BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Pneumonia adalah suatu peradangan pada parenkim paru yang disebabkan

oleh bakteri, virus, jamur, dan benda asing (Wong,2000).

Bronchopneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-

paru atau alveoli. Terjadinya pnemunia pada anak seringkali bersamaan dengan

proses infeksi akut pada bronkus (Dongoes, 2000 : 164).

Bronchopneumonia adalah suatu peradangan tidak saja pada jaringan paru,

tetapi juga pada bronkioli, faktor lain yang mempengaruhi timbulnya

broncopneumonia adalah penyakit menahun, berat badan anak yang turun karena

kurang kalori protein (H. Slamet S.K.E.2001; 790).

Bronchopneumonia adalah suatu infeksi akut yang mengenai jaringan paru-

paru atau alveoli dan cabang tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur

dan benda asing yang sering terjadi pada anak dan dipengaruhi oleh timbulnya

bronchopneumonia antara lain penyakit menahun, berat badan anak yang turun

karena kurang kalori protein.

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi

Organ pernafasan berguna bagi transportasi gas-gas dimana organ-

organ pernapasan tersebut dibedakan menjadi dua bagian dimana udara mengalir,

yaitu rongga hidung, pharyng, laryng, trachea dan bagian paru-paru yang

berfungsi melakukan pertukaran gas-gas antara udara dan darah. Satu bagian

saluran udara yang terletak di kepala, yaitu :

a. Saluran pernapasan bagian atas, terdiri dari :

1) Hidung yang menghubungkan lubang-lubang dari sinus udara para

nasalis yang masuk ke dalam rongga-rongga hidung dan juga lubang-

lubang naso lakrimal yang menyalurkan air mata dari mata ke dalam

bagian bawah rongga nasalis, ke dalam hidung.

2) Pharyng (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak

sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian tulang

rawan krikoid. Maka letaknya di belakang hidung (naso faryng), di

belakang mulut (oro faryng) dan di belakang laryng (faryng laringeal).

b. Saluran pernapasan bagian bawah, terdiri dari:

1) Laryng (tenggorok) terletak di depan bagian terendah faryng yang

memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari faryng sampai

ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trachea di bawahnya.

2) Trakhea (batang tenggorok), yang ± 9 cm panjangnya Trakhea berjalan

dari laryng sampai kira-kira ketinggian vertebra torakalis kelima dan di

tempat ini bercabang menjadi dua bronchus (bronchi).

3) Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-

kira vertebra torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trakhea

dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Cabang utama. Bronchus kanan dan

kiri tidak simetris. Bronchus kanan lebih pendek, lebih besar dan

merupakan lanjutan trachea dengan sudut yang lebih lancip. Keanehan

anatomis ini mempunyai makna klinik yang penting. Tabung endotrakhea

terletak sedemikian rupa sehingga terbentuk saluran udara paten, yang

mudah masuk ke dalam cabang utama bronchus kanan. Kalau udara tidak

tertahan pada mulut atau hidung. Kalau udara salah jalan, maka tidak

dapat masuk ke dalam paru-paru kiri sehingga paru-paru akan kolaps

(atelektasis). Tetapi arah bronchus kanan yang hampir vertical maka lebih

mudah memasukan kateter untuk melakukan pengisapan yang dalam.

Juga benda asing yang terhirup lebih mudah tersangkut dalam

percabangan bronchus kanan karena arahnya vertical. Cabang utama

bronchus kanan dan kiri bercabang-cabang lagi menjadi segmen lobus,

kemudian menjadi segmen bronchus. Percabangan ini terus menerus

sampai pada cabang terkecil yang dinamakan bronkhiolus terminalis yang

merupakan cabang saluran udara terkecil yang tidak mengandung

alveolus. Bronkhiolus terminal kurang lebih bergaris tengah 1 mm.

Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan, tetapi dikelilingi

oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah, semua saluran udara

di bawah tingkat bronchiolus terminalis disebut saluran penghantar udara

karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat

pertukaran gas paru-paru. Di luar bronkhiolus terminalis terdapat asinus

yang merupakan unit fungsional paru-paru, tempat pertukaran gas. Asinus

terdiri dari bronkhiolus respiratorius, yang kadang-kadang memiliki

kantung udara kecil atau alveoli yang berasal dari dinding mereka. Duktus

alveolaris, yang seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan sakus alveolaris

terminalis merupakan struktur akhir paru-paru.

4) Paru-paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut yang terletak dalam

rongga thoraks atau dada. Kedua paru-paru saling terpisah oleh

mediastinum sentral yang mengandung jantung dan pembuluh-pembuluh

darah besar. Setiap paru-paru mempunyai aspek dan basis. Arteria

pulmonalis dan darah arteria bronkhialis, bronchus, saraf dan pembuluh

limfe masuk pada setiap paru-paru kiri dan dibagi menjadi tiga lobus oleh

fisura interloaris. Paru-paru kiri di bagi menjadi dua lobus. Kemudian

lobus tersebut dibagi lagi menjadi segmen-segmen sesuai dengan segmen

bronchus paru-paru kanan dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru-

paru kiri dibagi menjadi 9. Proses patologis seperti atelektasis dan

pneumonia biasanya hanya terbatas pada satu lobus dan segmen saja.

Pleura ada 2 macam : pleura parietal yang melapisi rongga thoraks

sedangkan pleura visceral yang menutupi setiap paru-paru. Diantara

pleura parietal dan pleura visceral terdapat cairan pleura seperti selaput

tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu

sama lain selama respirasi, dan mencegah pemisahan thoraks dan paru-

paru. Sifat ini analog dengan dua slide dari gelas yang saling di letakan

dengan air, kedua slide tersebut dapat bergeser satu sama lain, tetapi

keduanya tidak dapat di pisahkan dengan mudah begitu saja hal yang

sama juga terdapat pada cairan pleura yang terdapat antara paru-paru dan

thoraks. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir,

sehingga mencegah kolaps paru-paru kalau terserang penyakit, pleura

mengalami peradangan, atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam

rongga pleura, menyebabkan paru-paru tertekan atau kolaps. Diafragma

merupakan otot berbentuk lengkungan yang membentuk dasar rongga

thoraks dan memisahkan rongga tersebut dari rongga abdomen

(Pearce,Evelin,1987).

Gambar Anatomi Saluran Pernafasan

(Pearce Evelin, 1997)

2. Fisiologi

a. Pernapasan Paru-Paru (Pernapasan Pulmoner)

Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas O2 dan C02. Pada pernapasan

melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, O2 dipungut melalui hidung dan

mulut, pada waktu bernapas O2 masuk melalui trachea dan pipa bronchial ke

alveoli, dan dapat erat hubungan dengan darah di dalam kapiler pulmonaris.

Hanya satu lapis membran yaitu membran alveoli kapiler,

memisahkan O2 dari darah, O2 menembus membran ini dan dipungut oleh

hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini di pompa di

dalam arteri ke semua bagian tubuh Darah meninggalkan paru-paru pada

tekanan O2 100 mmHg dan pada tingkatan Hb 95 % jenuh O2.

Di dalam paru-paru, CO2 salah satu hasil buangan metabolisme

menembus membran alveolar kapiler dan kapiler darah ke alveoli dan setelah

melalui pipa bronchial dan trachea, dilepaskan keluar melalui hidung dan

mulut.

Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner atau

pernapasan eksterna :

1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar udara dalam

alveoli dengan udara luar.

2) Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung O2 masuk ke seluruh

tubuh, CO2 dari seluruh tubuh masuk paru-paru.

3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah yang

bisa dicapai untuk semua bagian.

4) Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler, CO2 lebih

mudah berdifusi daripada O2.

b. Pernapasan Jaringan (Pernapasan Interna)

Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung O2 dari seluruh

tubuh masuk ke dalam jaringan akhirnya mencapai kapiler, darah

mengeluarkan O2 ke dalam jaringan, mengambil CO2 untuk dibawa ke paru-

paru dan di paru-paru terjadi pernapasan eksterna.

c. Daya Muat Paru-Paru

Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4.500 ml - 5000 ml (4,5 -

5 L). Udara diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10 % ±

500 ml disebut juga udara pasang surut (tidal air) yaitu yang dihirup dan yang

dihembuskan pada pernapasan biasa.

Pada seorang laki-laki normal (4 - 5 liter) dan pada seorang

perempuan (3-4 liter). Kapasitas (h) berkurang pada penyakit paru-

paru, pada penyakit jantung (yang menimbulkan kongesti paru-paru)

dan pada kelemahan otot pernapasan.

d. Pengendalian Pernapasan

Mekanisme pernapasan diatur dan dikendalikan oleh 2 faktor utama

yaitu kimiawi dan pengendalian saraf. Adanya faktor tertentu, merangsang

pusat pernapasan yang terletak di dalam medulla oblongata, kalau dirangsang

mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui saraf spiralis ke otot

pernapasan (otot diafragma atau interkostalis).

1) Pengendalian oleh saraf

Pusat pernafasan ialah suatu pusat otomatik dalam medulla oblongata

mengeluarkan impuls eferen ke otot pernapasan, melalui radik saraf

servikalis diantarkan ke diafragma oleh saraf frenikus. Impuls ini

menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan interkostalis yang

kecepatannya kira-kira 15 kali setiap menit.

2) Pengendalian secara kimia

Pengendalian dan pengaturan secara kimia meliputi : frekuensi kecepatan

dan dalamnya gerakan pernapasan, pusat pernapasan dalam sumsum

sangat peka sehingga kadar alkali harus tetap dipertahankan, CO2 adalah

produksi asam dan metabolisme dan bahan kimia yang asam ini

merangsang pusat pernapasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang

bekerja atas otot pernapasan.

e. Kecepatan Pernapasan

Pada wanita lebih tinggi dari pria, pernapasan secara normal maka

ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat, pada bayi ada

kalanya terbalik, inspirasi - istirahat - ekspirasi, disebut juga Pernapasan

terbalik.

Kecepatan normal setiap menit

Bayi baru lahir : 30-40 x/menit

12 bulan : 30 x/menit

2-5 tahun : 24 x/menit

Orang dewasa : 10-20 x/menit

Inspirasi atau menarik napas adalah proses aktif yang diselenggarakan

oleh kerja otot. Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas sampai

ke bawah, yaitu vertikal. Kenaikan iga-iga dan sternum, yang

ditimbulkan oleh kontraksi otot interkostalis, meluaskan rongga dada ke

kedua sisi dan dari belakang ke depan. Paru-paru yang bersifat elastik

mengembang untuk mengisi ruang yang membesar itu dan udara ditarik

masuk ke dalam saluran, udara, Otot interkostal eksterna diberi peran sebagai

otot tambahan, hanya bila inspirasi menjadi gerak sadar.

Pada ekspirasi, udara dipaksa keluar oleh pengendoran otot

dan karena paru-paru kempes kembali, disebabkan sifat elastis paru-paru itu

gerakan ini adalah proses pasif.

Ketika pernapasan sangat kuat, gerakan dada bertambah, otot leher

dan bahu membantu menarik iga-iga dan sternum ke atas. Otot sebelah

belakang dan abdomen juga dibawa bergerak dan alas nasi (cuping atau sayap

hidung) dapat kembang kempis.

f. Kebutuhan Tubuh Akan Oksigen (O2)

Dalam banyak keadaan, termasuk yang telah disebut, O2 dapat diatur

menurut keperluan orang tergantung pada O2 untuk hidupnya, kalau tidak

mendapatkannya selama lebih dari 4 menit akan mengakibatkan kerusakan

pada otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien meninggal.

Keadaan genting timbul bila misalnya seorang anak menutupi kepala

dan mukanya dengan kantong plastik dan menjadi mati lemas. Tetapi bila

penyediaan O2 hanya berkurang, maka pasien menjadi kacau pikiran, ia

menderita anoksia serebralis.

Hal ini terjadi pada orang yang bekerja dalam ruangan sempit tertutup

seperti dalam ruang kapal, di dalam tank dan ruang ketel uap, O2 yang ada

mereka habiskan dan kalau mereka tidak diberi O2 untuk pernapasan atau

tidak dipindahkan ke udara yang normal maka mereka akan meninggal

karena anoksemia atau anoksia atau hypoksemia atau hypoksia.

Bila O2 di dalam darah tidak mencukupi maka warna merahnya hilang

dan menjadi kebiru-biruan, bibir, telinga, lengan dan kaki pasien menjadi

kebiru-biruan atau Sianosis (Pearce,Evlin,1987).

C. Etiologi

Penyebab bronchopneumonia antara lain :

1. Bakteri

a. Bakteri gram positif

1) Streptoccus pneumonia (biasanya disertai influenza dan meningkat pada

penderita PPOM dan penggunaan alkohol).

2) Straphylococcus (kuman masuk melalui darah atau aspirasi, sering

menyebabkan infeksi nasokumial).

b. Bakteri gram negatif

1) Haemaphilius influenza (dapat menjadi penyebab pada anak-anak dan

menyebabkan gangguan jalan nafas kronis).

2) Pseudomonas aerogmosa (berasal dari infeksi luka, luka bakar,

tracheostomi dan infeksi saluran kemih),

3) Klebseila pneumonia (insiden pada penderita alkoholis).

4) Virus misalnya, virus influenza, cytomegalovirus.

c. Bakteri anaerob (masuk melalui aspirasi oleh karena gangguan kesadaran,

gangguan menelan).

d. Bakteri alypical (insiden mengingat pada usia lanjut, perokok dan penyakit

kronis).

2. Virus misalnya : virus influenza, eytomegalovirus

3. Jamur seperti histoplasmosis, coccidiornikosis, Candida albicans.

4. Aspirasi (makanan, kirosen, amnion, benda asing ) (Ngastiyah, 1997 : 38 )

( Wong,2000).

D. Pathofisiologi

Proses terjadinya pneumonia dimulai dari berhasilnya kuman pathogen masuk

ke mukus jalan nafas, kuman tersebut berkembang baik di saluran nafas atau sampai

di paru-paru. Bila mekanisme pertahanan seperti sistem transport mukosilia tidak

adekuat, maka kuman berkembang biak secara cepat sehingga terjadi peradangan di

saluran nafas atas, sebagai respon peradangan akan terjadi hipersekresi mucus dan

merangsang batuk, mikro organisme berpindah karena adanya gaya tarik bumi dan

alveoli menebal, pengisian cairan di alveoli akan melindungi mikroorganisme dari

fagosit dan membantu penyebaran organisme ke alveoli lain, keadaan ini

menyebabkan infeksi meluas, aliran darah di paru sebagian meningkat yang diikuti

peradangan vascular dan penurunan darah kapiler.

Oedema karena inflamasi akan mengeraskan paru dan akan mengurangi

kapasitas paru, penurunan produksi cairan surfaktan lebih lanjut, menurunkan

compliance, menimbulkan atelektasis dan kolaps alveoli. Sebagai tambahan proses

pneumonia menyebabkan gangguan ventilasi okulasi partial pada alveoli dan bronchi,

akan menurunkan tekanan oksigen arteri, darah vena yang menuju atrium kiri banyak

yang tidak mengandung oksigen sehingga terjadi hipoksemia arteri.

Sistem sistemik panas karena infeksi, fagosit melepaskan bahan kimia yang

disebut endogenous pyrogen, bila zat ini terbawa aliran darah hingga sampai

hipotalamus, maka suhu tubuh akan meningkatkan laju atau kecepatan metabolisme.

Pengaruh dari meningkatnya metabolisme adalah penyebab takhipnea dan

takhicardia, tekanan darah menurun sebagai akibat dari vasodilatasi perifer dan

penurunan sirkulasi volume darah karena dehidrasi, panas dan takhipnea

meningkatkan kehilangan cairan melalui kulit (keringat) dan saluran pernapasan

sehingga menyebabkan dehidrasi (Price,1995).

E. Manifestasi Klinik

Biasanya penderita pneumonia mengalami serangan berupa :

1. Demam

2. Malaise

3. Nafas cepat dan dangkal

4. Batuk

5. Sputum yang purulen

6. Nyeri dada pleuristik

7. terdapat suara ronchi

8. Anoreksia

9. Mual muntah

10. Diare (Wong,2000)

F. Penatalaksanaan Klinis

1. Oksigcn 1 - 2 liter / menit.

2. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan enternal bertahap melalui

selang nasogastrik dengan feeding drip.

3. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan

beta agonis untuk memperbaiki transpor muskosilier.

4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

(Arif Mansjoer, 2000)

G. Komplikasi

Komplikasi Pneumonia meliputi :

1. Efusi pleura

2. Empyema

3. Tension pneumothorak

4. Otitis media akut (Wong, 2000)

H. Pengkajian Fokus

1. Fokus pengkajian

Usia: Pneumonia sering terjadi pada anak. Kasus terbanyak sering terjadi pada

anak berusia dibawah 3 tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi yang

berusia kurang dari 2 bulan.

2. Keluhan utama : Sesak nafas

3. Riwayat penyakit :

a. Pneumonia virus

Diduhului oleh gejala-gejala infeksi saluran nafas, termasuk rinitis dan batuk,

serta suhu badan lebih rendah dari pada pneumonia bakteri .

b. Pneumonia stafilokokus (bakteri)

Didahului oleh infeksi saluran pernafasan bagian atas atau bawah dalam

beberapa hari hingga minggu, kondisi suhu tubuh tinggi,batuk mengalami

kesulitan pernafasan.

4. Riwayat pengkajian dahulu

Anak sering menderita penyakit saluran pernafasan bagian atas riwayat penyakit

campak fertusis (pada bronkopneumonia).

5. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksik : Perlu diperhatikan adanya takipnea, dispnea, sianosis sirkumoral,

pernafasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif

menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik nafas.pada

pneumonia berat, tarikan dinding dada akan tampak jelas.

b. Palpasi : Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus

raba mungkin, meningkat pada sisi yang sakit dan nadi mengalami

peningkatan.

c. Perkusi : Suara redup pada sisi yang sakit.

d. Auskultasi : Pada anak pneumonia akan terdengar stridor, suara nafas

berkurang, ronchi halus pada sisi yamg sakit dan ronchi pada sisi yang

resolusi, pernafasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar

bising gesek pleura (Nursalam, 2005).

6. Pertumbuhan dan Perkembangan selama masa bayi

a. Usia 1 bulan

Fisik : Penambahan berat badan 150 – 120 gr setiap minggu selama

6 bulan pertama. Penambahan tinggi badan 2,5 cm setiap

bulan selama 6 bulan pertama. Peningkatan lingkar kepala

sebesar 1,5 cm setiap bulan pertama selama 6 bulan pertama.

Ada reflek primitif dan kuat, reflek mata boneka dan reflek

dansa menghilang. Pernafasan hidung harus terjadi pada

kebanyakan bayi.

Motorik kasar : Memilih posisi fleksi dengan pelvis tinggi tetapi lutut tidak

di bawah abdomen bila telungkup (pada saat lahir, lutut

fleksi di bawah abdomen), dapat memutar kepala dari satu

sisi ke sisi lain bila telungkup, mengangkat kepala sebentar

dari tempat tidur. Mengalami head lag yang nyata,

khususnya bila menarik kepala dari posisi berbaring ke

posisi duduk. Menahan kepala sebentar secara paralel dan

dalam garis tengah dan tertahan dalam posisi telungkup.

Menunjukkan posisi reflek leher tonik asimetris bila

terlentang. Bila menahan dalam posisi berdiri, tubuh lemas

pada lutut dan panggul. Pada posisi duduk, punggung

memutar bersamaan tidak ada kontrol kepala.

Motorik halus : Tangan tertutup secara umum. Reflek menggenggam kuat.

Tangan mengatuk pada kontak dengan mainan

Sensori : Mampu memfiksasi objek bergerak dalam rentang 450 bila

digendong pada jarak 20 – 25 cm. ketajaman penglihatan

mendekati 20/100, mengikuti sinar sampai garis tengah.

Diam bila mendengar suara.

Vokalisasi : Menangis untuk mengekspresikan ketidaksenangan.

Membuat bunyi kecil dengan suara tenggorok. Membuat

bunyi tenang selama makan.

Sosialisasi : Ada dalam fase sensori motorik tahap 1, penggunaan reflek-

reflek (lahir sampai satu bulan) dan tahap 2 reaksi sirkular

utama (1 sampai 4 bulan). Memandang wajah orang tua

secara terus - menerus saat mereka bicara pada bayi.

b. Usia 2 bulan

Fisik : Fontanel posterior menutup reflek merangkap hilang

Motorik kasar : Menunjukkan posisi yang kurang fleksi bila telungkup,

panggul datar, kaki terektensi, lengan fleksi, kepala ke satu

sisi, head lag berkurang bila menarik ke posisi duduk. Dapat

mempertahankan kepala dalam kesejajaran yang sama

dengan posisi tubuh yang lain ketika ditahan dalam suspensi

sentral. Bila telungkup dapat mengangkat kepala hampir 450

dari kepala. Bila digendong dalam posisi duduk, kepala

ditahan ke atas tetapi menunduk ke depan. Menunjukkan

posisi reflek tonis asimetris secara intermitten.

Motorik halus : Tangan sering terbuka, reflek menggenggam menghilang.

Sensori : Mulai memfiksasi binocular dan konfergen pada objek

dekat. Bila terlentang mainan yang tergantung dari satu sisi

ke titik garis tengah. Secara visual mencari untuk

mengalokasi bunyi. Memutar kepala ke satu sisi bila bunyi

dibuat pada ketinggian telinga.

Vokalisasi : Bersuara berbeda dari menangis, tangisan mendengkut

bersuara pada wajah yang dikena.

Sosialisasi : Menunjukkan senyum social sebagai respon terhadap

berbagai stimulus.

c. Usia 3 bulan

Fisik : Reflek primitive menghilang

Motorik kasar : Mampu menahan kepala lebih tegak, bila duduk tapi masih

ke depan. Hanya sedikit mengalami heag lag yaitu bila

menarik kepala ke posisi duduk. Mendapatkan posisi duduk

simetrik. Mampu mengangkat kepala dan bahu dari posisi

telungkup sampai sudut 45 – 900 dari meja, menahan beban

berat pada lengan bawah. Bila digendong pada posisi berdiri,

mampu menahan sedikit fraksi beban berat pada kakinya.

Memegang tangan sendiri.

Motorik halus : Secara aktif memegang mainan tetapi tidak akan mencapai

mainan itu. Reflek menggenggam tidak ada, tangan tetap

telungkup rapat. Menggenggam tangan sendiri, menarik

selimut atau pakaian.

Sensori : Mengikuti objek ke perifer (1800) melokalisasi bunyi dengan

memalingkan kepala ke samping dan melihat arah yang

sama. Mulai mempunyai kemampuan untuk

mengkoordinasikan dari berbagai organ indera.

Vokalisasi : Menjerit keras untuk menunjukkan kesenangan.

Mendengkur, mengguman, tertawa. Bersuara bila tersenyum

“bicara” banyak hal bila diajak bicara. Menangis berkurang

selama periode terbangun.

Sosialisasi : Menunjukkan minat yang dapat dipertimbangkan terhadap

sekitarnya. Berhenti menangis bila orang tua memasuki

ruangan. Dapat mengenali wajah yang di kenal seperti botol

minum. Menunjukkan kewaspadaan terhadap situasi asing.

d. Usia 4 bulan

Fisik : Mulai merangkak reflek moro, tonik leher, dan rooting telah

menghilang.

Motorik kasar : Hampir tidak mengalami had lag ketika menarik posisi

duduk. Keseimbangan kepala pada posisi duduk baik,

punggung sedikit melengkung, melengkung hanya dalam

area lumbal. Mampu duduk tegak bila disandar. Mampu

mengangkat kepala dan dada dari permukaan sampai sudut

900. Mengambil posisi simetris utama. Berguling dari posisi

telungkung ke posisi lain .

Motorik halus : Melihat dan memainkan tangan, menarik pakaian atau

selimut ke atas wajah untuk bermain. Mencoba meraih objek

dengan tangan tetapi melampaui. Menggemgang objek

dengan kedua tangan. Bermain dengan mainan yang

ditempatkan di tangan mencarinya tetapi tidak dapat

mnengambilnya bila dijatuhkan. Dapat memasukkan objek

ke mulut.

Sensori : Mampu mengakomodasi pada objek dekat. Penglihatan

binocular cukup baik terbentuk. dapat memfokuskan pada

blok yang berada pada jarak 1,25 cm dimulainya koordinasi

mata tangan .

Vokalisasi : Membuat konsonan n, k, g, p, h, tertawa keras, suara

berubah sesuai alam perasaan.

Sosialisasi : Ada dalam tahap 3 reaksi, sirkular sekunder, menuntut

perhatian dengan rewel menjadi bosan bila ditinggal

sendirian. Menikmati interaksi social dengan orang.

Mengantisipasi pemberian makan bila melihat botol atau ibu

bila menyusui dengan ASI, menunjukkan kesenangan

dengan seluruh tubuh, menjerit, bernafas dengan keras.

Menunjukkan minat dalam rangsang kuat. Mulai

menunjukkan memori .

e. Usia 5 bulan

Fisik : Memulai tanda-tanda pertumbuhan gigi, berat badan lahir

menjadi 2 kali lipat.

Motorik kasar : Tidak ada head lag ketika menarik kepala untuk posisi

duduk, bila duduk mampu menahan kepala tegak dan

mantap. Mampu duduk untuk periode yang yang lebih lama

bila punggung disokong dengan baik. Punggung tegak. Bila

telungkup menunjukkan posisi simetris dengan lengan

ekstensi. Dapat membalik dari posisi telungkup ke

telengtang. Bila telentang menempatkan kaki ke mulut.

Motorik halus : Mampu menggenggam objek secara volunter, menggunakan

genggaman kelapa, pendekatan bidextrous. Memainkan jari-

jari kaki. Mengambil objek secara langsung, memegang satu

kota sementara memperhatikan kotak yang lain.

Sensori : Secara visual mengikuti objek yang dijatuhkan,. Mampu

melanjutkan inspeksi visual terhadap suatu objek dapat

melokalisasi yang dibuat di bawah telinga.

Vokalisasi : Menjerit. Membuat bunyi gumanan fokal yang diselingi

dengan bunyi konsonan (mis, ah,goo) .

Sosialisasi : Tersenyum pada bayangan di cermin. Memegang botol atau

payudara dengan kedua tangan. Lebih antusias bermain,

tetapi mungkin mengalami perubahan alam perasaan yang

cepat . Mampu membedakan orang asing dari keluarga.

Memvokalisasikan ketidaksenangan bila objek diambil.

Menemukan bagian-bagiaan tubuh.

f. Usia 6 bulan

Fisik : Laju pertumbuhan mulai menurun. Penambahan berat badan

90 -150 g setiap minggu selama 6 bulan berikutnya. Gigi

geligi mulai dengan pertumbuhan dua gigi insisi sentral

bawah. Mengunyah dan menggigit mulai terjadi.

Motorik Kasar : Bila telungkup dapat mengangkat dada dan abdomen bagian

atas dari atas meja, membebankan berat badan pada tangan.

Bila akan menarik untuk posisi duduk , mengangkat kepala.

Duduk pada kursi tinggi dengan punggung tegak. Terguling

dari telungkup ke terlentang. Bila digendong dalam posisi

berdiri , membebankan hampir semua berat badan.

Memegang tangan tidak ada lagi.

Motorik halus : Mengamankan objek yang jatuh . Menjatuhkan satu kotak

bila kotak lain diberikan . Menggengam dan memanipulasi

objek kecil. Memegang botol. Menggenggam kaki dan

menarik ke mulut.

Sensori : Menyesuaikan postur untuk melihat objek . Lebih menyukai

rangsang visual yang komplek. Dapat melokalisasikan bunyi

yang dibuat diatas telinga. Akan memalingkan kepala pada

sisi, kemudian melihat ke bawah.

Vokalisasi : Memulai menyebutkan bunyi – bunyian. Mengoceh

menyerupai ungkapan satu suku kata ma, mu, da, di, hi.

Memvokalisasi terhadap mainanan, bayangan cermin.

Menikmati mendengarkan suara sendiri (penguatan diri).

Sosialisasi : Mengenali orang tua, mulai takut pada orang asing,

memegang tangan untuk mengambil. Mempunyai kesukaan

dan ketidaksukaan pasti. Sedang mendengarkan langkah

kaki. Tertawa bila kepala disembunyikan di handuk. Mencari

sejenak objek yang dijatuhkan (mulai memetapkan objek).

Sering berubah alam perasaan dari menangis menjadi

tertawa dengan sedikit atau tanpa propokasi.

g. Usia 7 bulan

Fisik : Pertumbuhan gigi insisi tengah atas.

Motorik kasar : Bila terlentang secara spontan mengangkat kepala dari meja.

Duduk menyandar ke depan dengan kedua tangan. Bila

telungkup membebankan berat badan pada 1 tangan. Duduk

tegak sebentar. Membebankan seluruh berat badan pada

kaki. Bila digendong dalam posisi berdiri, melonjat secara

aktif.

Motorik halus : Memindahkan objek dari satu tangan ke tangan lain.

Mempunyai pendekatan unidextrous dan menggenggam.

Memegang kedua kotak lebih dari sebentar. Membanting

kotak kemeja. Menggaruk pada objek kecil.

Sensori : Dapat memfiksasi objek yang sangat kecil. Berespon

terhadap nama sendiri, melokasisasi bunyi dengan

memalingkan kepala pada lengkungan. Mulai menyadari

kedalaman dan ruang. Mempunyai kesukaan rasa.

Vokalisasi : Menghasilkan bunyi vocal menggabungkan suku kata baba,

dada, kaka. Melokalisasikan empat bunyi vocal berbeda.

“bicara” bila orang lain berbicara.

Sosialisasi : Meningkatkan rasa takut pada orang asing, menunjukkan

tanda kekhawatiran bila orang tua menghilang. Meniru

tindakan dan bunyi sederhana. Mencoba untuk mencari

perhatian dengan batuk atau mendengkur. Bermain cilupba.

Menunjukkan ketidaksukaan makanan dengan

mempertahankan bibirnya tetap tertutup, menunjukkan

keagresifan dalam menggigit dan mengunyah, menunjukkan

harapan respon terhadap pengulangan rangsang.

h. Usia 8 bulan

Fisik : Mulai menunjukkan pola yang teratur dalam eliminasi

kandung kemih dan devekasi. Reflek parasut muncul.

Motorik kasar : Duduk dengan mantap tanpa sokongan. Membebankan berat

badan pada kaki dengan segera bila disokong, dapat berdiri

berpegangan pada perabot. Menyesuaikan postur untuk

meraih objek.

Motorik halus : Mulai menggenggam jari telunjuk, jari keempat dan kelima

terhadap bagian tungkat bawah. Melepaskan objek sesuai

keinginan. Membunyikan bel dengan tujuan. Memegang 2

kotak dan menginginkan kotak ke 3. Mengamankan objek

dengan menarik. Meraih secara mantap permainan yang ada

di luar jangkauan.

Sensori : -

Vokalisasi : Membuat bunyi konsongan bunyi t, d dan w. mendengarkan

secara selektif kata-kata yang dikenakan. Mengungkapkan

tanda penekanan dan emosi, menggabungkan suku kata

seperti kata seperti dada, tetapi tidak menunjukkan artinya.

Sosialisasi : Meningkatkan ansietas terhadap kehilangan orang tua, ibu

dan rasa takut dan orang asing. Berespon terhadap kata tidak.

Tidak menyukai pakaian, penggantian popok.

i. Usia 9 bulan

Fisik : Pertumbuhan gigi insisi lateral atas mulai terjadi pada tangan

dan lutut.

Motorik kasar : Creeps on hand and knees. Duduk dengan mantap di lantai

untuk waktu lama (10 menit) mengatasi keseimbangan

dalam bersandar ke depan tetapi tidak dapat melakukannya

bila bersandar ke samping. Menarik badan ke posisi berdiri

dan berdiri berpegangan pada perabot.

Motorik halus : Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk, menggenggam

kasar, menyukai menggunakan tangan dengan dominan

mulai terlihat. Menggenggam kotak ke 3, membandingkan 2

kotak membawanya.

Sensori : Melokalisasi bunyi dengan memalingkan kepala secara

diagonal dan secara langsung terhadap bunyi dan persepsi

dalam meningkat

Vokalisasi : Berespon terhadap perintah verbal sederhana, memahami

“no-no”.

Sosialisasi : Orang tua (biasanya ibu) makin penting untuk pencariannya.

Menunjukkan peningkatan minat dalam menyenangkan

orang tua. Mulai menunjukkan rasa takut terhadap pergi

tidur dan menjadi sendiri, menempatkan tangan di depan

wajah untuk menghindari di cuci wajah (Wong, 2003).

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Foto thorak : Terdapat bercak-bercak infiltrate pada satu atau beberapa

lobus.

b. Laboratorium : Peningkatan leokosit 15000 - 40000 mm. LED meningkat.

c. Urin : Biasanya warna lebih tua, mungkin albumineuria ringan

karena suhu yang naik sedikit thorak hialin.

d. Darah : Menunjukan asidosis metabolic dengan atau tanpa retensi CO2

(Ngastiyah, 1997 : 41).

I. Pathway

Kuman masuk dalamsaluran nafas

Proses peradangan

Hipersekresi mucus

Resiko tinggi nutrisi <dr kebutuhan

- Mual alveoli meradang

Dinding alveolimeradang

Oedema paru

Paru-paru mengeras

Produksi cairansurfaktan turun

Atelestasis dankolap alveoli

Suplai O2 ke paru-paru kurang

Gangguanpertukaran gas

Hypoxemia

Hipoksida

Kematian

Pengaruh gayagravitasi

Kuman sampai dibronkus

Terjadi prosesperadangan di bronkus

dan alveoli

Resiko tinggi infeksi

Suhu tubuh naikmetabolisme naik

Evoporasi(keringat berlebih)

Gg pemenuhancairan

Resiko tinggikekurangan volume

cairan

Akumulasi sputumdi jalan nafas

Bersihan jalannafas tidak efektif

Pola nafas tidakefektif

Menekan ujung syaraf

Gangguan rasanyaman

- Nyeri dada kiri

Pe kerja otot pernafasan

Kebutuhan O2 dalam otot

Intoleransi aktifitas

- Kelemahan- Sesak nafas saat aktifitas

Sylvia Anderson Price (2004), Doengoes (2000)

J. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan, penurunan ekspansi

paru (akumulasi cairan atau udara) (Wong, 2000).

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi

sputum (Wong, 2000).

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar

kapiler (Doengoes, 2000).

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama,

terhadap organisme penyebab infeksi (Doengoes, 2000).

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan oksigen (Wong, 2000).

6. Gangguan rasa nyaman, nyeri, berhubungan dengan inflamasi parenkim paru

(Doengoes, 2000).

7. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses

infeksi hipersekresi mucus (Doengoes, 2000).

8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, kehilangan

cairan tak kasat mata karena takipnea, dan masukan cairan yang kurang

(Nursalam, 2005).

K. Fokus Intervensi dan Rasional

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan, penurunan ekspansi

paru (akumulasi cairan atau udara).

Tujuan : Menunjukkan pola pernafasan normal atau efektif

Kriteria Hasil : tidak terjadi sianosis dan tanda gejala hipoksia

Intervensi Keperawatan dan Rasonal :

a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada

Rasional : Kecepatan biasanya meningkat, dipsnea dan terjadi peningkatan

kerja napas, kedalaman bernafas bervariasi tergantung derajat

gagal nafas ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan

atelektasis dan nyeri dada, pleuritik.

b. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, mengi,

gesekan pleura.

Rasional : Bunyi nafas menurun atau tidak ada bila jalan nafas obstruksi.

c. Tempatkan pada posisi yang nyaman (gerakan kepala sedikitnya 30 derajat).

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu mendapatkan ventilisasi

maksimum yang efisien.

d. Berikan oksigen sesuai resep atau yang dibutuhkan

Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.

e. Periksa posisi anak sesering mungkin untuk memastikan anak tidak tengkurap.

Rasional : Untuk menghindari tekanan pada diagfragma

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi

sputum.

Tujuan : jalan nafas efektif.

Kriteria Hasil :

- Jalan nafas menjadi bersih

- Nafas ringan, pernafasan dalam batas normal

Intervensi Keperawatan dan Rasional :

a. Posisikan anak dengan posisi tubuh yang sesuai

Rasional : Untuk memberikan ruang kepada paru-paru untuk bernafas dan

meningkatkan pertukaran gas, begitu juga untuk mencegah

penambahan secret (datar atau posisi semipraside; untuk bayi

tidak menimbulkan bahaya bagi pernafasan, supine atau posisi

berbaring menyamping untuk tidur).

b. Pengurangan secret dari saluran nafas jika dibutuhkan

Rasional : Pengurangan secret akan membantu keefektifan jalan nafas

c. Posisi terlentang dengan kepala pada posisi “menghirup” dengan posisi leher

rendah memanjang dan hidung mengarah ke langit-langit

Rasional : Membantu kelancaran jalan nafas

d. Hindari adanya tekanan berlebih pada leher

Rasional : Adanya tekanan pada lehar akan mempersempit jalan nafas.

e. Bantu sang anak untuk mengeluarkan sputum

Rasional : Membersihkan jalan nafas dari spuntum

f. Lakukan fisioterapi dada

Rasional : Untuk membantu mengeluarkan spuntum

g. Lakukan manajemen rasa sakit yang sesuai

Rasional : Mengurangi rasa sakit dan memberikan rasa nyaman

h. Hindari tes tenggorokan dan kultur pada suspek piglotitis

Rasional : Akan menyebabkan jalan nafas terganggu

i. Bantu anak membelat daerah yang terluka / cidera

Rasional : Untuk efek fisioterapi dada dan batuk yang maksimal

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar

kapiler

Tujuan : Memperbaiki ventilasi dan oksigenasi

Kriteria Hasil :

- Bunyi nafas bersih, GDA normal, tidak ada distress pernafasan

Intervensi Keperawatan dan Rasional :

a. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas

Rasional : Manifestasikan distress pernafasan tergantung pada indikasi

derajat keterlihatan paru dan status kesehatan umum.

b. Observasi warna kulit, membran sentral (sirkumoral)

Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokonstriksi atau respon tubuh

terhadap demam atau menggigil. Namun Sianosis daun telinga,

membran mukosa, dan kulit sekitar mulut (membran hangat)

menunjukkan hipoksemia sistemik.

c. Kaji status mental

Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat

menunjukkan hipoksemia atau penurunan oksigenasi serebral.

d. Awasi frekuensi jantung atau irama

Rasional : takikardi biasanya ada sebagai akibat demam atau dehidrasi tetapi

tidak dapat sebagai respon terhadap hipoksemia .

e. Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi bantu tindakan kenyamanan untuk

menurunkan demam dan menggigil.

Rasional : Demam tinggi (umum pada pneumonia bacteria dan influenza)

sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen

dan mengganggu oksigenasi seluler.

f. Pertahankan istirahat tidur dan dorong menggunakan teknik relaksasi dan

terlalu senggang.

Rasional : Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan konsumsi

oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi.

g. Tinggikan kepala dan anjurkan untuk sering mengubah posisi nafas dalam

dan batuk efektif.

Rasional : Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan

pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi (rujuk pada DK :

bersihan jalan nafas, tak efektif).

h. Kolaborasi : awasi GDA atau nadi

Rasional : Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.

i. Berikan therapi oksigenasi dengan sesuai indikasi

Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan pada di atas 60

mmHg. Oksigenasi diberikan dengan metode yang memberikan

pengiriman tepat dalam toleransi pasien.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama,

terhadap organisme penyebab infeksi.

Tujuan : Tidak adanya tanda-tanda infeksi sekunder.

Kriteria Hasil : Anak memperlihatkan tanda-tanda berkurangnya symptom

infeksi.

Intervensi Keperawatan dan Rasional :

a. Pertahankan lingkungan bebas hama, gunakan kateter penghisap yang steril

dan dicuci dengan tangan yang bersih

Rasional: Memimalkan penyebaran bakteri atau virus

b. Pengisolasian anak seperti yang telah dijelaskan untuk mencegah penyebaran

infeksi

c. Berikan antibiotik sesuai resep

Rasional: Untuk mencegah atau mengobati infeksi

d. Berikan diet bergizi sesuai kesukaan dan kemampuan anak

Rasonal: Untuk mengasumsikannya agar membangun pertahanan alami

tubuh.

e. Anjurkan untuk melakukan fisioterapi dada

Rasional: Untuk membantu mengeluarkan spuntum.

f. Menggunakan tindakan pencegahan standar

Rasional: Untuk mencegah penyebaran atau tambahan infeksi.

g. Ajari anak-anak disertai stimulasi tentang metode perlindungan

Rasional: Untuk mencegah penyebaran infeksi (seperti mencuci tangan,

membuang tissue bila telah digunakan).

h. Usahakan untuk menjauhkan bayi dan anak kecil dari pegangan tangan dan

barang-barang yang berada dalam daerah kontaminasi.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan oksigen

Tujuan : Mempertahankan tingkat energi dan peningkatan toleransi terhadap

aktivitas.

Kriteria Hasil :

- Anak bermain dan terlelap dengan cepat, dan melakukan aktivitas yang sesuai

dengan umur dan kemampuan (tentukan)

- Anak tidak memperlihatkan tanda-tanda meningkatnya kesulitan nafas

- Anak tahan dengan aktifitas yang meningkat.

Intervensi Keperawatan dan Rasional :

a. Evaluasi tingkat ketahanan fisik anak

Rasional : Identifikasi kemampuan klien untuk memudahkan pilihan

intervensi.

b. Evaluasi respons terhadap aktivitas

Rasional : Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien dan memudahkan

pilihan intervensi.

c. Berikan periode istirahat dan tidur sesuai dengan usia dan kondisi

Rasional : Untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi

untuk penyembuhan.

d. Memberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

Rasional : Menurunkan stress dan ransangan berlebih, meningkatkan

istirahat.

6. Gangguan rasa nyaman, nyeri, berhubungan dengan inflamasi parenkim paru

Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi, nyeri berkurang atau hilang.

Kriteria Hasil : Rasa nyeri berkurang atau hilang, tampak rileks, dapat istirahat

dan aktivitas dengan baik.

Intervensi Keperawatan dan Rasional :

a. Kaji karakteristik nyeri, lokasi intensitas dengan skala nyeri 1-10

Rasioal : Nyeri dada, biasanya ada dalam beberapa derajat pada

pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti

perikarditis dan endokardilis.

b. Monitor tanda-tanda vital

Rasioal : Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien

mengalami nyeri khususnya bila alasan lain untuk perubahan

tanda vital telah istirahat.

c. Berikan tindakan perhatian misalnya mengajak bicara, membaca, dll.

Rasioal : Tindakan non-analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat

menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar

ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.

d. Bantu pasien dalam teknik relaksasi

Rasioal : Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara

meningkatkan keefektifan upaya batuk.

e. Berikan analgesik sesuai dengan indikasi

Rasioal : Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif

paroksimal atau menurunkan mukosa berlebihan meningkatkan

kenyamanan atau istirahat umum.

7. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses

infeksi hipersekresi mucus .

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil : Mempertahankan dan meningkatkan berat badan.

Intervensi Keperawatan dan Rasional :

a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual dan muntah

Rasional : Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah.

b. Berikan makan porsi kecil tapi sering

Rasional : Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu

makan mungkin lambat untuk kembali.

c. Hidangkan makan dalam porsi yang menarik

Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien

dan dapat menurunkan mual.

d. Evaluasi status nutrisi, ukur BB normal.

Rasional : Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau normal, alkoholisme)

atau keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi,

rendahnya tahanan terhadap infeksi, dan atau lambatnya respon

terhadap terapi.

8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, kehilangan

cairan tak kasat mata karena takipnea, dan masukan cairan yang kurang .

Tujuan : Tidak terjadi devisit volume cairan.

Kriteria Hasil : Tidak terdapat tanda dan gejala dehidrasi.

Intervensi Keperawatan dan Rasional :

a. Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan

Rasional: Input dan output seimbang

b. Catat secara akurat intake dan output

Rasional: Untuk mengetahui balance cairan

c. Kaji dan catat tanda-tanda vital serta gejala kekurangan cairan

Rasional: Untuk mengetahui secara dini akan adanya tanda gejala kekurangan

cairan.

d. Lakukan perawatan mulut sesuai dengan kebutuhan

Rasonal: Untuk menjaga kebersihan mulut dan mnghilangkan bau yang

menimbulkan mual muntah.

e. Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi keluarga dalam monitoring intake

dan output serta dalam mengenali tanda dan gejala kekuangan volume cairan.

Rasional: melibatkan keluarga dalam memberikan tindakan

f. Ciptakan situasi yang nyaman.

Rasional: Memberikan rasa nyaman dan membantu meningkatkan istirahat.