi petunjuk apakah masalah yang timbul merupakan akibat mal nutrisi atau defisiensi elemen-elemen nutrisi spesifik seperti lemak, protein atau vitamin.
3. Infeksi
Infeksi yang sangat berpengaruh terhadap retardasi pertumbuhan janin antara lain inveksi rubela kongenital, citomegalovirus (CMV), TORCH.
Faktor-faktor genetik
Diperkirakan 40% dari seluruh fariasi berat lahir berkaitan dengan kontribusi genetik ibu dan janin. Terdapat hubungan yang berarti antara berat lahir ibu dan janin, semakin besar lahir ibu semakin besar pula berat lahir pada anak.
4. Faktor-faktor lain
Beberapa laporan menunjukkan bahwa penurunan berat lahir bayi rata-rata berasal dari kalangan ibu yang merokok sigaret selama kehamilan, pecandu alkohol, dan penggunaan obat-obatan tertentu seperti aminopterin dan antimetabolit karena dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan serta mal formasi otak. D. Diagnosis dan Gejala Klinik
1. Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan
c. Pergerakan janin yang pertama (quickening) terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut.
d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang seharusnya.
e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligihidramnion atau bisa pula dengan hidramnion : hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut dengan toksemia gravidarum, atau perdarahan antepartum.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterin
Secara klasik tampak seperti bayi yang kelaparan. Tanda-tanda bayi ini adalah tengkorak kepala keras gerakan bayi terbatas, verniks kaseosa sedikit atau tidak ada, kulit tipis, kering, berlipat-lipat, mudah diangkat. Abdomen cekung atau rata, jaringan lemak bawah kulit sedikit, tali pusat tipis, lembek dan berwarna kehijauan.
b. Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
Verniks kaseosa ada, jaringan lemak bawah kulit sedikit, tulang tengkorak lunak mudah bergerak, muka seperti boneka (doll-lkie), abdomen buncit, tali pusat tebal dan segar, menangis lemah, tonus otot hipotoni, dan kulit tipis, merah dan transparan.
c. Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterin
d. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, karena itu sangat peka terhadap gangguan pernafasan, infeksi, trauma kelahiran, hipotermi, dan sebagainya. Pada bayi kecil untuk masa kehamilan (small for date) alat-alat dalam tubuh lebih berkembang dibandingkan dengan bayi prematur berat badan sama, karena itu akan lebih mudah hidup diluar rahim, namun tetap lebih peka terhadap infeksi dan hipotermi dibandingkan bayi matur dengan berat badan normal.
E. Faktor-Faktor yang Dapat Menyebabkan Terjadinya Persalinan Preterm Prematur) Atau Berat Badan Lahir Rendah.
1. Faktor Ibu
a. Gizi saat hamil yang kurang
b. Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
c. Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat
d. Penyakti menahun ibu : hipertensi,jantung, gangguan pembuluh darah (perokok).
e. Faktor pekerja yang terlalu berat.
2. Faktor Kehamilan
a. Hamil dengan hidramnion
b. Hamil ganda
c. Perdarahan antepartum
d. Komplikasi hasmil : pre eklampsia/eklapsia, ketuban pecah dini
3. Faktor Janin
a. Cacat bawaan
b. Infeksi dalam rahim
4. Faktor yang Masih Belum Diketahui
F. Ciri-ciri Aktivitas Bayi Baru Lahir Rendah
Ciri-ciri aktivitas bayi dengan berat badan lahir rendah berbeda-beda sehingga perlu diperhatikan gambaran umum kehamilan sebagai berikut :
1. Denyut jantung terdengar pada minggu 18 sampai 22
2. Fetal quickening minggu 16 sampai 22
3. Pemeriksaan : tinggi fundus uteri, ultrasonografi (konsultasi)
4. Penilaian secara klinik : berat badan lahir, panjang badan, lingkaran dada, dan lingkaran kepala.
G. Langkah Langkah Menghindari Persalinan Preterm
Dengan mengetahui faktor penyebab persalinan preterm dapat dipertimbangkan langkah untuk menghindari persalinan preterm dengan jalan.
1. Melakukan pengawasan hamil dengan seksama dan teratur.
2. Melakukan konsultasi terhadap penyakit yang dapat menyebabkan kehamilan dan persalinan preterm.
3. Memberikan nasehat tentang gizi saat kehamilan : meningkatkan pengertian KB intervall : memperhatikan tentang berbagai kelainan yang timbul dan segera melakukan konsultasi, menganjurkan untuk pemeriksaan tambahan sehingga secara dini penyakit ibu dapat diketahui dan diawasi / diobati.
4. Meningkatkan keadaan sosial ekonomi, keluarga dan kesehatan lingkungan.
H. Gambaran Bayi Preterm
Gambaran bayi berat badan lahir rendah tergantung dari umur kehamilan sehingga dapat dikatakan bahwa makin kecil muda kehamilan makin nyata. Sebagai gambaran umum dapat dikemukakan bahwa bayi berat badan lahir rendah mempunyai karakteristik :1. Berat kurang dari 2.500 gr
2. Panjang kurang dari 45 cm
3. Lingkaran dada kurang dari 30cm
4. Lingkaran kepala kurang dari 33 cm
5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
6. Kepala relatif lebih besar
7. Kulit : tiis transparan, rambut lanugo banyak, lemak kulit kurang
8. Otot hipotonik lemah
9. Pernapasna tak teratur dapat terjadi apnea (gagal napas)
10. Ekstremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi lurus
11. Pernapasan sekitar 45 sampai 50 kali per menit
12. Fekuensi nadi 100 sampai 140 kali per menit.
I. Penyulit Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Penyulit bayi dengan berat badan lahir rendah teragntung dari beberapa faktor sebagai berikut :
1. Umur hamil saat persalinan
Makin mudah kehamilan makin sulit beradaptasi dengan keadaan luar rahim sehingga terjadi komplikasi yang makin besar.
2. Asfiksia / iskemia otak
Dapat terjadi nekrosis dan perdarahan
3. Gangguan metabolisme
Menimbulkan asidosis, hipoglisemia, dan hiperbilirubinemia
4. Mudah terjadi infeksi
Mudah menjadi sepsis dan meningitis
5. Bila bayi dengan berat badan lahir rendah dapat mengatasi masih perlu dipertimbangkan kelanjutan penyulit, yaitu gangguan panca indra, gangguan sistem motorik saraf pusat, dapat terjadi hidrosefalus, cerebral palsy.
J. Perawatan Bayi Berat Badan Lahir Rendah
Yang perlu diperhatikan adalah pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan, dan siap sedia dengan tabung oksigen. Pada bayi prematur makin pendek masa kehamilan, makin sulit dan banyak persoalan yang akan dihadapi, dan makin tinggi angka kematian perinatal. Biasanya kematian disebabkan oleh gangguan pernafasan, infeksi, cacat bawaan, dan trauma pada otak.
1. Pengaturan Suhu Lingkungan
Bayi dimasukkan dalam inkubator dengan suhu yang diatur :
a. Bayi berat badan dibawah 2 kg 350C
b. Bayi berat badan 2 kg sampai 2,5 kg 340C
2. Makanan Bayi Berat Badan Lahir Rendah
Umumnya bayi prematur belum sempurna refleks mengisap dan batuknya, kapasitas lambung masih kecil, dan daya enzim pencernaan, terutama lipase, masih kurang. Maka makanan diberikan dengan pipet sedikit-sedikit namun lebih sering. Sedangkan pada bayi small for date sebaliknya kelihatan seperti orang kelaparan, rakus minum dan makan. Yang harus diperhatikan adalah terhadap kemungkinan terjadinya penumonia aspirasi.
K. Prognosis Bayi Berat Badan Lahir Rendah
Kematian perinatal pada bayi berat badan lahir rendah 8 kali lebih besar dari bayi normal pada umur kehamilan yang sama. Prognosis akan lebih buruk lagi bila berat makin rendah. Angka kematian yang tinggi terutama disebabkan oelh seringnya dijumpai kelainan komplikasi neonatal seperti asfiksia, aspirasi penumonia, perdarahan intrakranial, dan hipoglikemia. Bila bayi ini selamat kadang-kadang dijumpai kerusakan pada syaraf dan akan terjadi gangguan bicara, IQ yang rendah, dan gangguan lainnya.
Perawatan Metode Kanguru Bagi BBLR
Perawatan metode kanguru memiliki 3 konponen :
a. Kontak kulit dengan kulit antara bagian depan tubuh bayi dengan dada dan perut ibu dalam baju kanguru
Ibu merupakan sumber panas bagi bayi. Kontak kulit dengan kulit dimulai saat setelah lahir dan berlanjut siang dan malam. Bayi hanya memakai topi atau kain untuk menjaga kepala tetap hangat dan bayi menggunakan popok yang dilapisi plastik sehingga bayi mendapatkan sumber panas secara terus menerus melalui konduksi dan radiasi. Pengganti ibu boleh ayah, tante, nenek.
b. ASI eksklusif
ASI eksklusif adalah pemberian minum hanya ASI sampai bayi berumur 6 bulan. Bayi menetek segera setelah lahir sering. Kain yang membungkus disekeliling ibu dan bayi dilonggarkan untuk meneteki. Berikan informasi untuk membantu ibu bagaimana meneteki bayi
c. Memberikan dukungan terhadap ibu dan bayi
Walaupun kebutuhan ibu atau bayi terpenuhi dengan tidak memisahkan mereka. Ibu membutuhkan banyak dukungan dari suami dan keluarga yang lain untuk menjaga kontak yang terus menerus ini. Di fasilitasi kesehatan petugas akan membantu.Asuhan Keperawatan Pada Neonatus dengan BBLR
1. Pengkajian
1) Data Subyektif
Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan (Allen Carol V. 1993 : 28).
Data subyektif terdiri dari
Biodata atau identitas pasien :
Bayi meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat (Talbott Laura A, 1997 : 6).
Riwayat kesehatan
Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR yaitu:
Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau preterm).
Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :
Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.
Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
Riwayat post natal
Yang perlu dikaji antara lain :
Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm 2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.
Pola nutrisi
Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena.
Kebutuhan parenteral
Bayi BBLR < 1500 gram menggunakan D5%
Bayi BBLR > 1500 gram menggunakan D10%
Kebutuhan nutrisi enteral
BB < 1250 gram = 24 kali per 24 jam
BB 1250-< 2000 gram = 12 kali per 24 jam
BB > 2000 gram = 8 kali per 24 jam
Kebutuhan minum pada neonatus :
Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari
Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari
Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari
Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari
Dan untuk tiap harinya sampai mencapai 180 200 cc/kg BB/hari
(Iskandar Wahidiyat, 1991 :1)
Pola eliminasi
Yang perlu dikaji pada neonatus adalah
BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi.
BAK : frekwensi, jumlah
Latar belakang sosial budaya
Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropika
Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.
Hubungan psikologis
Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif.
Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku (Effendi Nasrul, 1995)
Keadaan umum
Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.
Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C 37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87).
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan kesehatan pasien (Effendi Nasrul, 1995).
Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
Mata
Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.
Hidung
terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek
Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit.
Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 2 cm dibawah arcus costaae pada garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna.
Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda tanda infeksi pada tali pusat.
Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses.
Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.
Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat,: 155 dan Potter Patricia A,: 109-356).
Data Penunjang
Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula.
Pemeriksaan yang diperlukan adalah :
Darah : GDA > 20 mg/dl, test kematangan paru, CRP, Hb dan Bilirubin : > 10 mg/dl
2. Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b/d tidak adekuatnya ekspansi paru
Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan
Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat.
3. Intervensi Keperawatan
A. POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
1. NANDA (INEFFECTIVE BREATHING PATTERN)
Pengertian : Ventilasi atau pertukaran inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.
Batasan Karakterustik :
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Penurunan ventilasi permenit
Dispnea
Nafas pendek
Ekspirasi memanjang
Penurunan kapasitas vital
2. NOC : Respiratory Status : Airway Pattency (0410)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Cardiopulmonary (E)
Scale : Extremely compromised to not
compromised (a)
041001 Tidak ada demam
041002 Ti dak ada kecemasan
041003 Tidak ada rasa tercekik
041004 Kecepatan pernapasan dalam batas normal
041005 Irama pernapasan dalam batas normal
041006 Mengeluarkan sputum keluar dari jalan napas
041007 Bebas dari kelainan bunyi suara.
3. Respiratory status : Ventilation
4. Vital sign status.
5. NIC : Airway Management (3140)
Membuka jalan napas
Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan potensial ventilasi
Menentukan kebutuhan aktual / potensial klien
Melakukan therapy dada
Mengeluarkan lendir dengan cara dibatukkan atau dengan pengisapan
Mengintruksikan bagaimana melakukan batuk efektif
Mengkaji bunyi nafas
Administrasikan pemberian obat bronchodilator
B. GANGGUAN PERTUKARAN GAS B/D KURANGNYA VENTILASI ALVEOLAR SEKUNDER TERHADAP DEFISIENSI SURFAKTAN
Nanda (Impaired gas exchange-1980, 1996, 1998)
Domain : 3-Eliminasi dan pelepasan
Class : 4-Fungsi respiratorik
Diagnosis : Kerusakan pertukaran gas
Pengertian : Lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenisasi dan atau karbondioksida di membran kapiler- alveolar.
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takhikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Samnolen
Iritabilitas
Hypoxia
Kebingungan
Dyspnoe
Arteri gas darah abnormal (AGD)
Cyanosis (hanya pada neonatus)
Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman)
Hypoksemia
Hyperkarbia
Sakit kepala ketika bangun
Laju dan ritme serta kedalaman pernafasan abnormal
Nasal flaring
NOC : RESPIRATORY STATUS : VENTILATION (0403)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Cardiopulmonary (E)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
Indikasi :
040301 Jumlah pernafasan
040302 Ritme pernafasan
040303 Pernafasan dalam
040305 Istirahat cukup
040306 Pergerakan sputum keluar dari jalan udara
040307 Kekuatan vokal
040309 Aksesories tonus otot tidak ada
040313 Dispnue tidak ada
040315 Orthopnea tidak ada
NIC : ACID-BASE MANAGEMENT (1910)
Aktivitas :
Pertahankan kepatenan jalan masuk IV
Pertahankan jalan nafas
Pantau ABC (acid-base management) dan tingkat elektrolit, jika didapatkan
Pantau status hemodinamik yaitu CVP, MAP, PCWP, jika diperlukan
Pantau untuk kekurangan cairan (mis : muntah, diare, diuresis) jika diperlukan
Posisi untuk fasilitasi kekuatan ventilasi (mis : buka jalan nafas dan mengangkat kepala dari tempat tidur)
Pantau status pernafasan
Berikan terapi oksigen, jika diperlukan
C. RESIKO TINGGI GANGGUAN KESEIMBANGAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT B/D KETIDAKMAMPUAN GINJAL MEMPERTAHANKAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. NANDA( Risk For Deficient Fluid Volume/1978)
Risiko kekurangan volume cairan
Pengertian : risiko untuk mengalami dehidrasi intraselular, selular atau vaskular.
Batasan karakteristik :
o Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan misalnya (status hipermetabolik)
o Medikas (misal diuretic)
o Kehilangan cairan melalui rute abnormal (misal melalui selang drain)
o Kurang pengetahuan
o Umur yang ekstrem
o Kelainan yang mempengaruhi intake, absorbsi cairan (misal imobilitas fisik)
o Berat badan ekstrem
o Kehilangan cairan melalui rute normal (misal diare)
2. NOC : Fluid Balance (0601)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Fluid & Electrolytes (G)
Scale :Extremely compromised to Not
compromised (a)
Indikasi :
060105 Palpasi nadi perifer
060107 Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam
060109 Berat badan stabil
060110 Tidak ada asites
060112 Tidak ada edema perifer
060114 Tidak ada konfusi
3. NIC : Electrolyte Monitoring (2020)
Aktivitas :
a. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya.
b. Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.
c. Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan
d. Pantau indikasi kelebihan/retensi cairan.
D. RESIKO TINGGI TERHADAP PERUBAHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN TIDAK ADEKUATNYA PERSEDIAAN ZAT BESI, KALSIUM, METABOLISME YANG TINGGI DAN INTAKE YANG KURANG ADEKUAT.
1. NANDA (IMBALANCED NUTRITION : LESS THAN BODY REQUIREMENTS).
Pengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik :
Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
Lemah otot untuk menelan atau mengunyah
Melaporkan kurang makan
Peurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
Kurang informasi
2. NOC : Nutritional Status (1004)
Nutritional Status: Masukan makanan dan cairan (1008)
Nutritional Status (1004)
Domain: Physiological health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Extremely Compromised to Not compromised (a)
100401 Intake nutrisi
100402 Intake makanan dan cairan
100403 Energy
100404 Body mass
100405 Berat badan
Nutritional Status: Masukan makanan dan cairan (1008)
Domain: Physiological health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Not adequate to totally adequate (f)
100801 Pemasukan makanan lewat mulut
100802 Pemasukan makanan lewat tube (misalnya;
NGT)
100803 Pemasukan cairan lewat mulut
100804 Pemasukan ciran
100805 Pemasukan Nutrisi Prenteral Total.
3. NIC : NUTRITION MANAGEMENT (1100)
1. Menentukan jumlah kalori yang diperlukan ( kolaborasi dengan ahli diet)
2. Mendorong adanya pemasukkan kalori sesuai dengan kebutuhan
3. Mendorong peningkatan zat besi sesuai kebutuhan
4. Memberikan makanan ringan ,sesuai kebutuhan
5. Menyediakan pilihan makanan
6. Menyediakan makanan bagi klien yang mengandung tinggi kalori dan tinggi protein serta minuman yang dapat langsug diminum oleh klien
7. Mengontrol berat badan klien pada interval yang tepat.
8. Memastikan bahwa diet klien mengandung serat yang tinggi untuk mencegah konstipasi.
9. Menyediakan informasi sesuai kebutuhan tentang kebutuhan nutrisi dan cara untuk mendapatkannya.
WEIGHT GAIN ASSISTANCE (1240)
1. Memantau adanya rasa mual dan adanya muntah
2. Membicarakan kemungkinan penyebab dari berat badan dibarah normal
3. Menentukan penyebab mual dan atau muntah dan perawatannya.
4. Memantau konsumsi kalori tiap hari.
5. Memantau tingkat albumin,limfosit,dan elektrolit.
Read more: http://yayannerz.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluan-bayi-berat-lahir.html#ixzz2pLV2pHMnPAGE